Гериатрическая служба

   При ведении больных  на   дому  остро возникает необходимость оказания им социально-бытовой помощи и помощи в выполнении элементов личной гигиены. В решении этих вопросов реальную помощь могут оказать так называемые социальные сестры. Это новая категория медицинских и социальных работников в настоящее время получила признание в ряде стран. При отсутствии социальных сестер данные вопросы в значительной мере должна брать на себя участковая медицинская сестра.

   Однако, главной фигурой в ведении  гериатрических  больных в настоящее время является участковый врач-терапевт (врач общей практики, семейный врач). С увеличением возраста пациента его роль, объем работы как  на  дому, так и на приеме в поликлинике возрастает. Кроме проведенного тщательного расспроса, осмотра и углубленного анализа клинических данных ими осуществляется «психологическая разгрузка» пациента  гериатрического возраста. Последнее достигается в ходе неторопливой и доверительной беседы, когда пациент сообщает врачу не только сугубо медицинские, но и социально- бытовые аспекты своей жизни. Участковый врач-терапевт общей практики должен обладать широким кругозором в различных областях возрастной патологии со стороны внутренних органов, быть хорошо ориентированным в смежных вопросах невропатологии, артрологии, эндокринологии, ангиологии. Он должен в совершенстве владеть навыками физикального обследования пациента  гериатрического  возраста, хорошо знать и уметь применять на практике широкий арсенал немедикаментозных средств борьбы с преждевременным старением. Обязательной чертой каждого врача должно являться особенно чуткое, радушное, предельно внимательное и обязательно ободряющее отношение к  гериатрическим  пациентам. Это требования относятся не только к участковым врачам, но и к врачам других специальностей: в первую очередь кардиологам, невропатологам, хирургам, офтальмологам, к которым  гериатрические больные обращаются наиболее часто.

5. Формы психокоррекционных занятий, применяемые в гериатрии

   Формы групповой работы, применяющиеся последовательно во время прохождения пациентами реабилитационного курса на отделении реабилитации в течение 12-18 месяцев.

Релаксационные  методики

   Под «релаксацией» понимается состояние бодрствования, характеризующееся понижением психофизиологической активности, которое ощущается либо во всем организме, либо в любой его системе.

   Клиническое применение релаксационных методик оказывается весьма полезным при лечении чрезмерного стресса и его клинических проявлений. Овладение пациентом общими навыками имеет терапевтическое значение. Практика релаксации может вызвать, на определенное время, «трофотропное состояние», что характеризуется общим понижением психофизиологической активности - гипометаболическим состоянием бодрствования. Это состояние общей релаксации опосредовано парасимпатической нервной системой. Такая глубокая релаксация обладает терапевтическим эффектом. Она является с физиологической точки зрения полной противоположностью симпатической стрессовой реакции и способствует восстановлению психофизиологического функционирования организма.

   Постоянное практическое применение релаксацинноых методик может способствовать уменьшению общей тревожности. На клиническом уровне это означает снижение предрасположенности испытывать чрезмерное психологическое и физиологическое возбуждение в стрессовых ситуациях.

Возможен сдвиг в структуре  личности пациента направленные в сторону  позитивного психологического здоровья. Самыми заметными из этих изменений  является смещение по направлению к  внутреннему локусу контроля поведения, развитие боле адекватной самооценки.

   Данная программа реабилитации с помощью релаксационных методик включает дыхательные упражнения; техники визуализации; релаксационный сон.

Арттерапия

   Арттерапия определяется, как терапия искусством и творческим самовыражением. Термин «терапия искусством» впервые был использован А. Хиллом в 1938 году в описание своей работы с больными туберкулезом.

Этимология термина «арттерапия» имеет некоторую двусмысленность при его использование в России. Существует мнение, что арттерапия включает в себя все виды творчества, в том числе музыкотерапию, драматерапию, терапию танцем и т.п. Эта точка зрения основана, возможно, на созвучие термина «арттерапия» со словом «артистизм». В англоязычных странах слово «art» означает в первую очередь визуальные искусства: живопись, графику, фотографию, скульптуру, дизайн, либо такие формы творчества, в которых визуальный канал коммуникации играет ведущую роль. В отечественной литературе можно столкнуться с термином «изотерапия» или «художественная терапия». Они не тождественны англоязычному оригиналу и несколько сужают его смысл. Наиболее близким к англоязычному было бы следующее определение: «арттерапия - это такой метод психотерапии который предполагает использование клиентом различных форм изобразительной деятельности с целью выражения его психического состояния».

Арттерапия может  способствовать решению следующих задач:

- дать социально приемлемый выход агрессивности и другим негативным чувствам. Работа над рисунками, картинами, скульптурами является безопасным способом "выпустить пар" и разрядить напряжение;

- облегчить процесс лечения. Неосознаваемые внутренние конфликты и переживания часто бывает легче выразить с помощью зрительных образов, чем высказать их в процессе вербальной психотерапии. Невербальное общение легче ускользает от цензуры сознания;

- получить материал для интерпретаций и диагностических заключений. 
Продукты художественного творчества относительно долговечны и пациент не может отрицать факт их существования. Содержание и стиль художественных работ дают терапевту изобилие информации о пациенте, который сам может помогать в интерпретации своих произведений;

- проработать мысли и чувства, которые пациент привык подавлять. Иногда невербальные средства являются единственно возможными для выражения и прояснения сильных переживаний и убеждений;

- наладить отношения между терапевтом и пациентом. Совместное участие в художественной деятельности может способствовать созданию отношений эмпатии и взаимного принятия;

- развить чувство внутреннего контроля. Работа над рисунком и картинами 
или лепка предусматривают упорядочивание цвета и формы. Здоровый человек находится в гармоничном отношении со всеми цветами;

- сконцентрировать внимание на ощущениях и чувствах. Занятия изобразительным искусством создают богатые возможности для экспериментирования с кинестетическими и зрительными ощущениями и развития способности к их восприятию. Еще Э. Кассирер обращал внимание на чувственный мир искусства, в котором человек не познает мир, а воспринимает его видимость, форму;

- развить художественные способности и повысить самооценку. Побочным продуктом арттерапии является чувство удовлетворения, которое возникает в результате выявления скрытых талантов и их развития;

   Кроме описанного выше, искусство приносит радость, и это важно само по себе, независимо от того, остается ли эта радость в глубинах подсознания или она является результатом осознания возможности развлечься, а то и подурачиться.

Поведенческая терапия

   Поведенческая терапия - это лечение, которое использует принципы научения для изменения поведения и мышления.

   В основе поведенческой терапии лежит психологическая модель социального научения и приверженность научному методу. Многие случаи патологического поведения, с точки зрения поведенческой терапии, представляют собой непатологические «проблемы жизни». К ним относятся, прежде всего, тревожные реакции, сексуальные отклонения, расстройства поведения.

  Патологическое поведение является в основном приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение.

   Поведенческая диагностика в большей степени сосредоточена на детерминантах настоящего поведения, чем на анализе прошлой жизни. Человека можно лучше понять, описать и оценить по тому, что он делает в конкретной ситуации.

  Терапия требует предварительного анализа проблемы, выделения в ней отдельных компонентов. Затем эти специфические компоненты подвергаются систематическому воздействию поведенческих процедур.

   Стратегии терапии разрабатываются индивидуально к различным проблемам у различных индивидов.

   Понимание происхождения психологической проблемы несущественно для осуществления поведенческих изменений; успех в изменении поведения не подразумевает знания его этиологии.

   Поведенческая терапия основана на научном подходе. Это означает, что она отталкивается от ясной концептуальной основы, которая может быть проверена экспериментально; терапия согласуется с содержанием и методом экспериментально-клинической психологии; используемые технологии можно описать с достаточной точностью для того, чтобы измерить их объективно или чтобы повторить; терапевтические методы и концепции можно оценить экспериментально.

   Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате пациент приобрел так называемый «коррективный опыт научения». Этот опыт научения предполагает приобретение новых стратегий совладания, повышение коммуникативной компетентности, преодоление дизадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов.

   Мы считаем, что групповая форма поведенческой терапии наиболее эффективна для применения в гериатрической практике.

  Работа с группами сделала возможным соединение двух подходов. Первый подход направлен на изучение межличностных взаимодействий, закономерностей социальных процессов, особенностей формирования и развития человеческих отношений. Второй подход обращен к человеческой индивидуальности и направлен на изменения, происходящие внутри личности и ведущие к ее самоосознанию и развитию.

Цели групповой работы обычно содержат следующие аспекты:

- развитие самопознания за счет снижения барьеров психологической защиты и устранение неискренности на личностном уровне;

- понимание условий, затрудняющих или облегчающих функционирование группы;

- постижение межличностных отношений в группе для более эффективного взаимодействия с другими;

- овладение умениями диагностики индивидуальных, групповых и организационных проблем, например, разрешение конфликтных ситуаций в группе и укрепление групповой сплоченности;

   Одну из важных ролей в работе группы играет обратная связь, то есть получение информации от окружающих о том, как они воспринимают наше поведение. Такая информация часто открывает человеку то, что ускользает от его сознания, но очевидно для окружающих. Обратная связь позволяет участникам группы корректировать неадекватный образ действий и вырабатывать более оптимальную стратегию поведения.

   Участники группы получают от ведущего необходимую психологическую информацию и приобретают такие навыки успешного общения, как описание поведения, коммуникация чувств, активное слушание и конфронтация.

   По сведениям исследований, в тренинговых группах при достаточной квалификации тренера участники приобретают ценные коммуникативные умения, опыт анализа межличностных взаимоотношений и групповой динамики. Они начинают лучше осознавать собственные и чужие потребности, расширяют диапазон собственных поведенческих возможностей, становятся более подготовленными к решению жизненных проблем, вырабатывают адекватную самооценку и легче воспринимают чувства других людей.

   При работе в групповой поведенческой терапии следует обратить внимание на следующие стадии развития группы: знакомство участников группы друг с другом и тренером; стадия агрессии; стадия устойчивой работоспособности; стадия распада группы.

6. Развитие гериатрии в России. Международная ассоциация геронтологии (МАГ)

  Распад Советского Союза привел к прекращению существования Всесоюзного общества геронтологов и гериатров. В этих условиях в бывших республиках СССР пришлось практически заново вести работу по организационному объединению геронтологов и гериатров. В 1994 г. в Санкт-Петербурге состоялась Всероссийская учредительная конференция геронтологов и гериатров, на которой было принято решение о создании Всероссийского общества. Геронтологическое общество (ГО) при РАН (Российская академия наук) (ГО РАН) было утверждено Президиумом РАН в 1995 г. Это, несомненно, способствовало укреплению авторитета ГО РАН и развитию геронтологии  в   России. Так, если в 1995 г. в состав ГО РАН входило 7 региональных отделений, то к концу 2001 г. их было уже 39, а число членов превысило 1500 человек. Аналогичным образом происходит процесс создания и включения в состав МАГ (международная ассоциация геронтологии) геронтологических обществ других бывших республик СССР и стран Восточной Европы. Своеобразным апофеозом роста МАГ явилась церемония открытия 17-го конгресса МАГ в Ванкувере, начавшаяся с торжественного внесения знамен 62 стран-членов МАГ. Процесс расширения МАГ продолжается. Как считает Г.Р. Эндрюс, МАГ должна стать более открытой. Для этого, по мнению некоторых участников МАГ, надо снять ограничения на прием от каждой страны только по одной организации. Дело в том, что в ряде стран образовалось несколько различных ассоциаций геронтологов, и необходимо их включение в общую систему международного сотрудничества. Так, например,  в   России в 1992 г. была создана Московская, впоследствии Межрегиональная, ассоциация "Геронтология и  гериатрия", в 1999 г. было принято решение об организации Российского научно-практического общества геронтологов и гериатров. Однако превалируют объединительные тенденции. Так, например, в Германии в 2000 г. произошло слияние существовавших до этого 5 геронтологических и  гериатрических обществ, вошедших в единое общество в виде секций. На совещании президентов национальных геронтологических обществ Европы в Салсомаджиоре (Италия) в декабре 2000 г. представители подавляющего большинства стран региона высказались за сохранение представительства только одной организации от страны в МАГ. Эта точка зрения получила поддержку и на 17-м конгрессе МАГ в Ванкувере (Канада) в июле 2001 г. В организационные задачи МАГ, наряду с включением в ее состав новых членов, входит обеспечение общения и взаимодействия между национальными объединениями геронтологов. С этой целью МАГ принимает участие в организации международных форумов как на уровне МАГ, так и на уровне региональных отделений МАГ и их секций. Основной задачей при этом является максимальная координация расписания форумов и их надлежащей частоты. Для оперативного обмена информацией о работе МАГ, его региональных отделений и национальных ассоциаций организован выпуск международных информационных бюллетеней, в том числе, Newsletter of International Association of Gerontology и News of European Region of the International Association of Gerontology. Подобные информационные бюллетени публикуют и национальные ассоциации. Так, ГО РАН публикует с 1996 г. "Вестник Геронтологического общества Российской Академии Наук" (к ноябрю 2001 г. вышли в свет 42 номера "Вестника"). Планируется учреждение универсального корпоративного Интернет-сайта для переписки, объявлений, видеоконференций. Хорошим примером работы в этом направлении явилась организация в 2000 г. видеоконференции по проблемам старения, в которой участвовали специалисты из США,  России и Франции. Задачей МАГ является также укрепление связей МАГ и ее членов с другими международными научными и межправительственными организациями, в том числе, с ООН и ВОЗ. Из международных научных организаций следует упомянуть, прежде всего, Международную ассоциацию биомедицинской геронтологии, проводящую конгрессы с 1985 г. С этой ассоциацией поддерживает связи и ГО РАН. 
Проведение организационных мероприятий требует финансовой поддержки. Поэтому важное значение имеет регулярный пересмотр пунктов процедурного руководства МАГ, касающихся финансовых поступлений в МАГ от ее членов. Необходимым компонентом работы в этом направлении является и укрепление отношений МАГ с финансовыми спонсорами, прежде всего, с Фондом Новартис по геронтологии.