Медицинское страхование

Министерство образования  и науки Российской Федерации

Государственное образовательное  учреждение высшего профессионального  образования

«Российский государственный  гуманитарный университет»

 

 

 

 

 

Контрольная работа

по дисциплине: Страхование

на тему: «Медицинское страхование»

 

 

 

 

 

 

Выполнила:

Проверила:

 

 

Москва - 2013

 

 

 

Содержание

     Введение

1. Основные понятия и виды медицинского страхования.
2. Обязательное медицинское страхование.
3. Добровольное медицинское страхование.
4. Реформирование системы медицинского страхования в Российской

Федерации.

Заключение

     Список используемой литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Здоровье нации как одна из важнейших  сфер, определяющих качество жизни граждан, вошло в число приоритетных направлений социально-экономической политики российского Правительства. И в настоящее время реализуется национальный проект «Здоровье», нацеленный на укрепление здоровья населения России, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, повышение доступности и качества медицинской помощи, укрепление первичного звена здравоохранения, удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных средствах медицинской помощи и др.

О своем  здоровье следует заботиться, и чем  раньше начать уделять ему внимание, тем лучше. Одним из важнейших  элементов системы поддержания  здоровья в странах с развитой рыночной экономикой является медицинское  страхование.

 

 

1. Основные понятия и виды  медицинского страхования.

 

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые  занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь.

Однако форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине 19 века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования  выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих. В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.

В 1912 году Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. 
После революции страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной монополии в страховании.

Новый подход к финансированию медицинских учреждений в Российской Федерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. В 1993 г. в этот Закон были внесены изменения, уточнившие права и обязанности страховых компаний в России. В настоящее время в России действует способ финансирования медицинских услуг — «социальное страхование». При переходе к социальному страхованию ставились следующие основные задачи:

1. повышение качества медицинского обслуживания (за счет введения элементов конкуренции — свободный выбор медицинского учреждения и врача);
2. улучшение финансирования медицинских учреждений (за счет 
   нового источника финансирования медицинских учреждений, введения страхового элемента в оплату медицинских услуг).

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

• обязательное — является составной частью государственного 
  социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и 
  лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования;
• добровольное — осуществляется на основе программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Рассмотрим  основные категории и понятия  системы медицинского страхования.

Граждане. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного лица.

Гражданин имеет право:

• на выбор медицинской страховой организации;
• выбор медицинского учреждения и врача;
• получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, и том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Страхователи. В качестве страхователя выступают:

• для работающего населения — работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью;
• для неработающего населения — исполнительные органы власти субъектов Российской Федерации, местная администрация.
• при добровольном медицинском страховании – граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.

Страхователь  имеет право на свободный выбор  страховой организации, контроль за выполнением условий договора медицинского страхования. В обязанности страхователя входит: заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия па здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком),  в соответствии  с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества или других услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Обязательное  медицинское страхование.

 

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации», принятому 28 июня 1991 г., с изменениями и дополнениями от 1 июля 1994 г., обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью Государственного социального страхования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В качестве страховщиков, согласно этому Закону выступают  страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

ОМС имеет государственный  характер, и является всеобщим в  обеспечении граждан медицинской помощью по программе ОМС.

Программа ОМС (страховой медицины) предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами (скорая помощь, поликлиника, помощь на дому, больница).

Но базовая программа  страховой медицины не содержит требований по уходу за больными (усиленное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата и др.), по соблюдению улучшенного качества лечения и ответственности персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, которые финансируются из фондов здравоохранения.

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины.

Вторая причина —  насущная потребность повышения  качества медицинского обслуживания.

Третья причина состояла, по сути, в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

Внедрение ОМС дает возможность  не только выбора поликлиники, но и лечащего врача. При этом страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания, поскольку за плохое лечение клиента, по решению экспертного совета, врач может заплатить из своего кармана.

В медицинском страховании  появилась фигура частнопрактикующего врача, для которого созданы равные условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, это позволило создать условия для развития конкуренции в здравоохранении.

Между гражданами (работающее и неработающее население) и страхователями взаимодействие осуществляется на основе страхового медицинского полиса. Полис — это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения Договора обязательного медицинского страховании и дающий застрахованным гражданам право па получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных областной Программой обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

В полисе указываются: имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного гражданина и срок действия Договора обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность. Застрахованные граждане для получения первичной медико-санитарной помощи прикрепляются к амбулаторно-поликлиническим медицинским учреждениям или к учреждениям общей (семейной) врачебной практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, по тем или иным причинам не имеющим полиса, он указывает застраховавшего его страховщика. Страховщик или фонд обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

Между страхователями и страховой  медицинской организацией заключается договор медицинского страхования, по которому страховые медицинские организации обязуются организовать застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества. Договор заключается на срок не менее одного года. Страховая медицинская организация выдает застрахованным гражданам страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования; защищает права застрахованных граждан, проводит контроль объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи; проводит информационно-разъяснительную работу среди застрахованных граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе через средства массовой информации и посредством наглядной агитации в медицинских учреждениях; производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

Страхователь передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан при заключении Договора обязательного медицинского страхования; изымает у граждан ранее выданные страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования и передает их страховщику в случаях выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы области, при смене фамилии, имени, отчества, при увольнении, замене паспорта; производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление медицинских услуг. Медицинские учреждения обязуются предоставлять медицинскую помощь в объеме, определяемом программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации разрабатывается на федеральном уровне, территории принимают свою Программу, учитывающую социально-демографические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже Базовой программы обязательного медицинского страхования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Добровольное медицинское страхование.

 

В России все большее развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель -предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.