Законодательное обеспечение медицинского страхования

Законодательное обеспечение медицинского страхования

                (основной материал к презентации)

 

Законодательство о медицинском  страховании весьма обширно. Оно  включает в себя как законы федерального и регионального уровней, так  и подзаконные нормативные акты (постановления Правительства, приказы  Минздрава и т.д.). Отношения, возникающие  при проведении медицинского страхования, регулируются следующими нормативными документами:

 

1. Конституцией РФ;
2. Гражданским кодексом РФ (ГК РФ);
3. Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"[1];
4. Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования"[2];
5. Законом РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации"[3];
6. Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан;
7. Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
8. Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
9. Приказом Федерального фонда ОМС "Об утверждении и введении Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС".

 

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия.

 

Основная цель обязательного  медицинского страхования состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного  медицинского страхования следует  рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, это составная  часть государственной системы  социальной защиты. С другой стороны, обязательное медицинское страхование  представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным  ассигнованиям денежных средств  на финансирование здравоохранения  и оплату медицинских услуг.

 

Необходимо заметить, что  страхование, в том числе медицинское, это прежде всего гражданско-правовой институт, что обусловливает роль ГК РФ в его правовом обеспечении.

 

Нормативному регулированию  страхования посвящена гл. 48 ГК РФ. В соответствии со ст. 927 ГК РФ страхование  может быть обязательным и добровольным. Причем обязательным является страхование, когда в соответствии с законом  на определенных лиц возложена обязанность  страховать жизнь, здоровье или имущество других лиц за свой счет или за счет заинтересованных лиц.

 

Для обязательного медицинского страхования характерны следующие  черты.

 

Оно является частью системы  социального страхования. Регламентируется Законом о медицинском страховании, Законом о социальном страховании. В соответствии с п. 3 ст. 1 Закона об организации страхового дела "действие Закона об организации страхового дела не распространяется на государственное  социальное страхование".

 

ОМС носит всеобщий характер. Закон о медицинском страховании  закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с  базовой программой ОМС.

 

ОМС носит некоммерческий характер. Средства ОМС не могут  стать доходом юридических и  физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может  направляться только на развитие системы  ОМС и учреждений здравоохранения.

 

ОМС носит государственный  характер. Средства ОМС находятся  в государственной собственности  РФ. Страхователем неработающего  населения выступают органы местного самоуправления, работающего населения - работодатели. Правила страхования  определяются государственными структурами. Тарифы устанавливаются соглашением  сторон при ведущей роли органов  государства. Система контроля качества определяется соглашением сторон при  ведущей роли органов государства.

 

ОМС должна быть присуща  общественная солидарность и социальная справедливость. В соответствии со статьей 1 Закона о медицинском страховании  все члены общества имеют равные возможности в получении медицинской  и лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного  медицинского страховании.

 

Правила обязательного медицинского страхования закреплены в документе, утвержденном Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и, который называется "Типовые правила обязательного  медицинского страхования граждан"[4].

 

В соответствии с п. 1.3 данного  документа гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через  систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

 

Страховые платежи по ОМС  уплачиваются за всех граждан, но расходование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью. Причем необходимо сказать, что оказание медицинской помощи не зависит от размера страхового платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем  дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг  в рамках базовой программы ОМС.

 

В России действуют базовая  и территориальные программы  ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь, в каких  именно учреждениях здравоохранения  и при каких заболеваниях оказывается  гражданам, проживающим постоянно  или преимущественно на данной территории, за счет средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счет указанных  средств. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

 

Рынок добровольного страхования  в России стал наиболее интенсивно развиваться после принятия Закона РФ от 27.11.92 N 4015-1 ""Об организации  страхового дела в Российской Федерации".

 

Социальная цель, которую  преследуют обязательное и добровольное медицинское страхование, одинакова: предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем  страхового финансирования.

 

Если обязательное медицинское  страхование имеет всеобщий характер, то добровольное медицинское страхование  не регламентируется государством и  им можно воспользоваться по желанию, добровольное медицинское страхование  является дополнением к обязательному. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.).

 

По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: "...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия".

 

Социально-экономическое  значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые  в рамках социального обеспечения  и социального страхования, до максимально  возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих  видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских  технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления  тех видов лечения, которые включены в сферу "медицинской помощи по жизненным показаниям".

 

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых  системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых  случаев, но отнюдь не ответственность  страховой системы за профилактику в широком понимании, которая  остается на ответственности государственной  системы здравоохранения.