Договор медицинского страхования

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениям условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Заключение

В целом создаваемая в России система медицинского страхования с учетом корректировок и поправок приемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как в общем учитывает особенности экономики России современного периода.

Как известно, в закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" были внесены соответствующие изменения, которые можно рассматривать как компромиссное сочетание двух последний направлений. Эти изменения предусматривали создание самостоятельных республиканских и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, своеобразных государственных финансово-кредитных учреждений. Все средства, предназначенные на обязательное медицинское страхование, аккумулируются в фондах.

Однако ДМС не относится к государствееному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

Список литературы

1.      Конституция Российской Федерации. М., 1993.

2.      Гражданский кодекс РФ.

3.      Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.)

4.      Гражданское право. Т. 2. / Под ред. Е.А. Суханова. – М., 1996.

5.      Гражданское право. Ч. 1. Под редакцией Толстого Ю. И., Сергеева А. П.—М., 1996.

6.      Гражданское право. Часть I и часть II. Учебник. Под редакцией А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М.: 1997 год.

7.      Гражданское право. Часть I и часть II. Учебник. Под редакцией А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М.: 2004.

8.      Гришаев С.П. Гражданское право. М.: Юристъ, 2003.

9.      Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.

10. Кагаловская Э.Т., Солощева С.А., Лысенкова М.В., Бендз С.Ю. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в России: сущность и проблемы развития // Финансы №10, 2003.

11. Козырь О.М., Маковский А.Л., Хохлов С.А. Комментарий к  ГК  РФ  ч.2. – М., МЦФЭР, 1996.

12. Комментарии Гражданского кодекса РФ с постатейными аннотациями.- М., 2001.

13. Комментарий к ГК РФ, части второй (постатейный). Под ред. О. Н. Садикова. М., 1996.

14. Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части второй (постатейный). 2-е издание, под редакцией О.Н. Садикова. – М.: Юридическая фирма КОНТРАКТ: Издательская группа ИНФРА • М – НОРМА, 2004.

15. Социальное обеспечение и социальное страхование, Г.В.Сулейманова – М.2004.

16. Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф.  Страхование: Учебное пособие – М.: ИНФРА – М, 2002 г. – (Серия «высшее образование»).

17. Федорова М. Основы страховой деятельности.– М.: БЕК,1999г.

18. Шахов В.В. Страхование: Учебник для вузов. – М.: ЮНИТИ, 2000. – 311 с.

19. Шипицына С. Е. Страхование гражданской ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги на территории РФ // Страховое дело №1, 2003.

2

[1] Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.

[2] Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф.  Страхование: Учебное пособие – М.: ИНФРА – М, 2002 г. – (Серия «высшее образование»).

[3] Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф.  Страхование: Учебное пособие – М.: ИНФРА – М, 2002 г. – (Серия «высшее образование»).

[4] Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.

[5] Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.)

[6] Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.

[7] Гришаев С.П. Гражданское право. М.: Юристъ, 2003.

[8] Гришаев С.П. Гражданское право. М.: Юристъ, 2003.

[9] Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.)