Организация обязательного медицинского страхования в РФ

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения — федеральный и территориальные (по субъектам Российской Федерации) фонды обязательного медицинского страхования.

Непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках ОМС  занимаются страховые медицинские  организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие  договоры с территориальными фондами  ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

2. Фонды ОМС: их формирование и использование.

По Закону N 326-ФЗ (ст. 12) ФФОМС является единственным страховщиком в рамках реализации базовой программы ОМС. Он является некоммерческой организацией и не имеет лицензии на страховую деятельность. Именно ему принадлежит вся полнота функций и полномочий страховщика на всей территории Российской Федерации. Законодатель при этом подчеркивает границы таких полномочий - в рамках реализации базовой программы ОМС.

Целью создания ФФОМС является реализация государственной политики в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования. При этом согласно п. 7 Устава ФФОМС основные задачи ФФОМС включают в себя:

- обеспечение финансовой  устойчивости системы ОМС и  создание условий для выравнивания  объема и качества медицинской  помощи, предоставляемой гражданам  на всей территории Российской  Федерации в рамках базовой  программы ОМС;

- аккумулирование финансовых  средств бюджета ФФОМС для  обеспечения финансовой стабильности  системы ОМС.

Базовая программа ОМС (или  федеральная программа) - это программа (перечень) медицинской помощи (медицинских  услуг), в рамках которой застрахованное лицо может получить медицинскую помощь по ОМС на всей территории России. Это минимальный объем медицинской помощи, обязательный для всех регионов. Так как ОМС находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, то существуют также территориальные программы ОМС, разрабатываемые субъектами РФ. Такие программы должны гарантировать объемы медицинской помощи не ниже закрепленных в федеральной программе, а могут быть и значительно расширены по сравнению с ней.

Безусловно, ФФОМС не может  и не должен отвечать за реализацию территориальных программ, так как  это было бы вмешательством в суверенитет  каждого региона по вопросу совместного  ведения Российской Федерации и  субъекта Российской Федерации в  части полномочий региона. Кроме  того, возложение обязанности страховщика  по территориальным программам на ФФОМС  было бы неэффективным вследствие различия условий программ.

Таким образом, ФФОМС как страховщик аккумулирует страховые платежи, поступающие от страхователей, и обеспечивает реализацию страховых возмещений по ОМС при реализации базовой федеральной программы ОМС. При этом часть полномочий страховщика передается ТФОМС и страховым медицинским организациям.

Ежегодно бюджет фонда и отчет  о его исполнении утверждаются Государственной  Думой.

Финансовые средства фонда образуются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование (5,1% от ФОТ);

б) недоимок по взносам, налоговым  платежам;

в) начисленных пеней и  штрафов;

2) средств федерального  бюджета, передаваемых в бюджет  Федерального фонда в случаях,  установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов  Российской Федерации, передаваемых  в бюджеты территориальных фондов  в соответствии с законодательством  Российской Федерации и законодательством  субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения  временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных  законодательством Российской Федерации.

К функциям Федерального ФОМС относятся:

1. выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи;
2. финансирование целевых программ в рамках ОМС;
3. утверждение типовых правил ОМС граждан;
4. разработка нормативных документов;
5. участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;
6. участие в организации территориальных фондов ОМС; международное сотрудничество в области медицинского страхования;
7. осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;
8. проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.

Управление деятельностью фонда  осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений.

2-й уровень организации обязательного  медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ.   Территориальные фонды, как и ФФОМС, являются некоммерческими организациями.

Цель создания ТФОМС - реализация государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации - аналогична цели создания ФФОМС, но, в отличие от него, полномочия территориальных фондов законодатель ограничивает исключительно территорией субъекта Российской Федерации, которым был создан территориальный фонд. Обусловлено это и тем, что учредителем ТФОМС может выступать только субъект Российской Федерации: ни Российская Федерация, ни какое-либо иное публично-правовое образование, юридическое или физическое лицо не могут выступать в качестве учредителей ТФОМС.

ТФОМС определяют дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым  случаям, установленным базовой  программой. Они также определяют дополнительные основания, перечни  страховых случаев, виды и условия  оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС. Для реализации этих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Основные задачи ТФОМС  определены Типовым положением, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н. Из этого документа следует, что территориальный фонд обеспечивает:

- права граждан в системе  ОМС, предусмотренные законодательством  РФ;

- гарантии бесплатного  оказания застрахованным лицам  медицинской помощи при наступлении  страхового случая в рамках  территориальной и базовой программ  ОМС;

- государственные гарантии  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по ОМС в рамках базовой  программы независимо от финансового положения страховщика.

Основными задачами ТФОМС Самарской  области являются:

1. обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС
2. обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программы ОМС
3. создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС
4. обеспечение государственных гарантий соблюдения прав  застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

Еще фонд должен заботиться о создании условий для обеспечения доступности  и качества оказываемой в сфере  ОМС медицинской помощи.

Для этого за ТФОМС закрепляются соответствующие полномочия, финансовые средства и имущество, которое может  быть приобретено территориальными фондами за счет средств ОМС. При  этом согласно ч. 3 ст. 34 Закона, п. 16 Типового положения о ТФОМС имущество ТФОМС является государственной собственностью субъекта Российской Федерации и используется ТФОМС на праве оперативного управления.

Таким образом, ТФОМС является некоммерческим юридическим лицом, близким по своей организационно-правовой форме к учреждениям (ст. 120 ГК РФ), созданным субъектом Российской Федерации в соответствии с комментируемым Законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Стоит отметить одну важную особенность территориальных фондов по отношению к ФФОМС. Территориальные фонды для реализации своих полномочий вправе создавать филиалы и представительства. ФФОМС такие права Законом не предоставлены.

Филиалом согласно п. 2 ст. 55 ГК РФ является обособленное подразделение юридического лица, расположенное вне места его нахождения и осуществляющее все его функции или их часть, в том числе функции представительства (так, в ТФОМС Московской области имеется 46 филиалов).

Представительством в соответствии с п. 1 ст. 55 ГК РФ является обособленное подразделение юридического лица, расположенное вне места его нахождения, которое представляет интересы юридического лица и осуществляет их защиту (так, в ТФОМС Тюменской области имеется Тюменское представительство (и три филиала).

Филиалы и представительства  не являются юридическими лицами, но могут  осуществлять определенный объем прав создавшего их лица, в данном случае - ТФОМС. При этом возможность создания таких филиалов и представительств, а также порядок их создания, объем  полномочий, передаваемых таким образованиям, а также порядок назначения руководителя филиала или представительства  должны быть оговорены в положении  о конкретном территориальном фонде. К сожалению, большинство положений  о ТФОМС не содержат указанных  сведений, а за основу утвержденных положений взято Типовое положение о ТФОМС, не учитывающее специфику всех фондов.

Хотя основным страховщиком в системе ОМС является ФФОМС, часть полномочий страховщика передается территориальным фондам. В частности ТФОМС осуществляет такие полномочия на территории субъекта Российской Федерации в рамках реализации территориальной программы в части (в пределах) базовой федеральной программы ОМС. Следовательно, ФФОМС передает часть полномочий страховщика ТФОМС для обеспечения реализации федеральной программы ОМС в субъектах Российской Федерации. Территориальные фонды ответственны за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы ОМС и обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

Между тем при этом не создается строгая вертикаль  власти: ФФОМС - территориальные фонды. ТФОМС не является структурным подразделением ФФОМС, и ФФОМС не может вмешиваться  в деятельность ТФОМС за рамками, которые допускаются Законом. Однако ФФОМС имеет право издавать распоряжения и давать рекомендации и разъяснения по вопросам реализации базовой программы ОМС в части полномочий, переданных территориальным фондам. Следует отметить, что распоряжения, рекомендации и разъяснения не являются нормативно-правовыми актами, следовательно, их выполнение не является обязательным. Также за ФФОМС закреплены контрольные полномочия за деятельностью ТФОМС.

Территориальные фонды для  реализации полномочий страховщика  в рамках базовой программы ОМС  в субъекте Российской Федерации  получают соответствующее финансовое обеспечение путем предоставления субсидий от ФФОМС.

Если территориальными программами  ОМС устанавливаются гарантии по ОМС большего объема, чем предусмотрено  федеральной базовой программой, - как путем расширения объемов  страхового обеспечения (страхового возмещения) по страховым случаям, установленным  базовой программой ОМС, так и  путем введения дополнительных оснований  и видов медицинской помощи, то в таком случае полномочия и обязанности  страховщика осуществляются самими территориальными фондами.

В этом случае ТФОМС согласно ч. 7 ст. 34 Закона принимает участие в разработке территориальной программы и осуществляет финансовое обеспечение реализации программы путем аккумулирования страховых платежей, уплачиваемых страхователями, в части, которая предназначена для реализации дополнительных объемов по территориальным программам (т.е. не за счет средств, которые уплачиваются в ФФОМС). Также за ТФОМС закрепляются нормотворческие и контрольные функции за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Таким образом, территориальные  фонды осуществляют переданные им ФФОМС  или законом полномочия страховщика  при реализации государственных  гарантий в сфере ОМС в субъектах  Российской Федерации.

3. Страховые медицинские организации (СМО) в РФ.

Закон N 326-ФЗ не устанавливает каких-либо ограничений относительно организационно-правовых форм страховых медицинских организаций. Главное требование, предъявляемое законом к страховым медицинским организациям, - это обязательное наличие лицензии, выданной Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). И еще такие организации в уведомительном порядке подлежат включению в реестр страховых медицинских организаций, который ведет ФФОМС. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с указанным Законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, который заключается между этой организацией и ТФОМС.