Обязательное медицинское страхование

Нижегородский институт менеджмента  и бизнеса

Кафедра экономики

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

по предмету: «Основы управления социального страхования»

на тему: «Обязательное медицинское страхование»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: Серова О.В.

33 поток ФММ Автозавод

Проверила: Медведева Н.Е.

 

 

                                                                                   

 

 

 

Нижний Новгород

2013 г.

Содержание

 

Введение 3

Система медицинского страхования  в РФ 4

Субъекты и участники  обязательного медицинского страхования 7

Права граждан в системе  ОМС 10

Основные функции и  задачи ОМС 12

Основные задачи модернизации здравоохранения 15

Заключение 18

Список используемой литературы 20

 

Введение

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия (Закон  РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации").

С 1993 года в нашей стране появилась страховая система  здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются  за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений  в здравоохранении. Медицинское  страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты  на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

В Российской Федерации медицинское  страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Целевое  предназначение обязательного медицинского страхования (ОМС) - удовлетворение минимально необходимой потребности населения  в медицинской помощи за счет дополнительных сумм налогов и иных финансовых источников, позволяющих распределить бремя  затрат на медицинскую помощь. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам ОМС.

 

Система медицинского страхования в РФ

Медицинское страхование  представляет собой систему общественного  здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его  необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.).

При медицинском страховании  организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система  медицинского страхования предусматривает  административно-хозяйственную самостоятельность  лечебно-профилактических учреждений, без дефицитность их финансирования и обеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физические лица), либо с предприятиями, учреждениями и организациями (юридические лица, страхователи), медицинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объектами здравоохранения (лечебно-профилактические учреждения). Территориальные фонды медицинского страхования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.

Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной территории, непосредственно участвуют в  формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Местные  органы власти выступают в качестве страхователей для неработающей части населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.

Под страховым случаем  в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской  помощи по поводу заболевания. Страховое  возмещение здесь приобретает форму  оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование  проводится за счет отчисления от прибыли  предприятий или личных средств  населения путем заключения соответствующих  договоров. Договор о медицинском  страховании представляет собой  соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).

В РФ обязательное медицинское  страхование носит всеобщий характер, где гарантируется гражданам  необходимый объем, качество и условия  оказания лечебно-профилактической помощи. Добровольное медицинское страхование  дополняет обязательную форму. Через  добровольное медицинское страхование  обеспечиваются дополнительные (сверх  установленных) клинико-диагностические обследования и лечебные мероприятия.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают  органы государственного управления (для  неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской  деятельностью, и лица свободных  профессий.

При добровольном медицинском  страховании в качестве страхователей  выступают граждане, обладающие гражданской  дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховые  медицинские организации выступают  в качестве юридического лица, осуществляющего  медицинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Учредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская организация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия добровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон.

 

Субъекты и  участники обязательного медицинского страхования

В качестве субъектов обязательного  медицинского страхования медицинского страхования Федеральным законом  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) определены застрахованные лица, страхователи, Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования. Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные  фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские  организации и медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании  заключенных в его пользу между  участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 11 Федерального закона страхователями для  работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными  органами государственной власти субъектов  Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование неработающего населения.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования – являются  страховые  организации, имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере  страховой деятельности.

Для целей Федерального закона к медицинским организациям в  сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие  право на осуществление медицинской  деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования, организации  любой предусмотренной законодательством  Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской  практикой.

В обязанности страховой  медицинской организации входит:

Осуществление обязательного медицинского страхования застрахованных лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

Оформление (переоформление), выдача полисов обязательного медицинского страхования застрахованному лицу;

Ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования;

Сбор, обработка, обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

Представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах;

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

Информирование застрахованных лиц о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи по обращению застрахованных лиц, о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на выбор (замену) страховой медицинской организации, медицинской организации, о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом. Предоставлять информацию каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос по электронной почте или через информационно-коммуникационную сеть (Интернет) в режиме вопросов-ответов не позднее 5 рабочих дней, следующих за днем получения вопроса;

Размещение на собственном официальном сайте в сети Интернет и доведение иными, предусмотренными законодательством Российской Федерации способами, до застрахованных лиц сведений и информации о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, опыте работы, количестве застрахованных лиц;

Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях;

Осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

Иные обязанности, предусмотренные законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

 

Права граждан  в системе ОМС

В соответствии с Федеральным  законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право  на:

1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
1. на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
2. на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.