(фенилпировиноградная олигофрения

Фенилкетонури́я (фенилпировиноградная олигофрения) — наследственное заболевание  группы ферментопатий, связанное с  нарушением метаболизма аминокислот, главным образом фенилаланина. Сопровождается накоплением фенилаланина и его  токсических продуктов, что приводит к тяжёлому поражению ЦНС, проявляющемуся, в частности, в виде нарушения умственного развития.

Открытие  фенилкетонурии связывают с именем норвежского врача Ивара Асбьёрна Фёллинга, описавшего в 1934 году гиперфенилаланинемию, ассоциированную с задержкой умственного развития[1]. В Норвегии заболевание также известно под названием 'болезни Фёлинга' в честь открывателя. Успешное лечение впервые было разработано и проведено в Англии (Бирмингемский детский госпиталь) группой медиков под руководством Хорста Биккеля в начале 50-х годов XX века, однако настоящий успех пришел только после широкого применения ранней диагностики фенилкетонурии по повышенному содержанию фенилаланина в крови у новорожденных (метод Гатри, разработанный и внедренный в 1958—1961 гг). Со временем и накоплением опыта в диагностике и лечении фенилкетонурии стало ясно, что это гетерогенное заболевание, вызываемое множеством мутаций в разных генах. Выделены и описаны атипичные формы ФКУ, разработаны новые методы лечения, в ближайшей перспективе — генотерапия этого тяжелого заболевания, ставшего классическим образцом успешного оказания медицинской и организационной помощи при наследственной патологии.

Клинические проявления

 Дети с фенилкетонурией (ФКУ)  рождаются без каких-либо признаков  болезни. Однако уже на втором месяце можно заметить некоторые физические признаки: посветление волос, радужек глаз, что особенно заметно у детей, родившихся с темными волосами. Многие дети очень быстро и чрезмерно прибавляют в весе, однако остаются рыхлыми, вялыми. У большинства из них рано зарастает большой родничек. Чаще всего явные признаки болезни обнаруживаются на 4-6 месяце жизни, когда дети перестают реагировать радостью на обращение к ним, перестают узнавать мать, не фиксируют взгляд и не реагируют на яркие игрушки, не переворачиваются на живот, не сидят. В течение многих лет соответствующим диагностическим тестом служит реакция между фенилпировиноградной кислотой, которая выделяется с мочой ребенка, и хлорным железом. При положительной реакции появляется типичное зеленое окрашивание. Кроме того, образуются и выводятся с мочой другие аномальные метаболиты, такие как фенилмолочная и фенилуксусная кислоты. Последнее соединение «пахнет мышами», так что болезнь легко диагностировать по запаху; именно так она и была впервые обнаружена.

По мере прогрессирования болезни могут  наблюдаться эпилептиформные приступы - развернутые судорожные и бессудорожные  типа кивков, поклонов, вздрагиваний, кратковременных  отключений сознания. Гипертония отдельных  групп мышц проявляется своеобразной "позой портного" (поджатые ноги и согнутые руки). Могут наблюдаться гиперкинезы, атаксия, тремор рук, иногда парезы по центральному типу. Дети нередко белокурые со светлой кожей и голубыми глазами, у них часто отмечаются экзема, дерматиты. Обнаруживается склонность к артериальной гипотензии.

Первыми проявлениями болезни служат:

-  вялость  ребенка, отсутствие интереса  к окружающему;

-  повышенная  раздражительность, беспокойство;

-  срыгивание, рвота; 

- судорожные  эквиваленты: спонтанный рефлекс Моро, спонтанный  рефлекс Бабинского, сосательные автоматизмы, приапизм у мальчиков, атетозные движения;

-   судорожный  синдром;

-   заплесневелый,  мышиный, волчий запах мочи  и пота.

При отсутствии лечения формируется задержка статико-моторного  и психоречевого развития, умственная отсталость достигает, как правило, глубокой степени (идиотия или имбецильность, глубокая психическая инвалидность).

Дигностика  фенилкетонурии

важно установить диагноз в доклинической стадии или по крайней мере не позднее 2-го месяца жизни, когда могут проявиться первые признаки болезни. Для этого всех новорожденных обследуют по специальным программам скрининга, выявляющего повышение концентрации фенилаланина в крови уже в первые недели жизни. Оптимальные сроки обследования новорожденных - 5-14-день жизни . Каждого ребенка, у которого обнаруживаются признаки задержки развития или минимальная неврологическая симптоматика, необходимо обследовать на патологию обмена фенилаланина. Используют микробиологический и флюорометрический методы определения концентрации фенилаланина в крови, а также пробу Феллинга на фенилпировиноградную кислоту в моче. Дети требуют специального наблюдения и лечения в медико-генетических центрах .

Дифференциальный  диагноз проводят с внутричерепной родовой травмой, внутриутробными инфекциями.

ФКУ может  быть диагностирована на основе обнаружения  следующих признаков:

-стойкой гиперфенилаланинемии (более 240 ммоль/л);

- вторичного дефицита тирозина;

- экскреции фенилкетонов с мочой (проба Феллинга на экскрецию фенилпировиноградной кислоты).

Методы, используемые для ранней диагностики ФКУ:

-микробиологический тест Гатри;

-метод флюоресцирующих антител

-метод тонкослойной хроматографии.

Оптимальные сроки обследования новорожденных - доношенных, зрелых - 5-6 день жизни; недоношенных, незрелых, больных - 10-14 день жизни.

Наследственность

 Болезнь наследуется по рецессивному  типу: т.е. болеют сестры и братья  из одной семьи, а родители  здоровы, хотя и являются гетерозиготными носителями гена ФКУ. Ген фенилкетонурии встречается в среднем у 1-2 на 100 человек, но болезнь может возникнуть лишь в том случае, если и мать и отец ребенка являются носителями этого гена, и ребенок унаследует его в двойном наборе. Поэтому болезнь встречается значительно реже, чем распространен ген. Больные ФКУ (обладатели двух патологических генов) могут иметь детей с фенилкетонурией только при вступлении в брак с носителями таких же генов. При вступлении в брак с лицами свободными от гена ФКУ, дети не болеют этим заболеванием.

Лечение фенилкутонурии и прогноз

  Если ничего не  предпринимать, фенилкетонурия приводит  к весьма тяжелым последствиям - развивается олигофрения.Этот исход можно предотвратить, если поставить правильный диагноз при рождении. В наши дни это легко осуществимо в ходе массового обследования (скрининга) новорожденных с целью выявления ФКУ.

Главным способом лечения является диетотерапия, ограничивающая поступление в организм фенилаланина; приступить к ней нужно немедленно после установления диагноза. При ранней диагностике это гарантирует нормальное нервно-психическое развитие ребенка.

 Диетотерапия, как единственный эффективный метод лечения ФКУ, должна применятся с первых месяцев жизни ребенка, тогда поражение мозга не разовьется. Важно ограничить количество потребляемого фенилаланина таким образом, чтобы обеспечить его поступление в организм в количествах, необходимых и достаточных для роста и развития, но предотвратив его накопление в жидкостях тела. Кроме диетотерапии необходим постоянный медицинский контроль за умственным и физическим развитием ребенка.

 Применение диетотерапии на позднем этапе не вернет ребенку нормального интеллекта. Дети, у которых это заболевание не диагностируют сразу при рождении, а выявляют по умственной отсталости, не могут быть излечены.

 По достижении 12-14 лет такие дети могут переходить  на нормальное питание и никаких  признаков отравления фенилаланином  у них не наблюдается. Однако  женщина, которая в детстве  переболела ФКУ, должна снова  перейти на диету и употреблять только продукты с пониженным содержанием фенилаланина перед зачатием, и оставаться на этой диете во время беременности и кормления грудью. Если она не сделает этого, то ее ребенок подвергается риску замедленного физического и умственного развития, даже если его отец не является носителем гена ФКУ.

Диетотерапия

 Единственным  лечением, способным предотвратить  развитие слабоумия или уменьшить  его степень, является диета,  исключающая поступление в организм  фенилаланина сверх того минимального количества, которое необходимо для образования собственных белков организма и его роста. Поэтому смысл диетического лечения сводится к резкому ограничению естественного белка с пищей.

 Для такого ограничения приходится  полностью исключить из питания ребенка такие богатые белками продукты как мясо, колбасы, рыбу, бульоны, яйца, творог, сыр, мучные изделия, каши из естественных круп, фасоль, орехи, шоколад. Меню для детей составляется из фруктов, овощей, крахмальных изделий, жиров, со строгим учетом содержания в них фенилаланина. Назначают белковые гидролизаты (цимогран, лефанолак, берлофен, гипофенат) или аминокислотные смеси, лишенные фенилаланина, которые становятся главными продуктами питания, обеспечивающими потребность в белке.Лечение проводят под контролем содержания фенилаланина в крови, добиваясь поддержания его уровня в пределах 0,03-0,04 г/л.

Строгое ограничение  белков животного происхождения  требуется на протяжении первых 2-3 лет  жизни. Наиболее рационально отменять диетическое лечение в возрасте 7-8 лет.

-Препараты  с промедиаторным действием:

-Ноотропные  препараты

-Витамины

-ЛФК, массаж

 

 Профилактика  фенилкетонурии

1.    Выявление гетерозиготных носителей.  Большое значение имеет специальное  наблюдение за семьями риска,  т. е. за такими семьями, где уже имелись дети с фенилкетонурией. Новорожденные из этих семей должны быть подвергнуты обязательному биохимическому исследованию и при показаниях к раннему лечению.

2.    Внедрение программ массового  скрининга новорожденных для  раннего выявления ФКУ и своевременного назначения диетотерапии. Выявление и лечение детей по программам массового скрининга также позволяет предупредить развитие тяжелой психической инвалидности.

3.    Пренатальная диагностика: Предложен  ДНК-зонд для пренатальной диагностики фенилкетонурии в семьях высокого риска.