Карта сестринского процесса

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Боли в области грудной  клетки.

Потенциальная:

Нарушение сна.

Пациент отметит улучшение  в течение суток

Пациент не будет ощущать  боль к моменту выписки

1. Вызвать врача.

2. Принять удобное  положение.

3. Следить за состоянием  пациента.

4. Наблюдать за основными  параметрами жизнедеятельности.

5. Обеспечить психологический покой.

6. Выполнять назначения  врача.

Независимая:

1. М/с пригласит врача по телефону или через кого-либо.

2. М/с посоветует пациенту лечь на тот бок, который болит (с целью уменьшения боли).

3. 1. Цветом кожных покровов.

3.2. Реакцией на боль.

4. Измерить АД, пульс,  ЧДД

5. Использовать приемы словесного отвлечения.

Зависимая:

6.1. Наложить горчичники  в качестве отвлекающего средства.

6.2. Обеспечить медикаментами  обезболивающего эффекта

Цель достигнута полностью: пациент не предъявляет жалобы на боли в грудной клетке.

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Сухой кашель.

Потенциальная:

Нарушение сна.

У пациента уменьшится кашель в течение суток.

Пациента не будет  беспокоить кашель к моменту выписки.

1. Обеспечить комфортные  условия  в палате.

2. Провести обучение пациента.

3. Обеспечить пациента  питьем.

4. Выполнять назначения  врача.

Независимая:

1.1. Проветривание палаты 2 раза в день по 20 минут.

1.2. Влажная уборка  палаты.

2.1. М/с обучит пациента  дисциплине кашля.

2.2. Самостоятельно проводить  ингаляции.

3. Прием теплого питья,  не раздражающего слизистые.

Зависимая:

4.1. Обеспечить лекарственными  средствами от кашля (либексин, тусупрекс, бромгексин).

4.2. Проведение ингаляций.

Цель достигнута полностью: к моменту выписки пациента не беспокоит кашель.

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Затруднение выделения  мокроты.

Потенциальная:

Ухудшение состояния  здоро-вья пациента.

Пациент отметит улучшение  отхождения мокроты на 2 сутки.

У пациента не будет проблем  с отхождением мокроты к моменту  выписки.

1. Придать удобное  положение пациенту.

2. Обеспечить питьем.

3. Обеспечить комфортные  условия пребывания в палате.

4. Наблюдать за отхождением мокроты, ее характером.

5. Следить за основными  параметрами жизнедеятельности и общим состоянием.

6. Проводить беседы  с пациентом.

7. Выполнять назначения  врача.

8. Подготовить пациента  к сдаче анализов.

Независимая:

1. М/с обеспечит дренажное  положение (позиционный дренаж) каждые 1,5-2 часа по 20 минут.

2. М/с обеспечит теплым  щелочным питьем (молоко с содой,  минеральной водой).

3.1. Индивидуальная плевательница  с крышкой, наполненной на 1/3 р.  хлорамина.

3.2. Проветривание и  кварцевание палаты.

3.3. Влажная уборка  палаты с применением дез. средств.

4. Количество мокроты  за сутки, цвет, густота.

5.1. Измерять температуру  тела (утром и вечером).

5.2. Измерять АД, пульс,  ЧДД.

5.3. Наблюдать за цветом кожных покровов.

6.1. О дисциплине кашля.

6.2. О соблюдении личной  гигиены и сан. эпид. режима.

Зависимая:

7.1. Проводить массаж  грудной клетки.

7.2. Обеспечить бронхолитиками (эуфиллин, бронхолитин), отхаркивающими (мукалтин, бромгексин).

7.3. Проводить ингаляции  с лекарственными травами.

Взаимозависимая:

8. Сбор мокроты на  исследование в сухую чистую  посуду.

Цель достигнута полностью: к моменту выписки  у пациента нет проблем с отхож-дением мокроты.

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Отсутствие аппетита.

Потенциальная:

Риск снижения массы  тела.

Пациент осознает важность полноценного питания для улучшения своего здоровья к концу недели.

Масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки.

1Выполнять назначения врача.

2. Обеспечить комфортные  условия в палате перед едой.

3. Обучить родственников  пациента.

4. Провести беседу  с пациентом.

Зависимая:

1.1 Согласно назначенной  диеты, м/с включит в рацион  питания:

а) аппетитный чай.

б) мясорыбные бульоны.

в) кислые муссы.

1.2. Обеспечит прогулками  на свежем воздухе, занятиями физической культурой за 30-40 минут до еды.

1.3. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.

1.4. Обеспечить лекарственными  препаратами, улучшающими аппетит  (витамины, горечи, ферменты и др.).

Независимая:

2.1. Проветривание палаты.

2.2. Эстетическое оформление пищи.

2.3. Обеспечение пищи  в кормлении пациента (5-6 раз в  день, пища в подогретом виде, малыми порциями).

2.4. Обеспечить пациента  разнообразным меню, с учетом  его вкуса и диеты.

3.1. Правилам  кормления  пациента в постели.

3.2. Подберет соответствующую литературу о положенном питании.

4.1. О необходимости  полноценного питания для улучшения  состояния здоровья  (5-10 минут  ежедневно).

4.2. О режиме питания.

4.3. Выяснила причину  отсутствия аппетита.

Цель достигнута полностью: к моменту выписки  у пациента нет проблем с отхож-дением мокроты.

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Изжога.

Потенциальная:

Снижение аппетита.

У пациента не будет изжоги через 20-30 минут

Пациент про-демонстрирует  знания о причинах изжоги и способах борьбы с ней к моменту выписки

1Выполнять назначения  врача.

2. Провести беседу  с пациентом.

3. Обеспечить питьем.

Зависимая:

1. М/с обеспечит прием  пациентом препаратов, снижающих  изжогу (смекта, альмагель, фосфалюгель,  маалокс и др.).

Независимая:

2.1. Установить причину  появления изжоги.

2.2. Расскажет о продуктах,  вызывающих изжогу (черный хлеб, сладкие кисели, варенье, острые блюда, приправы, жареное)

3.1. Щелочной минеральной  водой.

3.2. Стаканом теплого  молока.

3.3. Раствором соды.

Цель достигнута полностью: пациент продемонстрировал знания о причинах появления изжоги и способах борьбы с ней.

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Рвота.

Потенциальная:

Обезвоживание.

У пациента не будет аспирации рвотными масса-ми в течение суток

Состояние здоро-вья пациента улучшится к моменту выписки

1. Придать удобное положение в постели.

2. Обеспечить индивидуальными  предметами ухода.

3. Наблюдать за основ-ными  показателями жизнедеятельности.

4. Обеспечить комфортные  условия пребывания в палате.

5. Выполнять назначения  врача.

Независимая:

1. М/с повернет голову пациента на бок (во избежание аспирации рвотных масс).

2. Подкладная клеенка,  таз, полотенце, прохладная вода  для ополаскивания полости рта.

3. Измерять АД, ЧДД,  пульс, температуру тела.

4.1. Проветривание 2 раза  в день по 20 минут.

4.2. Влажная уборка  палаты с дез. раствором.

4.3. Отдельная палата  или обеспечить ширмой.

Зависимая:

5.1. Введение желудочного  зонда.

5.2. Пополнить дефицит жидкости (в/в капельно).

5.3. Введение противорвотных  средств (р-р церукала, реглона) в инъекциях.

Цель достигнута полностью: пациент не предъявляет жалобы на боли в грудной клетке.

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Вздутие живота.

Потенциальная:

Ухудшение сос-тояния здоровья пациента.

У пациента будут сняты  явления вздутия живота в течение 10-20 минут.

У пациента нормализуется  отхождение кишечных газов к моменту выписки

1. Обеспечить хороший  уход.

2. Наблюдать за общим  состоянием.

3. Обеспечить препа-ратами  растительного происхождения.

4. Обучить родственников пациента.

5. Выполнять назначения  врача.

Независимая:

1. Достаточный доступ свежего воздуха.

2. Влажная уборка в палате.

2. За режимом двигательной  активности, аппетитом, за качеством  сна.

3. Укропной  водой,  тмином, настоем из ромашки.

4. Провести беседу о продуктах, вызывающих газообразование (сладости, молоко, бобовые).

Зависимая:

5.1. Поставить очистительную  клизму или ввести газоотводную  трубку.

5.2. Сделать массаж  живота или согревающий компресс  на живот.

Цель достигнута полностью: у пациента нормализовалось отхождение газов ко дню выписки.

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Недержание кала.

Потенциальная:

Риск возникновения  опрелостей кожи.

Пациент должен адаптироваться в течение недели к своему состоянию.

Пациент будет подготовлен  к пребыванию в обществе к моменту выписки

1. Выполнять врачебные назначения.

2. Создать пациенту комфортные условия пребывания в палате.

3. Следить за основными  параметрами жизнедеятельности  пациента.

4. Обучить родственников.

5. Выработать у пациента  условный рефлекс на акт дефека-ции  в определенное время.

6. Обеспечить психологическую  поддержку пациента.

Зависимая:

1.1. Соблюдать диету  №4 для получения у больного  оформления стула.

1.2. Обеспечить изоляцию  пациента.

Независимая:

2.1. Проветривать палату.

2.2. Менять постельное  и нательное белье.

2.3. Обеспечить пациента  необходимыми предметами ухода

3. Измерять АД, температуру  тела и следить за пульсом,  ЧДД.

4. М/с обучит родственников  особенностям ухода и методам  обеззараживания предметов ухода

5. М/с будет проводить  с ним занятия ежедневно по 10-15 мин.

Взаимозависимая:

6. Консультация психолога.

Цель достигнута полностью: пациент подготовлен к пребыванию в обществе к моменту выписки.