Вогнепальні поранення

Вогнепальна рана - це пошкодження  тканин і органів з порушенням цілості їх покрову (шкіри, слизової або серозної оболонки), викликане  вогнепальним снарядом і характеризується зоною первинного некрозу і змінами, що обумовлюють утворення в навколишніх  тканинах осередків вторинного некрозу, а також неминучим первинним  мікробним забрудненням, що значно збільшує ризик розвитку раневої  інфекції.У залежності від снаряду, що ранить, розрізняють кульові і осколкові вогнепальні рани (рис.5). Вражаючі властивості цих снарядів визначаються особливостями вогнепальної зброї і боєприпасів.

Класифікація вогнепальних ран.

I. За характером снарядів, що ранять: кульові, осколкові (осколками

неправильної форми; стандартними осколковими елементами

(стріловидними, кульковими та ін.).

II. За характером поранення: сліпі, наскрізні, дотичні (рис.7).

III. Стосовно порожнин тіла: проникаючі, не проникаючі.

IV. За кількісною характеристикою: одиночні, множинні.

V. За локалізацією: ізольовані (голови, шиї, грудної клітки, живота, таза, хребта, кінцівок); поєднанні (2 анатомічні області або більше).

VI. За обтяжливими наслідками, що супроводжуються:- масивною кровотечею (у тому числі з пошкодженням великих судин);

- гострою регіонарною  ішемією тканин;

- пошкодженням життєво-важливих  органів, анатомічних структур;

- пошкодженням кісток і суглобів;

- травматичним шоком.

VII. За клінічним перебігом раневого процесу: ускладнені, не ускладнені.

Вказаний варіант класифікації сучасних вогнепальних поранень дозволяє реалізувати диференційований підхід до їх діагностики.

Загальні принципи лікування вогнепальних поранень. Лікування вогнепальних поранень різноманітної локалізації є завданням кваліфікованої і спеціалізованої хірургічної допомоги. Узагальненою моделлю, на якій можна розглянути принципи лікування вогнепальних ран, є кістково-м'язова рана людини, нанесена сучасними снарядами - швидкісними малокаліберними кулями і осколками вибухових боєприпасів.

Головними об'єктами лікувального впливу при вогнепальному пораненні  є зона первинної руйнації (некрозу) тканин і ділянки вторинного некрозу  навколо неї, а також мікробна флора рани. З перших годин після поранення поряд зі знеболюванням і припиненням кровотечі необхідно забезпечити умови для самоочищення рани і обмежити розповсюдження вторинного некробіозу. Лікування починається з накладання первинної пов'язки. Остання захищає рану від несприятливого впливу зовнішнього середовища і від повторного мікробного забруднення, забезпечує відтік раневого ексудату з частковим видаленням дрібних елементів первинного забруднення. При великих вогнепальних пораненнях необхідна іммобілізація пошкодженого сегменту, що охороняє його від повторної травматизації.

Перша медична  допомога.

. В об’єм ПМД входять нступні заходи:

- тимчасова зупинка зовнішньої  кровотечі (пальцеве перетискання  судини, накладання джгута, закрутки, тиснучої пов'язки, згинання або  перерозгинання кінцівки в суглобі);- накладання первинної асептичної  пов'язки, що не тільки захищає  рану від повторного мікробного  забруднення, але й від повторних  дрібних травм і висихання, забезпечує спокій;

- введення анальгетика  зі шприця-тюбика, що знаходиться  в аптечці індивідуальній;

- транспортна іммобілізація  підручними засобами; при їхній відсутності травмована верхня кінцівка прибинтовується до тулуба, нижня - до непошкодженої нижньої кінцівки;

- прийом всередину таблетованих  антибіотиків (0,2 г доксицикліну гидрохлоріду з аптечки індивідуальної);

- захист від повторних  травм і несприятливої погоди, дбайливе винесення пораненого з поля бою.

Долікарська допомога. При  наданні ДД необхідно усунути недоліки 1-ї ПМД: перевірити доцільність і виправити накладені раніше джгути, асептичні пов'язки, шини.

Крім цього, тут виконуються:

- повторне введення знеболюючих  засобів;

- накладення табельних  транспортних шин (із комплекту  Б-2);

- введення за показаннями серцевих (кофеїн 1,0) і дихальних

аналептиків (кордіамін 2,0);

-протишокова терапія 

-внутрішньовенна інфузійна  терапія (400 мл Рінгеру або 400 мл

сорбілакту або 400мл реосорбілакту);

- інгаляція кисню;

- повторна видача для  прийому всередину таблетованих  антибіотиків;

- ощадна евакуація.

 

 

Вогнепальні поранення  і перша допомога

Для надання першої допомоги необхідно: 
Вірно оцінити характер і серйозність поранення. 
Знаючи характер поранення, вчинити правильні дії з надання першої допомоги. 
 
Куля, проникаючи в тіло, наносить останньому ушкодження. Ці ушкодження мають певні відмінності від інших ушкоджень тіла, які варто враховувати при наданні першої допомоги. 
По-перше, рани зазвичай глибокі, а ранячий предмет часто залишається усередині тіла. 
По-друге, рана часто забруднена фрагментами тканин, снаряда і осколками кісток. 
Ці особливості вогнепального поранення варто враховувати при наданні потерпілому першої допомоги.  
Тяжкість поранення оцінювати слід по:  
місцю і виду вхідного отвору, поведінці потерпілого і іншим ознакам. 
Для цього НЕОБХІДНО знати ази анатомії, а саме: розташування великих судин, будову скелета і черепа, розташування внутрішніх органів.

На картинках видно, що внутрішні органи розташовані в  порожнинах(грудна і черевна). Органи грудної порожнини захищені каркасом ребер. Тому, поранення грудної клітки часто ускладнюються переломами ребер. До органів грудної клітки відносять серце і легені. До органів черевної порожнини відносять печінку, бруньки, шлунок, кишечник. Живлення органів кров'ю здійснюється великими артеріями. Тому поранення внутрішніх органів майже завжди супроводжуються щедрою втратою крові і геморагічним шоком. Великі артерії також ведуть до голови, ніг і рук. 
Проекція артерій що йдуть до кінцівок - по внутрішній стороні стегна і плеча. Сонні артерії йдуть до голови розгалужуються на велику кількість дрібніших посудин, тому поранення особи часто супроводжуються великою втратою крові. Рани особи, що кровоточать, затискаються стерильним тампоном. Рани черепної коробки просто накриваються стерильними серветками.

 
Поранення кінцівок. 
Перше, на що слід звернути увагу при наданні першої допомоги при пораненні кінцівок - наявність кровотечі. При руйнуванні артерій стегна або плеча смерть від крововтрати може настати в течії секунд! Так, при пораненні в руку(і ушкодженні артерії), смерть від крововтрати може настати в течії 90 секунд, а втрата свідомості в течії 15 секунд. За кольором крові визначаємо венозну кровотечу або артеріальну. Венозна кров темна, а артеріальна - яскраво-червона і вибивається з рани інтенсивно(фонтанчик крові з рани). 
Кровотеча зупиняється пов'язкою, що давить, джгутом або тампонадою рани. При накладенні джгута венозна кровотеча зупиняється нижче рани, а артеріальна - вище за рану. Накладати джгут більше, ніж на дві години не рекомендується. Цей час повинно вистачити для доставки потерпілого до медичної установи. При венозній кровотечі бажаніше накладати пов'язку, що давить, а не палять. Пов'язка, що давить, накладається на рану. Тампонада рани при пораненнях кінцівок робиться рідко. 
 
Для тампонади рани можна за допомогою довгого, вузького предмета щільно набити рану стерильним бинтом. Чим вище зачеплена артерія, тим швидше відбувається крововтрата. Артерії кінцівок проектуються на внутрішню сторону стегна і плеча(ті області, де шкіра важче загорає). Див. картинку. 
В результаті щедрої крововтрати розвивається геморагічний шок. 
Біль може бути настільки сильною, що може викликати больовий шок. 
 
Коротко про протишокові заходи при крововтраті:  
1. Негайна зупинка кровотечі.  
2. Надання потерпілому такого положення тіла, при якому кінцівки будуть дещо підведені.  
3. Негайне заповнення недоліку крові кровозамінними розчинами.  
4. Протишокові засоби, знеболюючі. (по посиланню: Геморагічний шок)  
5. Забезпечення тепла.  
6. Виклик швидкої допомоги. 
 
Друге, чим слід зайнятися - можливі переломи кісток. При переломах кінцівку потрібно знерухомлювати. Краще не намагатися рухати кінцівку взагалі, оскільки зламані кістки мають гострі краї, які можуть пошкодити посудини, зв'язки і м'язи. Рану слід накрити стерильним бинтом. Можливе самостійне транспортування потерпілого. 
________________________________________ 
Вогнепальне поранення голови 
не завжди викликає миттєву смерть. Приблизно 15% поранених виживають. Поранення в обличчя зазвичай супроводжуються великою кількістю крові через велику кількість посудин розташованих в лицьовій частині черепа. При пораненні голови слід мати на увазі струс мозку. Потерпілий може втратити свідомість із-за рауша і не подавати ознак життя, проте мозок може не постраждати. За наявності вогнепального поранення в голову, потерпілого укладають горизонтально, забезпечують спокій. 
Рану голови(виключаючи поранення особи) краще не чіпати(накрити стерильною серветкою), і негайно викликати швидку. При зупинці дихання і серця зробити штучне дихання і масаж серця. Лицьові поранення з сильним виділенням крові : рану затискаємо стерильним тампоном. Самостійне транспортування не рекомендується або здійснюється з усіма обережностями. 
________________________________________ 
При пораненнях хребта 
може спостерігатися короткочасна втрата свідомості. Потерпілого імобілізують(укладають). При кровотечі накладають пов'язку. При пораненнях голови і хребта, долікарська допомога обмежується іммобілізацією потерпілого і зупинкою можливої кровотечі. У разі зупинки дихання і серця робиться непрямий масаж серця і штучне дихання. Самостійне транспортування - не рекомендується. 
________________________________________ 
Поранення шиї 
можуть ускладнюватися ушкодженням гортані і ушкодженнями хребта, а також сонних артерій. У першому випадку потерпілогоімобілізують, а в другому, негайно роблять зупинку кровотечі. Смерть від крововтрати при пораненні сонної артерії може настати в течії 10-12 секунд. Артерію пережимають пальцями, а рану негайно туго тампонують стерильним бинтом. Щадне транспортування. 
 
Поранення в груди і живіт. 
Усі органи розташовані в людському тілі розділені на три відділи: плевральну порожнину, черевну порожнину і органи малого тазу. Органи розташовані в плевральній порожнині відокремлені від органів розташованих в черевній порожнині діафрагмою, а органи черевної порожнини відокремлені від органів малого тазу очеревиною. При пораненні внутрішніх органів, кров не завжди виливається назовні, а скупчується в цих порожнинах. Тому не завжди легко судити про те чи зачеплені великі артерії і вени при таких пораненнях. Зупинка кровотечі скрутна.  
 
Поранення органів плевральної порожнини можуть ускладнюватися внутрішніми кровотечами, пневмотораксом, гемотораксом або вневмогемотораксом. 
 
пневмоторакс - попадання повітря через раневий отвір в плевральну порожнину. Трапляється при ножових і вогнепальних пораненнях грудної клітки, а також при відкритих переломах ребер. Об'єм грудної клітки обмежений. Коли туди потрапляє повітря, він заважає диханню і роботі серця оскільки займає об'єм використовуваний цими органами. 
 
гемоторакс - попадання крові в плевральну порожнину. Трапляється при ножових і вогнепальних пораненнях грудної клітки, а також при відкритих переломах ребер. Об'єм грудної клітки обмежений. Коли туди потрапляє кров, вона заважає диханню і роботі серця оскільки займає об'єм використовуваний цими органами. 
 
вневмогемоторакс - попадання і крові і повітря в плевральну порожнину. 
 
Для відвертання попадання повітря в плевральну порожнину необхідно накласти на рану повітронепроникну пов'язку - марлеву серветку що обмазала борною маззю або вазеліном, шматок поліетилену, на крайній випадок - щільно затиснути рану долонею. Потерпілого саджають в напівсидяче положення. Зупинка кровотечі ускладнена. Транспортування - щадне. 
 
За наявності рани в ділянці серця передбачається гірше. Визначити поранення серця допомагають зовнішні ознаки такі, як швидке(миттєве) погіршення стану постраждалого, землистий колір обличчя, швидка втрата свідомості. Слід зауважити, що смерть в результаті гострої сердечної недостатності(при пораненні серця) виникає не завжди. Іноді спостерігається поступове згасання діяльності організму в результаті наповнення перикарду кров'ю і, як наслідок - утруднення роботи серця. 
 
Допомога в таких випадках повинна виявлятися фахівцем(дренування перикарду, ушивання рани серця), яких слід викликати негайно. 
перикард - порожнина, в якій розташовується серце. При пораненнях серця в цю порожнину може потрапляти кров і здавлювати серце, заважаючи його нормальній роботі 
 
Поранення органів черевної порожнини. 
При пораненнях органів черевної порожнини потерпілого саджаю в напівсидяче положення. Попередження раневої інфекції. При сильної крововтрати - протишокова терапія. 
Попередження раневої інфекції. 
Продезинфікувати краї рани  
Накласти стерильну серветку 
 
Поранення органів малого тазу. 
Поранення органів малого тазу можуть ускладнюватися переломами кісток тазу, розривами артерій і вен, ушкодженням нервів. Невідкладна допомога при пораненнях в область тазу - протишокові заходи і попередження раневої інфекції. При пораненнях в ділянку сідниць може спостерігатися сильна кровотеча, яка зупиняється тугою тампонадою вхідного отвору кулі. При переломах тазових кісток і тазостегнового суглоба потерпілого иммобилизуют. Щадне транспортування. Самостійне транспортування небажане. 
 
Корисні поради 
При наданні першої допомоги завжди потрібний перев'язувальний матеріал. Коли його немає під рукою, доводитися використати носову хустку, частини одягу; але якщо Ви знайшли місце для зберігання пістолета, то, може бути і стерильний пакет уміщатиметься в кишені. У машині обов'язкова аптечка. Удома бажано мати аптечку не гірше, ніж автомобільну. Найнеобхідніша річ при крововтраті - кровозамінні розчини, продаються в аптеках без рецепту разом з апаратом внутрішньовенної ін'єкції. 
 
Не забувайте, що певну консультацію можна отримати по телефону під час виклику швидкої допомоги. Краще, якщо до моменту виклику швидкої допомоги Вами буде правильно визначено поранення і стан потерпілого. Пам'ятайте, що не рідкісні випадки, коли потерпілого не вдавалося врятувати через те, що на підставі повідомлення тих, що викликали швидку, оператор направляв до місця події лікаря іншого профілю. 
В деяких випадках, самостійна доставка потерпілого в лікарню прийнятніша(швидше). Міські лікарні чергують по черзі. Адресу чергової лікарні можна упізнати по телефону швидкій допомозі. Диспетчер може попередити приймальний спокій лікарні, куди Ви маєте намір доставити пораненого, про характер поранення з тим, щоб медперсонал підготувався до прийому потерпілого. 
 
Аптечка(кишенькова) рекомендована РСА: 
1. Стерильний бинт  
2. Джгут(все, що можна використати, як джгут)  
3. Спиртові серветки(для протирання рук і дезинфекції ран)  
4. Ампула нашатирного спирту 
Така аптечка поміщається навіть в нагрудну кишеню. Бережіть аптечку в пластиковому пакеті, який може згодитися для накладення герметичної пов'язки при пораненнях грудної клітки. 
Бажано мати при собі гострий складаний ніж оскільки для перев'язки іноді необхідно оголити ділянку тіла, а одяг не зняти. Тоді одяг просто розпорюється, зрізується.