Медицинское страхование

 

 

МИНИСТЕРСТВО  ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное  учреждение

высшего профессионального  образования

«Кемеровский  государственный университет»

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ  ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра социальной работы и менеджмента социальной сферы

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

по  дисциплине: Технология социальной работы

 

Тема: Медицинское страхование

 

Выполнил:

студентка 3 курса СР-101

Трифонова А.И.

Научный руководитель:

к. пед.наук, доцент

Булдыгина Л.М.

Работа  защищена  с оценкой

___________________________           

“_____”______________20__ г.                                                  

___________________________

       (подпись научного  руководителя)

                                                                                                  

 

 

 

 

 

 

                                                Кемерово 2013

                                                          Оглавление

Введение………………………………………………………...………................3

1. Исторические  аспекты организации медицинского  страхования.………………………………………………..……………...………5

1.1. Медицинское  страхование: понятие, сущность, виды……………...….......5

1.2. Проблемы  обязательного медицинского страховании в России……………………………………………………………………..……….9

1.3. Законодательные основы медицинского страхования в     РФ…………………………………………………………………………..……..11

2. Состояние и перспективы развития добровольного медицинского

страхования………………………………..……………………………………..14

2.1.Осуществление добровольного медицинского страхования………………………….……...……………………………………15

2.2. Функции, формы и методы медицинского страхования.……………………..……………………………………………….17

Заключение……………………………………………………………………….20

Список литературы………………………………………………………………22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                               

                                        Введение

 

 

     Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании - это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

    Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме [1].

     Медицинское страхование в условиях рыночных отношении является составной частью здравоохранительной системы, призванной устранять или смягчать влияние непредвиденных обстоятельств, возникающих в жизни человека и негативно отражающихся на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий. При этом, если страховая медицина - это институт организационно-экономического и правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи населению, то медицинское страхование - это организационно-финансовый механизм обеспечения граждан лечебно-диагностическими и реабилитационными услугами.

 

     Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер социальной работы, технологии которой еще не до конца изучены. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей. В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

     Цель курсовой работы – рассмотреть технологии медицинского социального страхования, его сущность и систему в России, а так же рассмотрение перспектива его развития.

      В ходе работы над курсовой работой следует осуществить ряд задач:

• рассмотреть историю организации медицинского страхования;
• проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;
• изучить законодательную базу медицинского страхования в РФ;
• рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

    Объектом исследования является медицинское страхование. В качестве предмета исследования выступает технология осуществления медицинского страхования в Российской Федерации [4].

 

1. Исторические аспекты организации медицинского страхования

 

               1.1 Медицинское страхование: понятие, сущность, виды

 

 

       Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. Это был первый этап в развитии социального страхования [3] 
Однако форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине XIX века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих, в 1884 г. — закон о страховании от несчастных случаев, в 1889 г. — закон о страховании на случай старости и инвалидности. Таким образом, в систему социального страхования как его важнейшая часть вошло обязательное медицинское страхование, а система здравоохранения, возникшая на его основе, получила в истории название "система здравоохранения Бисмарка " поскольку эти законы были приняты при его правлении. Вслед за Германией в период с 1887 по 1910 гг. аналогичные законы были приняты в Австрии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Испании, Голландии, Франции. 

         Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профил актические мероприятия [2].

        Медицинское страхование — это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

         В отличие от классических видов страхования при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг [10].

         Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования — обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС). ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

        Система ОМС строится на принципе «общественной солидарности», когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного, она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что ведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

       Обязательное медицинское страхование основано на следующих принципах.

1. Всеобщий характер. Все граждане  Российской Федерации независимо  от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного  дохода имеют право на получение  медицинских услуг, включенные  в государственную (базовую) программу  ОМС.

2. Государственный характер. Средства  ОМС находятся в государственной  собственности РФ. Государство в  лице местных органов исполнительной  власти выступает непосредственным  страхователем неработающего населения.  Оно осуществляет контроль за  сбором, перераспределением и использованием  средств ОМС, обеспечивает финансовую  устойчивость системы ОМС, гарантирует  выполнение обязательств перед  застрахованными.

3. Некоммерческий характер. Средства  ОМС не могут стать доходом  (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

4.  Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью [4].

             Таким образом, страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по их обращению за медицинской помощью. Номенклатура и объем предоставляемых услуг зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода (например, крупный бизнесмен, домохозяйка, дворник) и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения [12].

            В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.). Предусмотрено ДМС в форме коллективного и индивидуального страхования.

 Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (обращение за медицинской помощью).

 ДМС осуществляется на основании договора страхования, а также правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения. При заключении договора страхования гражданин должен внимательно изучить договор страхования, ознакомиться со всеми его условиями. В связи с этим ниже рассмотрены основные понятия, используемые в медицинском страховании [13].