Медицинское страхование

Содержание

Введение……………………………………………………………………………...3

1 История развития добровольного медицинского страхования…………………4

2 Сущность добровольного медицинского страхования……………………….8

3 Программы добровольно медицинского страхования…………………………11

Заключение …………………………………………………………………………15 
Список литературы ………………………………………………………………16

 

 

Введение

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) демонстрирует в  последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС  можно, заключив соответствующий договор  со страховой компанией. На основании этого соглашения страховщик выступает проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование предусматривает также и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости медицинского сервиса.

Многие из нас не раз  сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного  медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет  деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально  нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы  полисов избавлены от необходимости  выстаивать многочасовые очереди в  медучреждениях или ломать голову над  тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает  подробную информацию в полисе обо  всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности владельца полиса.

 

1 История развития добровольного  медицинского страхования

 

Впервые в России медицинское  страхование появилось более 100 лет  назад. Первые проекты медицинского страхования рабочих относятся  к 80-м годам 19 века. В 1912 году после  принятия 3 Государственной Думой  Закона об обязательном медицинском  страховании в нашей стране начала действовать система страхования  рабочих крупных промышленных предприятий  в виде системы больничных касс. Больничные кассы создавались по профессиональному и территориальному принципам и были предназначены  для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работающим и  членам их семей.

ДМС вновь появилось на российском рынке страховых услуг  только в 1991 г.

Сначала рассмотрим развитие договоров ДМС и вносимые в  них изменения.

В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие:

• уплату страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а также расходы на ведение дела;
• прикрепление застрахованного контингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям;
• оплату фактически оказанных в рамках программы услуг;
• возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

В указанных договорах  ответственность страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения  договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной  договором медицинской помощи, сколько в основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

В период с 1993 по 1994 г. появляются договора ДМС, предусматривающие предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских  в размере страховой суммы, превышающей  величину страхового взноса. Эти виды договоров появились в силу постепенного развития страхового рынка и в  результате усиления требований в отношении  соблюдения принципов страхования  со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат  страховых взносов уже не предусматривают. Достаточно распростаненными становятся варианты, предусматривающие страхование  на предоставление медицинской помощи по монополису в виде оказания услуг  по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей  степени от стоимости медицинской  услуги и не отражает реальной стоимости  риска.

Третий этап развития ДМС  начался с 1995г., когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования. С этого момента становится актуальным вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой компании брать на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи без лимита.

Теперь рассмотрим этапы  развития услуг ДМС.

Со времени принятия закона «О страховании» страховые программы  отечественных страховщиков или  страховые продукты получили существенное развитие.

Первыми страховыми продуктами стали так называемые «полисы  прикрепления». Основой появления  такой услуги стала исторически  существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. «Полис прикрепления» на платной основе выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы ЛПУ, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медуслуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

Такие полисы достаточно широко применяются и в настоящее  время. Их существованию способствует запрет на прямую продажу своих услуг  медицинскими учреждениями.

Полисы прикрепления принципиально  делятся на два вида, что надо хорошо понимать страхователю.

В первом случае полис предусматривает  предоставление неограниченного объема услуг из состава предусмотренных  прейскурантом лечебного учреждения и содержащихся в договоре страхования  или в договоре между ЛПУ и  страховщиком. В этом случае, как  правило, страховщик, получив страховой  взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты ЛПУ за весь период страхования. Риск, связанный с возможным перерасходом средств на оказание медуслуг, берет  на себя ЛПУ. Действие такого полиса сродни абонементу. Страховщик в этом случае не выпоняет важнейшую функцию страхования - рисковую. В связи с этим и  контрольная функция страховщика  за качеством и ассортиментом  услуг сводится к минимуму.

Во втором случае полис  предусматривает предоставление услуг  в пределах оговоренного лимита, который  часто не вполне корректно называют страховой суммой. ЛПУ в рамках действия такого полиса предоставляет  страховщику ежемесячный отчет  о предоставленных услугах и  счета на их оплату. В случае исчерпания установленного лимита договор страхования  предусматривает уплату страхователем  дополнительного взноса. В противном  случае, когда к окончанию страхования  лимит не выбран, договор может  предусматривать обязанность страховщика вернуть остаток либо зачесть при расчете очередного годового взноса.

Оба типа «полисов прикрепления»  имеют ряд недостатков или  пороков.

- С точки зрения закона отсутствие рисковой функции у страховщика делает такие договоры спорными для их классификации в качестве страховых, что грозит серьезными последствиями (признание сделки ничтожной).

- С точки зрения потребителя «полис прикрепления» слишком ограничивает выбор медуслуг по составу и территории получения. Это может быть неудобно. К тому же в современной медицине нельзя все лучшее собрать в одном даже элитном лечебном учреждении.

- С точки зрения экономической «полис прикрепления» не позволяет страховщику накапливать существенные страховые резервы, эффективно выполнять контрольную функцию, добиваться повышения качества услуг в расчете на единицу затрат. В возникающих экономических отношениях доминирует ЛПУ.

В целях выбора нельзя отдать предпочтение ни первому, ни второму  типу - это зависит от конкретных условий, поскольку второй тип полисов, как правило, дешевле или предполагает обслуживание в более элитном  ЛПУ.

Следующим этапом развития услуг ДМС после «полиса прикрепления»  стали комплексные программы  на базе нескольких медучреждений. «Комплексный полис» дает право страхователю или  застрахованному выбирать ЛПУ для  получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить  спектр медицинских услуг, число  доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально  управляет качеством получаемой помощи и сервиса.

«Комбинированные полисы»  можно разделить также на два  типа.

Первые предусматривают  оказание услуг в пределах лимита ответствености, ограниченного страховым  взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее большинство таких договоров носят корпоративный характер и не содержат ограничения объема услуг на одного застрахованного.

Второй тип «комбинированных полисов» предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности, не ограниченного страховым взносом. В этом случае можно говорить о  классическом страховании. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя.

Важным этапом развития услуг  ДМС стало развитие разнооборазных сервисных функций, выполняемых  страховой компанией.

К сожалению, «комбинированные полисы» практически недоступны для частных лиц. Предложение  таких полисов одиночным, неколлективным покупателям потребует от страховщика  существенного пересмотра тарифа в  сторону повышения, так как при  индивидуальных продажах действует  механизм «неблагоприятной выборки». Первыми услугу склонны покупать люди с наибольшей вероятностью повышенных расходов на медуслуги. При коллективном страховании этот эффект компенсируется неоднородным составом любого трудового  коллектива. С 1.01.99 в связи с введением  в действие части Налогового кодекса  страхователи - юридические лица несут  дополнительные расходы в связи  с оплатой договоров коллективного  добровольного страхования своих  сотрудников. Страховщики потеряют часть своих клиентов. Для расширения своего страхового портфеля за счет частных  лиц им придется искать решения проблемы «неблагоприятной выборки» путем создания продуктов, содержащих франшизы, развернутую  систему лимитов ответственности  или пропорциональное страхование.

 

 

 

2 Сущность добровольного  медицинского страхования

 

Добровольное медицинское  страхование является одним из видов  самостоятельной отрасли финансов - страхования.

По своей сути страхование - это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов  создания специального фонда средств  и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных  явлений, а также для оказания гражданам и их семьям помощи при  наступлении различных событий  в их жизни: дожития до определенного  возраста, утраты трудоспособности и  т.д.

Добровольное медицинское  страхование регулируется:

В качестве объекта ДМС  обычно указывается риск возникновения  затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем  в ДМС понимают обращение застрахованного  лица в медицинское учреждение (к  врачу) за медицинской помощью.

Страховой случай считается  урегулированным, когда по медицинским  показаниям исчезает необходимость  дальнейшего лечения. Число страховых  случаев по правилам ДМС может  быть неограниченным.

Субъектами ДМС являются:

- страховая компания;

- страхователь;

- застрахованный;

- лечебно-профилактическое  учреждение.

Страхователями выступают  физические и юридические лица.