Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ПРОФСОЮЗОВ

АКАДЕМИЯ ТРУДА  И СОЦИАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ

Факультет мировой  экономики, финансов и страхования

Кафедра социального страхования и страхового дела

 

Контрольная работа

по дисциплине: «Основы социального страхования»

на тему: «Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования»

 

 

 

Выполнила: студентка

5 курса 1 группы

МЭФиС, очно-заочной

формы обучения

Коняева А.Б.

 

Научный руководитель:

д.экон.н., доцент

Гудков А.А.

 

 

 

 

 

Москва – 2012 год

Содержание

Введение____________________________________________________3

Глава 1. Общие положения  обязательного медицинского страхования_____4

1.1.Определение обязательного медицинского страхования (ОМС)___4

1.2. Договор ОМС, права и обязанности страхователя______________5

Глава 2. Программы обязательного медицинского страхования___________8

2.1. Базовая программа обязательного медицинского страхования____8

2.2. Территориальная программа  обязательного медицинского страхования_________________________________________________11

Заключение_________________________________________________16

Список литературы________________________________________________17

Интеренет-источники______________________________________________17

 

 

 

 

 

Введение

Право граждан на бесплатную медицинскую помощь гарантировано  Конституцией Российской Федерации  и реализуется через систему  обязательного медицинского страхования (ОМС). Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения Российской Федерации, обеспечивает равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Так как в Российской Федерации действуют две программы ОМС - базовая и территориальные, в данной контрольной работе мы рассмотрим именно их. Целью исследования является содержание этих программ: какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь должна быть оказана за счет средств ОМС, в каких именно учреждениях здравоохранения, при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или временно на данной территории, а также какие именно мероприятия по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляются за счёт указанных средств.

 

Глава 1. Общие положения обязательного медицинского страхования

1. Определение обязательного медицинского страхования (ОМС).

Обязательное медицинское  страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страхователем по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации является субъект обязательного медицинского страхования, обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Перечень категорий страхователей определен указанным законом:

1. орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории;
2. организации;
3. физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей;
4. нотариусы, занимающиеся частной практикой;
5. адвокаты;
6. физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).
2. Договор ОМС, права и обязанности страхователя.

Договор ОМС в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации и является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию и медицинской помощи.

Договор ОМС содержит наименование сторон, срок действия, численность  граждан, подлежащих страхованию, порядок  предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а  также порядок внесения страховых  взносов. В качестве неотъемлемых частей включает:

1. территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию;
2. согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;
3. права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему временное свидетельство на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов.

Права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой медицинской организации;
• контроль выполнения условий договора ОМС.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность  его одновременного участия и  в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т.п.) на свободный выбор страховой медицинской организацией (далее СМО) ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух страховой медицинской организацией. В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя также декларируются вышеназванным Законом;

• зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
• заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
• вносить страховые взносы в установленном порядке;
• принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Обязанность страхователя заключить  договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его  основной обязанностью.

 

Глава 2. Программы обязательного медицинского страхования

2.1. Базовая программа обязательного медицинского страхования.

1 января 2012 года в силу  вступила статья 35 главы 7 настоящего Федерального закона¹. Данная статья посвящена базовой программе ОМС.

Согласно ей:

1. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
3. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.
4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.
6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1. инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
2. новообразования;
3. болезни эндокринной системы;
4. расстройства питания и нарушения обмена веществ;
5. болезни нервной системы;
6. болезни крови, кроветворных органов;
7. отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
8. болезни глаза и его придаточного аппарата;
9. болезни уха и сосцевидного отростка;
10. болезни системы кровообращения;
11. болезни органов дыхания;
12. болезни органов пищеварения;
13. болезни мочеполовой системы;
14. болезни кожи и подкожной клетчатки;
15. болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
16. травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
17. врожденные аномалии (пороки развития);
18. деформации и хромосомные нарушения;
19. беременность, роды, послеродовой период и аборты;
20. отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
8. Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.
9. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.