Добровольное и обязательное медицинское страхование

Однако ДМС  не относится к государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

Добровольное  медицинское страхование – один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием. В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

Низкий уровень  доходов населения сказывается  на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами. 
Частично эти задачи и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС.

Залогом успешного  проведения ДМС является разработка страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам.

В целом создаваемая  в России система медицинского страхования  с учетом корректировок и поправок приемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как, в общем, учитывает особенности экономики России современного периода.

Несмотря на то, что медицинское страхование  как впрочем, и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины. Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

Вся система  медицинского страхования создается  ради основной цели – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

В последнее  десятилетие стал очевидным глубочайший  кризис российского здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы.

На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон «О медицинском страховании граждан в РФ».

Законодательно  определены субъекты медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.

Вся система  медицинского страхования создается  ради основной цели – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

Страхователями  определены все работодатели, (включая  самодеятельную часть населения), а также бюджетные организации. Внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования также являются страхователями, призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но и организовать систему учета, поступления и расходования средств на ОМС.

Страховые организации – это именно те новые структуры, которые появились на рынке медицинских услуг и стали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющей посреднические функции. Главное – воплотить в жизнь основной принцип страхования: «Деньги идут за пациентом». Для пациента это означает, что страховая компании экономически заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков – что они перестают получать деньги «по потребности», их приходится зарабатывать. Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Главная цель введения медицинского страхования – создать рыночную среду для работы учреждений здравоохранения, что в свою очередь позволит мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и населения путем дополнительного страхования. Создается рынок медицинских услуг, который превращает руководителей лечебно-профилактических учреждений в продавцов этих услуг.

 

 

СПИСОК  ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Гражданский кодекс РФ.
2. Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями). М., 1999.
3. Конституция Российской Федерации. М., 1993.
4. Проект Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации». М., 2002.
5. Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об Основах обязательного социального страхования».
6. Годин А.М., Фрумина С.В. Страхование. – М.: Дашков и К, 2009.
1. Шипунова Н.Ю., Кликушина О.А Страхование,– М: Юнити-Дана, 2009.

17.  http://www.medmedia.ru

18. http://newhouse.ru

19. http://www.fss.ru - Официальный сайт Фонда Социального Страхования.

 

 

 

 

 

 

Определения

 

Абандон – отказ  страхователя от своих прав на застрахованный объект в пользу страховщика при  условии получения от него полной страховой суммы. Применяется при гибели объекта страхования и экономической нецелесообразности его восстановления.

Аннуитет – обобщающее понятие для всех видов страхования, ренты и пенсии, позволяющих в течение нескольких лет или пожизненно получать регулярный доход, но страхователь в соответствии с договором страхования должен заранее единовременно или в рассрочку внести страховщику определенную сумму денег.

Баратрия – преднамеренный умышленный ущерб, причиненный судну или грузу капитаном или командой судна, а также другие незаконные действия с их стороны: потопление судна, посадка судна на мель, отклонение от курса, провоз контрабанды, хищение груза с целью личной наживы. Баратрии обычно страхуется в клубах взаимного страхования. Риск баратрии страхуется судовладельцем.

Бенефит – страховая сумма по договору личного страхования, выплачиваемая бенефициарию в случае благоприятного исхода риска – дожития. Бенефит может возникнуть в связи с индоссаментом.

Варрант – свидетельство товарного склада о приеме на хранение определенного товара. Является товарораспорядительным документом, передаваемым в порядке индоссамента (передаточная надпись).

Декувер – разница  между оценкой имущества и  страховой суммой, оставляемой на риске страхователя. Такая разница  остается на риск страхователя. Чаще всего декувер составляет от 10 до 50% страховой оценки.

Зеленая карта  – (англ. Green Card) — международный  договор (полис) страхования автогражданской  ответственности, а также соглашение о взаимном признании странами-членами  Соглашения страхового полиса по страхованию ответственности владельцев средств автотранспорта.

Ллойд – крупнейшая лондонская организация андеррайтеров, осуществляющих большинство видов страхования каждый за свой счет.

Сертификат  страхования – документ, выдаваемый страхователю в подтверждение того, что страхование заключено и страховой полис выписан.

Сюрвейер – эксперт, осуществляющий по просьбе страхователя или страховщика осмотр застрахованных или подлежащих страхованию судов и грузов. Сюрвейер дает заключение о состояние осматриваемого имущества, определяет характер и размер его повреждений.

Франшиза –  неоплачиваемая часть ущерба (убытков), причинного страхователю (выгодоприобретателю) в результате страхового случая.

 

 

 

 

 

 

Вопросы

 

1. История развития страхового дела.

Первое упоминание о страховании относится ко II тысячелетию до н.э. и касается взаимного страхования купцов в караванах на случай нападения разбойников, падежа вьючного скота и т.д.

В античные времена  существовали ростовщики, бравшие на себя обязанность выплаты стоимости повозки и товара на ней в случае его потери или нападения разбойников. В Древнем Риме бытовало и государственное страхование. Во время Первой Пунической войны государство покрывало весь убыток, причиненный купцами при транспортировке военных грузов. Это повлекло за собой первые случаи страхового жульничества: купцы старались симулировать страховые случаи для обогащения с помощью компенсаций.

Взаимное страхование  в ситуациях капитализма стало  трансформироваться в независимую  отрасль страховой деятельности. В условиях современного общества страхование стало общим приемлемым средством страховой защиты всех форм собственности, доходов и других составляющих в деятельности предприятий, организаций. Фермеров, арендаторов. Граждан.

Первое страховое акционерное общество в России появилось в 1827 г., а перед Первой мировой войной Российский страховой рынок являлся четвертым в мире по сбору страховой премии.

Все изменилось после революции. В 1918 г. был издан  декрет. Согласно которому все частные страховые компании были национализированы, а договоры страхования были расторгнуты. Позже, в 1992г., была сформирована государственная страховая монополия – Госстрах СССР. Почти на протяжении 70 лет после 1917 г. в нашей стране свой выбор граждане останавливали на общегосударственных резервных фондах широкого направления. С их помощью осуществлялись дополнительные капиталовложения в оборону страны и в различные отрасли народного хозяйства. Для страхового фонда, создаваемого за счет средств граждан и субъектов хозяйствования (т.е. классических страховых фондов), оставалась ограниченная область действия: сельскохозяйственные предприятия, кооперативные и общественные организации. Имущество, жизнь и здоровье граждан.

Положение изменилось в связи со стремительным развитием рыночных отношений, и с начала 1990-х гг. развитие страхового дела в России шло по двум направлениям: 1990 – 1992гг. – процесс создания новых страховых компаний принял лавинообразный и неконтролируемый характер. При этом новые страховщики склонны были страховать все и на любых условиях. Второй этап наступил в 1993 г. с утверждением Закона «О страховании», когда формирование страховых отношений приняло цивилизованный характер.

2. Какие несчастные случаи могут быть прописаны в договоре?

Под несчастным случаем понимается фактически происшедшее с Застрахованным лицом в течение срока действия договора страхования и в период страхового покрытия внезапное, непредвиденное событие, повлекшее за собой последствия, на случай которых осуществлялось страхование.

К несчастным случаям  относятся:

1. телесные повреждения в результате взрыва, ожог, обморожение, утопление, поражение электрическим током, удар молнии, солнечный удар;
2. переохлаждение организма (за исключением простудного заболевания);
3. ушиб, ранение, перелом (за исключением патологического перелома), вывих сустава (за исключением привычного вывиха), смещение, разрыв позвоночных дисков, травматическая потеря зубов, инородное тело органов и частей тела, разрыв мышцы, связки, сухожилия, повреждения внутренних органов, мягких тканей, сдавления;
4. сотрясение головного мозга при сроках временной нетрудоспособности у работающих Застрахованных лиц или продолжительности лечения у неработающих Застрахованных лиц 10 и более дней;
5. ушиб мозга;
6. асфиксия;
7. случайное острое отравление ядовитыми растениями; химическими веществами;
8. случайное острое отравление лекарственными препаратами. При этом для Застрахованных лиц в возрасте от 10 лет (включительно) к несчастному случаю относится только случайное острое отравление лекарственными препаратами, прописанными по назначению лечащего врача; для Застрахованных лиц в возрасте от 1 года до 10 лет – любые случаи отравления лекарственными препаратами;
9. телесные повреждения в результате нападения животных, в том числе змей, а также укусы насекомых, которые привели к возникновению анафилактического шока;
10. укусы насекомых, которые привели к заболеванию клещевым энцефалитом (энцефаломиелитом), малярией.