Кровотечения

Внутреннее кровотечение наблюдается при травматическом повреждении или развитии патологического  процесса в области сосуда. Диагностика внутренних кровотечений более сложна, чем наружных. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных крово-потерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. При остро развившемся малокровии (например, нарушенная внематочная беременность или разрыв капсулы селезенки при наличии подкапсульной гематомы) наблюдается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый—120—140 уд/мин, артериальное давление снижается. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно.

Если кровотечение происходит в  просвет полых органов и кровь  изливается через естественные отверстия  наружу, источник такого кровотечения трудно определить. Так, выделение крови  через рот может быть обусловлено  кровотечением из легких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Поэтому имеет значение цвет и состояние изливающейся крови: пенистая алая кровь — признак  легочного кровотечения, рвота «кофейной  гущей» — желудочного или дуоденального. Черный дегтеобразный стул (мелена) является признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выделение из прямой кишки алой крови — кровотечения из сигмовидной или прямой кишки. Гематурия—признак кровотечения из почки или мочевы-водящих путей.

В этих случаях для выявления  источника кровотечения необходимо выбрать специальные методы исследования с учетом предполагаемой локализации  кровотечения: зондирование желудка  и пальцевое исследование прямой кишки; эндоскопические методы —  бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуодено-, ректоромано- и колоно-скопия — при желудочно-кишечных кровотечениях, цистоскопия при поражении мочевыводящей системы и др. Важное значение имеют ультразвуковые, рентгенологические и радиологические методы исследования. Особое значение они приобретают для определения скрытых кровотечений, которые имеют незначительные или нехарактерные проявления. Для диагностики внутренних кровотечений разработан радиоизотопный метод. Сущность его состоит в том, что радионуклид (обычно коллоидный раствор золота) вводится внутривенно, при этом вместе с изливающейся кровью он накапливается в тканях, полости или просвете внутренних органов. Повышение радиоактивности на участке повреждения обнаруживают методом радиометрии.

Более сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела: полость  черепа, спинномозговой канал, грудную  и брюшную полость, перикард, полость  сустава. Эти кровотечения характеризуются  определенными признаками скопления  жидкости в полости и общими симптомами кровопотери.

Скопление крови в брюшной полости  — гемоперитонеум — связано с ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печени, селезенки), сосудов брыжейки, с нарушением внематочной беременности, разрывом яичника, с прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, и др.

На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ограниченно  участвует в дыхании, болезненный, мягкий, иногда определяется легкая мышечная защита, слабо выражены симптомы раздражения  брюшины. В отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), перкуссия болезненна, у женщин может наблюдаться выпячивание заднего свода влагалища, что определяется при влагалищном исследовании. Больные с подозрением на гемоперитонеум нуждаются в строгом наблюдении, определении гемоглобина и гематокрита в динамике; быстрое падение этих показателей подтверждает наличие кровотечения. Следует помнить, что при одновременном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут маскироваться симптомами развивающегося перитонита. Для уточнения диагноза большое значение имеют пункция брюшной полости с применением «шарящего» катетера и лапароскопия. При установлении диагноза показана экстренная операция — лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и остановка кровотечения.

Скопление крови в плевральной  полости — гемоторакс — обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и легких, в том числе и операционной, осложнением ряда заболеваний легких и плевры (туберкулез, опухоли и др.). Значительное кровотечение наблюдается при повреждении межреберных и внутренней грудной артерий. Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при среднем кровь достигает угла лопатки, при тотальном гемотораксе занимает всю плевральную полость. Кровь в плевральной полости, за исключением сильного и массивного кровотечения, не свертывается, так как в крови, истекающей из легкого, имеются антикоагулирующие вещества.

Клиническая картина гемоторакса  зависит от интенсивности кровотечения, сдавления и смещения легких и  средостения. В тяжелых случаях  отмечаются беспокойство больного, боли в груди, одышка, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и снижение артериального  давления. При перкуссии определяется тупой звук, голосовое дрожание и дыхание ослаблены. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Вследствие асептического воспаления плевры (гемоплев-рит) в плевральную полость поступает и серозная жидкость. При инфицировании гемоторакса из поврежденного бронха или легкого развивается тяжелое осложнение — гнойный плеврит. Диагноз гемоторакса подтверждается данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией. Лечение малого и среднего гемоторакса осуществляется плевральными пункциями, при развитии большого гемоторакса показана экстренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны легкого.

Наиболее частой причиной гемоперикарда (скопление крови в околосердечной сумке) является кровотечение при ранении и закрытых повреждениях сердца и перикарда, реже — при разрыве аневризмы сердца, абсцессов миокарда при сепсисе и др. Наличие в перикарде до 200 мл крови сопровождается не опасными для жизни симптомами, скопление 400—500 мл крови угрожает жизни больного. Отмечаются беспокойство больного, боли в области сердца, испуганное выражение лица, одышка, тахикардия, частый слабого наполнения пульс. Артериальное давление снижено. Отмечаются смещение или исчезновение сердечного толчка, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца. При нарастании этих признаков может наступить опасное осложнение — тампонада сердца. При подозрении на гемоперикард производят диагностическую пункцию. При медленном развитии гемоперикарда, небольшом скоплении крови возможно проведение консервативного лечения (покой, холод), пункции перикарда, в тяжелых случаях — осуществляется экстренная операция и устраняются причины кровотечения.

Скопление крови в полости черепа, чаще вследствие травмы, приводит к  появлению общемозговых и очаговых неврологических симптомов.

Гемартроз — скопление крови в полости сустава вследствие кровотечения, возникшего при закрытых или открытых травмах суставов (переломы, вывихи и т. д.), при гемофилии, цинге и ряде других заболеваний. При значительном кровотечении функция сустава ограничена, контуры его сглажены, возникает зыбление, а при повреждении коленного сустава — баллотирование надколенника. Для уточнения диагноза и исключения костных повреждений производится рентгенологическое исследование. Пункция сустава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.

Внутритканевое кровотечение вызывает образование гематомы, иногда очень значительных размеров. Например, при переломе бедренной кости количество выделившейся крови достигает 500 мл и более. Наиболее опасны гематомы, образующиеся при разрыве и размозжении крупных магистральных сосудов. В тех случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается так называемая пульсирующая гематома, а позже, при развитии капсулы, образуется ложная аневризма. Наряду с общими симптомами острой анемии для пульсирующей гемотомы характерны два основных признака: синхронная с пульсом пульсация над припухлостью и дующий систолический шум при выслушивании. Конечность при повреждении магистральной артерии находится в состоянии ишемии, бледная, холодная на ощупь, наблюдаются нарушения чувствительности, пульс на дистальных отделах артерии не определяется. В таких случаях показана экстренная операция с целью восстановления кровоснабжения конечности

нутренние кровотечения подразделяют на явные (кровавая рвота, кровохарканье, темный "дегтеобразный" стул, красная моча, кровянистые маточные выделения) и скрытые - внутриполостные, невидимые глазом.  
 
Признаки  
Признаками любого кровотечения являются внезапно появляющаяся и быстро нарастающая общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, жажда. При осмотре больной бледен, мало активен. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый.  
 
Легочное кровотечение наступает при повреждении легких. Причинами могут быть травмы - сильный удар в грудь, перелом ребер с повреждением легкого и т. п. Легочные кровотечения могут быть и следствием ряда заболеваний легких и сердца- туберкулеза легких, рака легкого, хронического бронхита с абсцессами, митрального порока сердца и др. У больного при кашле с мокротой начинает выделяться алая пенистая кровь (кровохарканье), иногда в значительных количествах.  
 
Первая помощь:

• придать больному полусидячее положение, расстегнуть стесняющую одежду;
• успокоить больного, обеспечить приток свежего воздуха, лучше холодного;
• на грудь положить пузырь со льдом;
• дать внутрь таблетку кодтерпина, настойку алтея или термопсиса по 20-30 капель, внутримышечно ввести 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

Всякое легочное кровотечение - грозный  признак тяжелого заболевания, поэтому  основной задачей является скорейшая  доставка больного в стационар!

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение является осложнением ряда заболеваний, чаще всего язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, реже - эрозивного гастрита, варикозного расширения вен пищевода, ожогов слизистых оболочек, рака желудка и кишечника, язвенного колита и геморроя при кровотечении из заднего прохода. Нередко кровотечения бывают массивными, приводящими к смерти больного от большой потери крови, иначе говоря - острого малокровия.  
 
Проявления:  
Наряду с общими признаками малокровия проявлениями желудочно-кишечного кровотечения являются кровавая рвота или рвота "кофейной гущей". Такой вид принимает кровь после воздействия на нее желудочного сока - цвет - темнокоричневый, в виде сгустков. Через некоторое время у таких больных появляется частый жидкий и "дегтеобразный" стул.  
 
Первая помощь:

• строгий постельный режим;
• пузырь со льдом на область желудка;
• внутрь по две столовые ложки 10% раствора хлористого кальция через один час.

 
Больным с явлениями внутреннего  желудочно-кишечного кровотечения категорически запрещается: давать слабительное, ставить клизму, надавливать  на живот, класть грелки, а также  вводить в организм любые вещества, стимулирующие сердечную деятельность.  
 
Внутриполостные кровотечения в грудную пли брюшную полость возникают при травмах и некоторых заболеваниях. Скапливающаяся кровь сдавливает легкое, вызывая нарушение дыхания, а в брюшной полости проявляется болевыми ощущениями, нередко довольно интенсивными.  
 
Потеря одного - полутора литров крови опасна для жизни больного, приводит к развитию тяжелого малокровия!  
 
Первая помощь:  
Пострадавшего уложить на ровную поверхность. Поднять конечности вверх, как показано на рис. 21. На область предполагаемого кровотечения положить пузырь со льдом. Постараться экстренно госпитализировать больного в хирургический стационар.