Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь. Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифическим биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных причин. При эссенциальной гипертонии имеет место семейная предрасположенность к заболеванию. С точки зрения теорий специфического стресса для больных с наследственной гипертонической болезнью характерен внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц, а также достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни.  Лица с повышенным артериальным давлением обычно держаться внешне спокойно, но высказывают много жалоб и часто импульсивны. Хотя они открыто гнева не выражают, но у них может потенциально накапливаться ярость. Их поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех со стремлением сдерживания как положительных, так и отрицательных аффектов. Таким образом склонность к подавлению (репрессии), свойственных личности больных гипертонией агрессивных тенденций, способствует накоплению и хронификации стрессовых воздействий. Такие личности мало адаптированы к стрессовым ситуациям, особенно типа изменений жизненного стереотипа.  В комплексной терапии гипертонической болезни, наряду с гипотензивными средствами, широко применяется поддерживающая и поведенческая психотерапия. Хороший эффект оказывает аутогенная тренировка и другие релаксационные методики, а также биоподкрепление (БОС). Возможно применение методов психотерапии, которые направлены на изменение неправильных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни. Наиболее часто с этими целями используется групповая психотерапия.

Стенокардия и инфаркт миокарда. Изучение людей с ишемической болезнью сердца (ИБС) показало, что они характеризуются торопливостью в ведении дел, нетерпением, чувством постоянной нехватки времени и высокой ответственности за порученное дело. Они обладают неуверенностью в себе, эмоциональной лабильностью, их характеризует “уход в работу”, так как ни на что другое у них просто не хватает времени. F. Dunbar (1948) описывает коронарную личность как агрессивно–компульсивную со стремлением много времени отводить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили 2 личностных типа: тип А (ориентированы на борьбу, враждебно–соперничающие) и тип Б (более спокойны, с меньшей агрессивностью, менее упорно сражаются за цели). Личностный тип А оказался более сильно подверженным развитию коронарной болезни сердца с развитием инфаркта миокарда. У таких личностей оказались и более высокие показатели содержания в крови холестерина, липопротеидов, триглицеридов, кортикостероидов. Ю.М. Губачевым (1973) приводится 5 основных типов преморбидных личностных особенностей больных ИБС:  1-ый (24%) — больные с разными аномалиями личности (психопатия или близкие к ним состояния) с постоянной настроенностью на конфликт, с длительными периодами эмоционального напряжения;  2-ой (16%) — больные полярно противоположные первой группе, т.е. с высоким чувством ответственности и управляемостью эмоциями, но с завышенным честолюбием и высоким уровнем притязаний, что может способствовать формированию конфликтов, отягощать переживаниями рабочее напряжение;  3-й (29%) — промежуточная группа между первой и второй, т.е. с сочетанием невропатических особенностей с гипертрофированными претензиями на социальный успех, обязывающих сдерживать себя в выражении эмоций;  4-ый (10%) — больные с длительными переживаниями жизненных неудач и неуспеха, где подавленность, зависть и горечь обид являлись их основным эмоциональным фоном;  5-ый (22%) — больные, где не выявлено сколь либо значимого эмоционального напряжения или личностных аномалий, это удовлетворенные собой и окружающими люди с размеренным ритмом труда и отдыха.  Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями обусловлены их особой структурой личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки именно как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слишком поспешно отождествляется с психическим здоровьем, да и сами больные склонны к отрицанию каких-либо конфликтов в себе. Механизм отрицания затрудняет также и формирование внутренней мотивации к терапии. В лечении ИБС применяются различные специфические препараты, а для ослабления психологических реакций назначают транквилизаторы. Психотерапия направлена на поддержку веры в выздоровление, ослабление стресса, компульсии и напряжения. Принципы психотерапии в общих чертах сходны с таковыми при гипертонической болезни.

Бронхиальная астма. В ее появлении существенное значение имеют истерические личностные черты, повышенная ипохондричность, осознаваемая тревога. В симптомах бронхиальной астмы усматривают символическое выражение внутриличностного конфликта между потребностью больного человека в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы “брать и давать”. Чаще всего в семьях таких больных родители стремятся к контролированию и подавлению инициативы своих детей, запрещению спонтанных эмоциональных проявлений, так как в такой семье считается неприличным проявлять свои истинные чувства. Приступы бронхиальной астмы, по мнению Alexander, развиваются при фрустрации повышенной у астматиков бессознательной потребности в зависимости, а у детей потребности в защите и ласке со стороны матери (или лица ее заменяющего).  Лечение бронхиальной астмы комплексное — терапевтом, аллергологом и психотерапевтом. В лечении используют самые разнообразные виды психотерапии — индивидуальные, групповые, поведенческие, гипноз. Большое значение в ходе терапии имеет преодоление у больного выраженной зависимости больного астмой от своего врача, обучению возможности самостоятельно облегчать приступ, освоению техник расслабления и различных дыхательных упражнений.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. К язвенной болезни может приводить неспецифический стресс, который обуславливает гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего формируется язва. Специфические теории выдвигают на первое место формирование характерного бессознательного конфликта при хронической фрустрации значительно выраженной у язвенной личности потребности в зависимости. Потребность в заботе и ласке вызывает хронический бессознательный голод с физиологически устойчивой вагусной активностью с гиперсекрецией желудочного сока, что особенно опасно для лиц генетически предрасположенных к язве.  Созданы и разнообразные типологии (профили) язвенных больных. В частности, в отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Полагают, что язвенный приступ наступает тогда, когда эти бессознательные или сознательные желания в зависимости встречают отказ. При гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больными. Гиперактивный тип лишен покоя и ориентирован на успех. Сознательная установка его такова: я успешен, деятелен, продуктивен и независим. Одновременно, в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи. Психотерапия направлена на конфликт, связанный с зависимостью больного. Если пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, то для гиперактивного типа нужна иная тактика: следует иметь в виду его раздвоенность между стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости. Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии. Речь здесь идет о психотерапевтической поддержке и осторожном управлении поведением. При этом больной должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Уменьшению внутреннего стресса поможет попытка облечь конфликт в слова с обсуждением проблемы на рациональном уровне. Однако в острой фазе заболевания работа по конфликту считается преждевременной, лучше сначала сосредоточится на обсуждении необходимых изменений в поведении и быту. Полезны биоподкрепление и релаксационные методики. Комплексная терапия включает диету и специальные медикаменты. 

Язвенный колит. У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Эти больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, а свой гнев выражают весьма сдержанно. Александер полагает, что у таких личностей ключевым моментом является также фрустрированная потребность своей зависимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые “облегчаются” кровавым поносом. У 60% больных обострению предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У больных низкая самооценка и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больными как угроза собственному существованию. Больным явно недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения.  Во время обострения показана поддерживающая психотерапия, соответствующее медикаментозное лечение. При хроническом латентном течении показаны более интерпретативные виды психотерапии. Важно умение врача к терпеливому выслушиванию больного и осторожному стимулированию его к активности и автономности. 

Гипертиреоз. Заболеванию часто предшествует сильное переживание, характерна семейная предрасположенность к болезни. Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. В личностном плане мы находим у больных постоянную активность, готовность перевыполнять свои задания. Они производят впечатление личностной зрелости, но она адекватна не всем ситуациям и лишь с трудом скрывает их страх и слабость. Согласно психодинамической теории, в детстве эти больные испытывали сильную привязанность и зависимость от матери, поэтому они не переносят угрозы потери любви. Фрустрация детской жажды к зависимости приводит к преждевременному самоутверждению. В лечении необходима антитириоидная терапия, транквилизаторы и поддерживающая психотерапия.

Сахарный диабет. В отношении этого заболевания есть данные о том, что развитию диабета способствуют внутриличностные конфликты, которые компенсаторно удовлетворяются актом еды. Здесь проявляется как бы символическая психологическая формула: еда равна любви. Это ведет к стабильной гипергликемии, которая ослабляет секреторную деятельность островков Лангерганса поджелудочной железы. Одновременно, как следствие отождествления пищи с любовью, уничтожается эмоция голода. Состояние голода усиливается независимо от принятия пищи. Формируется “голодный” метаболизм, который соответствует метаболизму больного диабетом.  Способствуют диабету и неосознаваемые страхи, приводящие к постоянному стрессовому реагированию с гипергликемией, закономерной в реакциях “бегства–борьбы” по Г. Селье. Диабет здесь может развиваться из начальной гипергликемии, поскольку реальная реализация психологического напряжения отсутствует. Психические проявления гипогликемического состояния разнообразны — расстройства сознания делириозного типа, деперсонализационные и дереализационные феномены, галлюцинаторно-параноидные эпизоды, эйфория. Нередко встречаются разнообразные расстройства восприятия: блеклость или красочность мироощущения (преобладание желтых и синих тонов), метаморфопсии, расстройства схемы тела, изменения чувства времени и др. (синдром Benedek). Гипогликемия негативно влияет и на когнитивные способности больных. В лечении сахарного диабета большое значение имеет диета и использование сахароснижающих препаратов, прежде всего инсулина. Больным сахарным диабетом показаны антистрессовые и поведенческие психотерапевтические методики, коррекция внутриличностной конфликтности.