Виды медицинской экспертизы

Оплата медицинских услуг между страховой компанией и клиниками осуществляется по договору возмездного оказания услуг. Договорные отношения можно условно разделить на юридическую часть. К ней будет отнесен сам договор, программа медицинского обслуживания, определяющую объем представляемой помощи и прейскурант цен на медицинские услуги в соответствии с оснащенностью и статусом лечебного учреждения. К медицинской части можно отнести определение страхового случая как условия получения медицинских услуг, согласование услуг со страховой компанией как один из способов дисциплинирования лечебного учреждения и контроля выплат и определение «медико-экономической экспертизы»

 

Виды медицинской экспертизы 
ФЗ РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предлагается СК ввести  единые названия всех видов экспертиз.

 

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи, в соответствии с программой ДМС, способам оплаты и тарифам на оплату;

 

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

 

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи

 

Правовыми основами медико-экономической экспертизы являются следующие нормативные документы

 

1. Федеральный закон № 326 «Об обязательном медицинской страховании граждан в РФ»
2. Приложение N 2 к приказу Комитета здравоохранения г. Москвы от 06.10.1997 г. N 524 «Положение о порядке направления в диагностические центры комитета здравоохранения г. Москвы»
3. Федеральный закон N 323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации«
4. Приказ № 230 ФФОМС «Об  утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
5. Гражданский кодекс РФ

 

В принципах оказания медицинской помощи и соответсвенно для проведения медицинской экспертизы по договору ДМС заложена возможность обращения Застрахованных клиентов по ДМС напрямую в ЛПУ или через филиал по гарантийному письму.

При обращении по гарантийному письму имеется гарантия оплаты медицинских услуг и следовательно данные услуги не могут быть удержаны МЭЭ. Это в то же время дисциплинирует врача и пациента, осуществляет контроль убыточности и дает гарантию клинике оплаты услуг в спорных ситуациях.

При согласовании услуг существует система стандартов по обеспечению качественного согласования услуг и обработки обращений застрахованных на call центр. Так скорость ответа на звонок определена максимально в 30 секунд, а общее время согласования 3 минуты. При этом чаще всего ведется запись телефонного разговора, и устное согласование подтверждается гарантийным письмом.

 

Прямой доступ в ЛПУ позволяет нам осуществлять любые экспертные действия в клинике, при этом основываться только на медицинских показаниях. Клиника в свою очередь может свободно использовать весь свой резерв в лечении пациента.

 

Параллельно с гарантийными письмами в ЛПУ, оказание медицинских услуг проводится и по программе обслуживания. В каждой программе есть разрешительная часть, включающая в себя амбулаторно-поликлиническая и стоматологическая помощь, вызов врача на дом, а также услуги по скорой медицинской помощи, услуги по экстренной и плановой госпитализации. К запретительной части относятся заболевания, исключения из программы ДМС и услуги, в том числе стоматологические, не оплачиваемые по программе ДМС.

 

В целях обеспечения юридической поддержки работы врачей-экспертов введены новые положения с договор с ЛПУ. К таким положениям относятся понятие страховой случай, положение по работе с гарантийными письмами, разделение экспертизы на виды по 326ФЗ, без ограничений введен срок экспертизы, одностороннее признание актов экспертизы через 30 суток, положения по 152 ФЗ и отдельное соглашение по сохранности персональных данных, а также  обязанность ЛПУ оформлять доступ к врачебной тайне при первом обращении застрахованного в клинику.

 

 

В качестве претензионной работы страховые компании используют досудебные и судебные способы урегулирования конфликтов. К досудебным относятся организация медицинских услуг в другом учреждении, равном по цене и статусу, получение услуги сверх программы ДМС в виде бонуса за счет клиники, возмещение потраченных средств от СК или ЛПУ (при наличии необходимых документов), административные методы воздействия по врачей в ЛПУ, официальные письменные извинения от ЛПУ.

 

К судебным способам решения конфликтов прибегают при невозможности урегулирования в досудебном порядке по требованию застрахованного, случаи тяжкого вреда здоровью, ятрогенные заболевания (ВИЧ, гепатиты, ЗППП), смерть пациента, значительные потери трудоспособности и требованием компенсации недополученного дохода и морального вреда, при отсутствии со стороны страховой компании возможности решить в досудебном порядке (договора ассистанс).

 

Следует остановиться на наиболее часто встречающиеся в ДМС дефектах качества медицинской помощи. Наиболее часто идет несоблюдение сроков оказания медицинской помощи, как несвоевременное оказанием медицинской помощи, приведшее к последствиям (ятрогении). Завышение или недостаточный объем медицинской помощи без связи с результатом, повторные госпитализации, повторные приемы по основному диагнозу без эффекта от лечения это одни из наиболее часто встречающихся, но не самых критичных дефектов. Также часто отмечается отсутствие преемственности между поликлиникой, стационаром и санаторным этапов при лечении частых обострений хронических заболеваний. Полипрагмазия и политерапия, как непрофильные госпитализации и злоупотребление услугами дневных стационаров характерны для клиник в регионах.

 

Однако наибольшее количество жалоб, иногда до 80%, приходится на стоматологическую помощь. Основными дефектами, приводящим к жалобам, являются лечение без гарантий, удаление зубов  без попыток сохранения, оказание услуг по острой боли более суток по существующему стандарту, некачественная пломбировка каналов приведшая к периодонтиту и местные инфекционные осложнения после вмешательств.