Методические основы расчёта страховой премии

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют  право владеть акциями страховых  медицинских организаций. Суммарная  доля акций, принадлежащих органам  управления здравоохранением и медицинским  учреждениям, не должна превышать 10 процентов  общего пакета акций страховой медицинской  организации.

Страховые медицинские организации (страховщики) должны иметь государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Государственная  лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Цена товаров, работ и услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми  для всех потребителей, за исключением  случаев, когда законом и иными  правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий  потребителей.

Никаких специальных льгот ни в  Законе о медицинском страховании, ни в других правовых актах не установлено. Однако известно, что договоры добровольного  медицинского страхования не заключаются  с любым и каждым на одинаковых условиях. Во всех стандартных правилах добровольного медицинского страхования  имеются положения, согласно которым  не могут страховаться по этой системе  престарелые и тяжело больные люди. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и некоторые иные категории граждан.

Полис добровольного медицинского страхования часто входит в так  называемый социальный пакет, который  предоставляется некоторыми работодателями своим работникам наряду с заработной платой. В первую очередь работодателей, выступающих в роли страхователей, интересуют программы обслуживания в поликлиниках, а также услуги врача-терапевта (врача фирмы), который  закрепляется за определенной организацией. Вместе с тем распространены программы  добровольного медицинского страхования  детей в возрасте до трех лет, предусматривающие  закрепление за ребенком личного  педиатра, а также оказание помощи и консультаций врачей специалистов на дому.

В некоторых случаях добровольное страхование превращается по существу в обязательное. Так, спортсменам приходится покупать полисы добровольного медицинского страхования для участия в соревнованиях. Иначе их просто не допустят для участия в этих соревнованиях. В первую очередь речь идет о таких травмоопасных видах спорта как бокс, хоккей, парашютный спорт и некоторые др.

Особой разновидностью добровольного  медицинского страхования является страхование туристов, выезжающих за границу. Следует отметить, что в  ряде стран наличие страхового полиса является непременным условием въезда в страну и по существу можно также  говорить не о добровольном, а об обязательном медицинском страховании. Страховые полисы предоставляет выезжающему туристу обычно сами туристические фирмы, однако если турист не согласен с условиями договора страхования, то он может обратиться непосредственно в страховую компанию. Размер страхового взноса зависит от срока действия полиса, страны и размера страховой суммы. Кроме того, учитывается вид туризма. Так, в последнее время получил распространение так называемый экстремальный туризм, который несомненно является более рисковым. В частности, страховое покрытие для экстремального туризма включает покрытие расходов спасательных служб и бесплатных телефонных консультаций с врачами, специализирующихся в данной области.

В случае наступления страхового случая застрахованное лицо звонит в сервисную  компанию, телефон которой указан в страховом полисе и сообщает оператору номер своего полиса и  имя. Последний направляет застрахованному врача или "Скорую помощь". Если застрахованному лицу уже оказывается медицинская помощь (например, в результате несчастного случая он оказывается в больнице, то сервисная компания сообщает медицинскому учреждению, в котором оказывается помощь, что оплата лечения будет осуществлена соответствующей страховой организацией.

Медицинские услуги, предусмотренные  договором страхования, оказываются  для туриста бесплатно (их оплачивает страховая компания). Возможны ситуации, когда пострадавший турист уже оплатил  оказанные услуги самостоятельно. В  таких случаях он может обратиться в страховую компанию с требованием  их компенсировать.

Если же страхователем по добровольному  медицинскому страхованию выступает  юридическое лицо, то вопрос ответственности  за качество и безопасность лечения  следует рассматривать с иной точки зрения. Постольку, поскольку  сторонами договора выступают страховщик и страхователь, а медицинское  учреждение не находится в прямых договорных отношениях со страхователем, следовательно, гражданско-правовую ответственность  за качество и безопасность лечения  несет в полной мере страховщик.

Существует ряд обстоятельств, освобождающих страховые организации  от оплаты медицинских услуг (такие  условия оговариваются специально в договоре), если повреждение здоровья было вызвано:

-   состоянием опьянения;

-   в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья;

-   в результате покушения на самоубийство, за исключением, когда застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами;

-   при умышленном причинении себе умышленных повреждений и т.д.

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры на оказание услуг по добровольному  медицинскому страхованию, а медицинское  учреждение обязано предоставлять  оговоренные услуги лицам, имеющим  договор страхования с данным страховщиком. Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность  за предоставление страхователю медицинских  услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним и страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Данные стандарты должны быть не ниже стандартов, установленных Минздравом РФ. Кроме того, страховщики ставят вопрос о согласовании покрытия медицинских  расходов, связанных с экспериментальными курсами лечения и использованием экспериментальных лекарств. Практически  все страховщики включают в договор  добровольного медицинского страхования  оговорку об исключении из покрытия методик  лечения, не допущенных в установленном  порядке к использованию на территории Российской Федерации. Многие исключают  из покрытия методики, именуемые "традиционными" или наоборот, "нетрадиционными". Со временем многие методики выходят  из этой категории: например, иридодиагностика, еще совсем недавно считавшаяся  чуть ли не шаманством, сейчас заняла прочное  место среди классических методов  диагностики.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Задание 15.

На основании данных, приведённых в таб., определить сумму страховых платежей по страхованию автотранспорта предприятия. Размер ответственности страховщика по риску гражданской ответственности 300000 рублей.

Стоимость транспор. средств по балансу предп., тыс.руб.	Риски (тариф  в %)
1500	Повреждения в  ДТП	Угон, кража, действий 3-х лиц	Гражданская ответственность водителя
	4	6	2

 

 

Решение:

          Задание 15:

Страховой платеж по страхованию автотранспорта = S * Т / 100 = 1500*10 / 100 = 150 тыс. руб.

Страховой платеж по страхованию гражданской ответственности = S_го * Т / 100 = 300*2 / 100 = 6 тыс. руб.

Итого страховой  платеж = 150+6=156 тыс. руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы.

 

1. Донин В.М., Маркова О.П. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации с различных точек зрения // Менеджер здравоохранения. –2005. – № 5.

2. Косульникова М. Добровольное медицинское страхование // Московский бухгалтер. – 2008. – № 19.

3. Машкова С.Ю. Правовая характеристика отношений по добровольному медицинскому страхованию // Юридическая и правовая работа в страховании. – 2009. – № 1.

4. Селуянов Д.М. Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовой аспект // Юридическая и правовая работа в страховании. –2006. – № 2.

5. Федорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения // Финансы. – 2008. – № 10.

6. Филипков В.В. Особенности нормативного регулирования ОМС в Российской Федерации // Нормативное регулирование страховой деятельности. Документы и комментарии. – 2009. – № 1.