История развития местного обезболивания в стоматологической практике

Создание технических  средств для местного обезболивания

Возникновению инъекционного  обезболивания предшествовала разработка технических средств для введения лекарств. В 1845 г. ирландский врач Фрэнсис  Ринд (F rancis Rynd, 1801-1861) изобрел полую  иглу и опубликовал концепцию  местного применения лекарственных  препаратов, вводимых в область периферических нервов с целью купирования боли. [5]

Изобретением шприца мир обязан великому французскому ученому  Блезу Паскалю и его интересу к гидродинамике, гидростатике и  атмосферному давлению. В 1647 г. Паскаль  сделал сразу два важнейших изобретения - гидравлический пресс и шприц. Но в то время широкого применения последний не нашёл. Произошло это только в 1843 г., в Великобритании. Шотландский врач Александр Вуд (Аlехаnder F. Wood), изучавший возможности расширения применения морфина для анестезии, впервые использовал шприц, мало отличавшийся от того, который придумал Паскаль, для введения морфина внутрь человеческого организма. Сегодня этот шприц можно увидеть в музее Британского Королевского хирургического общества. Практически одновременно с ним французский врач Шарль-Габриэль Правац (Charle-Gabrial Pravaz) выдвинул предположение о возможности введения лекарственных средств в организм при помощи сжатого воздуха. Продолжая исследования, Вуд и Правац в 1853 г. изобрели шприц и иглу для внутривенных и внутримышечных инъекций. В этом же году Вуд первым ввел раствор морфина в область нервных стволов при приступе невралгических болей и получил положительный результат. [5]

Изобретение полой иглы и шприца позволило американцу В.В. Грину (Greene W.W.) в 1868 г. предложить инъекции морфина перед наркозом. Этим было положено начало фармакологической подготовке больных, известной в настоящее время под названием премедикация. [5]

Важнейшим достижением  начального периода применения местной анестезии явилась разработка функционального дентального шприца Блейхштайнером и Фишером (Bleichsteiner А., Fischer G., 1906). Главными их признаками были навинчивающаяся канюля и упоры для пальцев и ладони.

Наибольшее распространение  в общей медицине имели шприцы типа "Рекорд" - цилиндр из термостойкого стекла, а остальные детали металлические. Иглы на шприц не навинчиваются, а удерживаются за счет фрикционности и конусности соединения, что увеличивает риск соскальзывания их во время введения раствора или промывания.

Главным недостатком  шприцев из стекла является то, что  они быстро бьются. Поэтому стали  выпускать шприцы из небьющейся термостойкой пластмассы. Первые попытки выпускать  пластмассовые шприцы одноразового использования, стерилизованные фабричным путем, были сделаны в США в 40-е годы. [5]

Зубоврачебная картриджная  система для инъекций начала вводиться  в Америке и Западной Европе в 20-е годы. Она включает в себя специальный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами.

Впервые карпулы (картриджи) были созданы еще в 1917 г. во время I мировой войны американским военным хирургом Харвеем Куком (Harvey S. Cook), который изобрел цилиндрические ампулы - прообраз современных карпул. Карпула представляла собой стеклянную цилиндрическую трубку, закрывающуюся с одной стороны резиновым поршнем (пробкой), а с другой - резиновой мембраной, прокалываемой иглой во время инъекции. Шприц "заряжался" карпулой, как оружие cнарядом, - через затвор. В 1921 г. в лаборатории Кука был разработан первый аспирационный карпульный шприц. [3]

Только с появлением лидокаина, обеспечивавшего надежное обезболивание двумя миллилитрами раствора, эта инъекционная система  вошла в широкую стоматологическую  практику. Объем карпулы в 1,8 мл в 1947 г. произвольно выбрала фирма "Вауеr", и он стал стандартом. В Великобритании, Австралии и некоторых странах Азии производятся карпулы объемом 2,2 мл. Главным достоинством стоматологической картриджной системы является быстрая (менее минуты) подготовка к инъекции и гарантированная производителем стерилизация тех элементов (иглы и картриджи), которые контактируют с субэпителиальными тканями. [2]

Развитие инъекционных методов обезболивания

Для обезболивания определенного  участка зубочелюстной системы  необходимо с помощью полой иглы и шприца подвести в нужную точку достаточную дозу местного анестетика - раствора с тем, чтобы получить блокаду чувствительных нервных элементов. [3]

Инфильтрационная  анестезия

Существует несколько  разновидностей инфильтрационной анестезии  для обезболивания зубов по глубине: 1) подслизистая , 2) наднадкостничная,      3)поднадкостничная, 4) спонгиозная внутрикостная, 5) спонгиозная интрасептальная, 6) спонгиозная интралигаментальная, 7) папиллярная,        8) внутрипульпарная. [3]

Инфильтрационная анестезия  заключается в пропитывании обезболивающим раствором тканей оперируемой области путем инъекции и воздействия его на ветви и окончания иннервирующих эту область нервов.

Обезболивание при оперативных  вмешательствах на мягких тканях лица или полости рта производится по методу ползучего инфильтрата по Вишневскому. Для этой цели используются 0,25%, 0,5% и иногда 1% растворы анестетиков. [3]

Инфильтрационная анестезия  для обезболивания зубов была предложена в 1885 г. (А.Уолтлер, Г.Ламдерер, А.Витзель , Германия).

Спонгиозная (внутрикостная) анестезия впервые была предложена в 1891 г. Отте (Норвегия). Он вводил местный анестетик через отверстие в кортикальной пластинке, сделанной бором. В.П.Бережной (1978) внутрикостную анестезию производил с помощью специальных сверл-игл. РюЛандреан (1984) и А. Виллет (1984) предложили коммерческий их вариант. [3], [4]

Проводниковая анестезия

Проводниковой (регионарной) анестезией называют такой способ местного инъекционного обезболивания, при  котором анестезирующее вещество подводится к доступно лежащей части нерва вне операционного поля, независимо от того, является ли он главным стволом или его периферической ветвью. [3]

Проводниковая анестезия  делится на центральную и периферическую. При центральной (стволовой) анестезии  обезболивающий раствор доводят до одного из стволов тройничного нерва (верхнечелюстного или нижнечелюстного) нерва.

В челюстно-лицевой области  различают внутриротовой и внеротовой способы проведения проводникового обезболивания. [2]

Периферическое проводниковое  обезболивание

Проводниковые анестезии на верхней челюсти условно разделяются на основные: подглазничную (инфраорбитальную) и бугорную (туберальную) и вспомогательные: резцовая и небная (палатинальная). [2], [3]

Мандибулярная анестезия

Целевым пунктом этой анестезии является нижнечелюстное отверстие. Существует четыре пути проведения мандибулярной анестезии: передний, задний, подчелюстной и поперечный. [2]

Внутриротовые методы

Пальцевой способ С.Н.Вайсблата - при широко открытом рте справа указательным пальцем левой руки ощупываем позадимолярную ямку, слева - большим пальцем, так, чтобы ногтевой край пальца лежал на внутренней косой линии. [2]

Аподактильные (беспальцевые) способы

Способ А.Е. Верлоцкого (1938). Целевой пункт при этой анестезии  находится несколько выше нижнечелюстного отверстия.

Способ М.М. Вейсбрема - торусальная анестезия (1940). Целевой  пункт - нижнечелюстное возвышение, где  нижнелуночковый, язычный и щечный нервы находятся близко друг от друга  и блокируются одним уколом. [3]

Анестезия по Гоу-Гейт (1973). Целевой пункт - область шейки суставного отростка ниже места прикрепления латеральной крыловидной связки, при этом блокируются три нерва.

Способ Окиноши (1977). Целевой  пункт этой анестезии - крылочелюстное пространство, где расположены главные  ветви нижнечелюстного нерва. Анестезия выполняется при сомкнутых зубах.

Близкими к описанным  выше методикам являются способы  Б.Ф.Кадочникова (1956) и П.М.Егорова (1978). [2] [3]

Внеротовые методы

Впередичелюстной путь. Н.В.Фетисов (1956) предложил производить  внеротовое проводниковое обезболивание и нижнечелюстного отверстия путем введения иглы со стороны переднего края ветви нижней челюсти. Подчелюстной путь мандибулярной анестезии был предложен Клей и Зихором (1915). Однако эта методика требовала от врача владения в совершенстве правой и левой руками, так как предусматривала слева выполнение анестезии левой рукой. В 1927 году С.Н.Вайсблат опубликовал усовершенствованный способ проведения этой анестезии, предусматривающий ее проведение правой рукой. [2] [4]

Позадичелюстной путь. Пеккертом и Бустровым в 1973г. предложен способ внеротовой нижнечелюстной (мандибулярный) проводниковой анестезии, по которому укол делается на 1см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти, игла продвигается до целевого пункта в крыловидно-нижнечелюстное пространство сзади вперед на 1,5 см.

Подскуловой метод (поперечный путь проведения мандибулярной анестезии), предложенный Берше новый подскуловой путь через полулунную вырезку введение анестетика, продвигая иглу вглубь на 2-2,5 см. М.Д. Дубов (1947) для улучшения эффекта обезболивания предложил углубить продвижение иглы до 3-3,5 см.

В 1928 г. В.М.Уваров используя  метод Берше, продвигал иглу вглубь на 4,5 см. (подводя ее близко к овальному отверстию). [2]

Ментальная  анестезия

Целевым пунктом этой анестезии является подбородочное отверстия, которое находится на средине высоты тела нижней челюсти между первым и вторым премоляром .Подбородочный канал открывается вверх, назад и наружу. [3]

Крыло-небная анестезия

Существует пять путей проведения крылонебной анестезии: 1) небный (палатинальный); 2. бугорный (туберальный); 3. глазничный (орбитальный); 4. подскуло-крыловидный; 5. подскуловой. [4]

Небный (палатинальный) путь крыло-небной анестезии.

Впервые был предложен  и применен в 1921 году Карее и независимо от него в 1924 г. С.Н.Вайсблатом. [4]

Бугорковый (туберальный) путь крыло-небной анестезии

Был предложен Мотолоси в 1909 г. Усовершенствован с 1927 г. С.Н. Вайсблатом. [4]

 

Глазничный (орбитальный ) путь крыло-небной анестезии.

Укладываем указательный палец левой руки на нижнеглазничный край орбиты на несколько миллиметров медленее его середины. В этой точке производим укол до кости и далее выпускаем анестетик обходим нижнеглазничный край и скользя по кости дна орбиты ( не теряя контакта с костью и выпуская впереди анестетик ) продвигаем иглу вглубь глазницы на 3-3,5 см и там выпускаем основное количество анестетика. [4]

Подскулокрыловидный путь крыло-небной анестезии

Предложен С.Н. Вайсблатом в 1941 г. Им было отмечено, что крыло-небная ямка и овальное отверстие находится на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка. Поэтому расстояние от кожных покровов до наружной пластинки крыловидного отростка служит ориентиром при продвижении иглы к крылонебной ямке и овальному отверстию и колеблется от 2,7 до 5,5 см. [4]

Надскуловой путь крыло-небной анестезии

После нахождения средины  трагоорбитальной линии вкол иглы делется  над верхним краем скуловой дуги и далее выполняется как при  подскулокриловилдном способе проведения крыло-небной анестезии. [4]

Анестезия ствола нижнечелюстного  нерва у овального отростка

Существует 4 пути проведения анестезии III ветви тройничного нерва  у овального отверстия:

1. подскуловой

2. надскуловой

3. нижнечелюстной (мандибулярный)

4. глазничный

Целевой пункт - овальное отверстие лежит в медиальнозаднем  отрезке верхней стенки (основание  черепа) подвисочной ямки. [4]

Подскуловой путь анестезии  у овального отверстия

После обработки кожи спиртом и нахождения средины  трагоорбитальной линии производим вкол иглы в этой точке под скуловой дугой и направляем ее вглубь до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Фиксируют на игле пальцем глубину погружения. Иглу выдвигают наружу до подкожной клетчатки и, отклонив вперед, а иглу назад на 15° и продвигают на отмеченную глубину и выпускают 2-3 мл анестетика. [4]

Надскуловой путь анестезии  у овального отверстия

Надскуловой путь анестезии  у овального отверстия заключается  в том, что укол при этом пути делятся  не у нижнего края скуловой дуги, как при подскуловом пути этой анестезии, а у верхнего края скуловой дуги. [4]

Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия

Целевой пункт - овальное отверстие находится в одной  фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием и на расстоянии от места укола равном расстоянии от нижнего края нижней челюсти до нижнего края скуловой дуги. [4]

Глазничный путь анестезии у овального отверстия предложен С.Н. Вайсблатом в 1956г. Место укола находится у нижнего края глазницы у нижненаружного ее угла. [3] [4]

Значение анестезии  для стоматологии

Большинство стоматологических  вмешательств сопровождается болевыми ощущениями большей или меньшей  интенсивности, поэтому анестезия - одна из наиболее актуальных проблем  стоматологии. Учитывая высокую потребность в более совершенных местнообезболивающих препаратах, их разрабатывают ученые всех стран мира. Изучение полученных средств позволило заключить, что более длительно воздействуют местные анестетики группы амидов. [1]