Проблемы и перспективы ДМС

ВВЕДЕНИЕ 
 
Согласно российскому законодательству личное страхование граждан подразделяется на четыре вида: страхование жизни, страхование от несчастных случаев, добровольное медицинское страхование, страхование расходов граждан, выезжающих за рубеж. Добровольное медицинское страхование предусматривает обязанность страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.  
Как известно никто не застрахован от серьезной болезни, а вот риск оплачивать тысячные счета за лечение застраховать можно. Добровольное медицинское страхование (далее так же ДМС) – это доступный многим способ получения качественной медицинской помощи. 
Темой настоящего дипломного исследования является: «Особенности и проблемы развития добровольного медицинского страхования». Указанная тема весьма актуальна в наше время. В новых рыночных условиях оказания медицинских услуг, когда определенная их часть оказывается лишь за плату, развитие системы страхования в медицине является важнейшей гарантией предоставления качественной медицинской помощи. Именно это и определяет актуальность выбранной темы.  
Основой правового регулирования отношений в области охраны здоровья является ст. 41 Конституции Российской Федерации, провозгласившая право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Пункт 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации указывает на некий гарантированный перечень медицинских услуг, оказываемых гражданам бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, и закрепляет медицинское страхование в качестве одного из способов реализации права граждан на получение медицинской помощи. 
В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан также имеется упоминание о гарантированном перечне медицинских услуг (ст. 20, 38 - 42 и др.), предоставляемых бесплатно. Если гарантированная медицинская помощь предоставляется гражданам бесплатно, очевидно, что к платной относится вся дополнительная медицинская помощь сверх гарантированного объема, в том числе и медицинские услуги, оказываемые по договорам добровольного медицинского страхования. Данное положение нашло отражение в ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, относящей медицинские услуги, оказываемые по добровольному медицинскому страхованию, к числу дополнительных к гарантируемому объему бесплатной медицинской помощи. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 29 сентября 2004 г. N 446 называет в числе платных медицинские услуги и услуги медицинского сервиса, оказываемые медицинскими учреждениями пациентам как за счет личных средств граждан, так и за счет средств добровольного медицинского страхования. 
Предметом настоящего дипломного исследования станет добровольное медицинское страхование как один из видов личного страхования граждан. Объектом исследования в работе станут общественные отношения сложившиеся в нашей стране в сфере оказания платной медицинской помощи по договорам добровольного медицинского страхования, в том числе отношения связанные с заключением договора добровольного медицинского страхования, взаимоотношения страховой организации и лечебного учреждения, а также лечебного учреждения и застрахованного по договору добровольного медицинского страхования. 
Цель настоящего исследования – комплексная оценка развития института добровольного медицинского страхования в России в последнее десятилетие, определение состояния добровольного медицинского страхования на сегодняшний день и перспектив его развития в будущим. 
В рамках достижения указанной цели в работе последовательно решаются следующие основные задачи: 
1. Определяется социально-экономическое значение договора ДМС для развития здравоохранения в нашей стране, а также основные принципы функционирования ДМС в России и развитие добровольного (частного) медицинского страхования за рубежом. 
2. Рассматривается опыт проведение ДМС в РФ, характеризуются основные правила и условия ДМС. 
3. Вырабатываются рекомендации и предпосылки совершенствования системы ДМС в России. 
При написании работы были использованы следующие материалы, документы и нормативно-правовые акты: Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; Закон Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации»; работы авторов в области ДМС: А.К. Синицина, А. Цыганова, М. Макаровой, А.С. Розенберг, В.М. Донина, Е. Четыркина, Л.Н. Козловского и др. 
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 
 
В заключении настоящего исследования можно сделать следующие основные выводы. 
1. Институт добровольного медицинского страхования в России начал развиваться с начала 90-х годов ХХ века. В период, когда государство отказалось от стопроцентного финансирования отечественного здравоохранения, гарантировав лишь определенный перечень медицинских услуг и переложив на плечи населения заботу о своем здоровье. В таких условиях появление института добровольного медицинского страхования выглядит вполне логичным и оправданным шагом, так как именно страхование признано во всем мире наиболее эффективным средством социальной защиты населения в целом, а институт добровольного медицинского страхования позволяет посредством страховой компании переложить часть нагрузки (в том числе и финансовой) с плеч одного конкретного человека (семьи) на общество в целом. Такая ситуация возможна благодаря принципам, на которых функционирует система добровольного медицинского страхования, а именно: принцип финансовой эквивалентности страховщика и страхователя; принцип солидарности застрахованных; принцип сегментации потребителей, по способам доступа к ним; принцип сегментации рынка производителей медицинских услуг; принцип сегментации страховых услуг; принцип сегментации потребностей для различных групп потребителей. 
2. Учитывая достаточно высокие темпы роста инфляции в последнее десятилетие и целый ряд кризисов, которые обрушивались на нашу экономику, подавляющее число граждан нашей страны не способно самостоятельно оплачивать полисы ДМС. В таких условиях основное число договоров по ДМС заключаются предприятиями, на которых работают застрахованные. Добровольное медицинское страхование, таким образом, включается в так называемый социальный пакет, который предоставляется предприятием своему сотруднику. Способствует этому процессу также и некоторые налоговые льготы, которые действуют для предприятий застраховавших своих сотрудников по договорам ДМС, а также желание некоторых предприятий активно откликнуться на призыв государства о социальной ответственности бизнеса перед обществом. Кроме того полисы коллективного ДМС обходятся значительно дешевле нежели полисы индивидуального ДМС, так как среди страховых компаний занимающихся страхованием граждан по ДМС бытует мнение, что если человек решил заключить договор ДМС, значит соответственно у него есть некоторые проблемы со здоровьем, так как совершенно здоровому человеку не зачем заключать подобные договоры.  
3. Анализ развития добровольного медицинского страхования за рубежом показывает, что ведущие страны мира предпочитаю развивать у себя долгосрочное медицинское страхование, при котором большая часть выплат приходится на молодые годы, когда человек достаточно неплохо зарабатывает и при этом мало болеет, за счет этого у застрахованного накапливается определенная сумма резерва, которую он может расходовать в старости, когда человек болеет значительно больше. Кроме того, программы добровольного (частного) медицинского страхования действуют наряду с государственным медицинским страхование. При чем в тех странах где большее развитие получило именно государственное страхование частное страхование развивается менее интенсивно. 
4. Состояние развития добровольного медицинского страхования в нашей стране на сегодняшний день можно охарактеризовать как продолжающийся поиск путей и вариантов развития данного института. Нет сомнения, что добровольное медицинское страхование – весьма важный элемент при оказании качественной медицинской помощи, так как перечень медицинских услуг, которые оказываются бесплатно, в рамках договора обязательного медицинского страхования ограничен. В связи с этим страховыми компаниями постоянно расширяются перечни медицинских услуг, которые они оказывают по договору ДМС. И как показывает анализ программ страхования, которые предлагают своим потенциальным клиентам некоторых страховых компаний, проведенный в настоящей работе, на сегодняшний день страхователям есть из чего выбрать.  
5. Каждая компания на рынке на рынке добровольного медицинского страхования разрабатывает собственные правила ДМС. Вместе с тем, существуют и общие (объективные) условия проведения добровольного медицинского страхования граждан. К ним относится прежде всего формирование у страховщика страхового фонда, который призван обеспечить оплату медицинских услуг по заключенным договорам ДМС. Страховой фонд образуется из страховых премий, которые выплачивает страхователь страховщику, при этом методика определения величины страховой премии весьма сложная и основывается на ряде статистических показателях. 
6. Пути дальнейшего развития добровольного медицинского страхования в нашей стране на мой взгляд зависят во многом от общеэкономической ситуации в стране. При этом отечественным страховым компаниям безусловно необходимо перенимать опыт зарубежных страховщиков. В частности, в ближайшем будущим необходимо рассмотреть вопрос о возможности перейти на заключение долгосрочных договоров добровольного медицинского страхования (сроком более чем 1 год). Пути совершенствования системы добровольного медицинского страхования видятся в следующим: 
- Персонифицированный учет выделяемых государственных средств и расходов для расчетов подушевого принципа финансирования программы государственных гарантий. 
- Появление и расширение платежеспособного спроса на ДМС у среднего класса крупных городов по мере стабилизации экономики России. Более широкое вовлечение в сферу добровольного медицинского страхования корпоративных клиентов, работодателей. 
- Возможный приход на российский рынок ДМС иностранных страховщиков, которые за счет уже отработанных технологий оказания качественных услуг могут способствовать повышению общего уровня услуг лечебно-профилактического характера в России.

Состояние на рынке добровольного медицинского страхования 

Состояние на рынке ДМС  определяется во многом тем, что ДМС, как никакой другой вид страхования  – очень сложный по структуре продукт.  
Прежде всего, нужно отметить тот факт, что крайне сложно на сегодняшний день сравнивать программы компаний, занимающихся ДМС, и цена не всегда является объективным критерием выбора. 
В Приложении 1 обозначены практически все лидеры рынка ДМС. В таблице собраны данные о наиболее массовых продуктах и их цене. Эти данные зачастую и являются ориентиром для потенциальных потребителей. 
Промышленно-страховая компания предлагает своим клиентам полисы трех категорий. Их цена колеблется от 15 до 1500 долларов в зависимости от набора программ обслуживания (включает в себя амбулаторно-поликлиническое обслуживание, вызов врача на дом, скорую медицинскую помощь, стоматологию) и лечебных учреждений, в которые может обращаться клиент. 
Существенным отличием программ страхования, предлагаемых ОАО «Газпроммедстрах», является больший объем ответственности, чем у других компаний. В частности, полисами покрываются расходы, традиционно исключаемые другими страховщиками. В первую очередь речь идет о лечении тяжелых хронических заболеваний, причем не зависимо от их стадии, а именно: онкологические заболевания, включая оперативное лечение, химио- и радиотерапию; сахарный диабет I и II типов любой степени тяжести течения; системные заболевания соединительной ткани; наркологическая и алкогольная зависимости. 
У компании «Интеррос-Согласие» программы по ДМС имеют ряд особенностей. Во-первых, сахарный диабет относится к страховым случаям. Таким больным предлагается поликлиническое обслуживание. Во-вторых, в базовый продукт без увеличения его стоимости включена диспансеризация, призванная своевременно выявлять заболевания на ранней стадии их развития. В-третьих, «Интеррос-Согласие» не вводит ограничения на госпитализацию в отличие от общепринятой практики: один раз в год в течение 21 дня. В-четвертых, можно включать в полисы дополнительные условия, создавая тем самым индивидуальные страховые программы. 
Разработанные в компании «МАКС» программы ДМС интересны и востребованы всеми категориями населения, как физическими, так и корпоративными клиентами. Индивидуальное ведение застрахованного, решение всех проблем, связанных с его здоровьем, выгодно отличает «МАКС» от других страховых компаний. Создание собственных лечебных центров позволяет компании гарантировать качественное медицинское обслуживание. По уровню квалификации персонала, технической оснащенности и организации медицинской помощи лечебные центры «МАКС» по праву считаются одними из лучших лечебных учреждений России . В регионах имеется 56 представительств и филиалов «МАКС». Помимо оказания помощи на местах застрахованные при необходимости проходят курс лечения в ведущих медицинских центрах Москвы и Санкт-Петербурга. Круглосуточная консультативно-диспетчерская служба организует транспортировку застрахованного от трапа самолета в специализированные медицинские учреждения, в которых предоставляется индивидуальный уход с гарантированным обеспечением медикаментами, кровью и кровезаменителями под контролем врача-эксперта компании. При этом нужно отметить (как это видно из Приложения 1), что величина страхового взноса в компании «МАКС» значительно выше чем в других компаниях. 
Наиболее интересным продуктом по ДМС в ОАО «РОСНО» является программа обслуживания «Семейный врач VIP». Она разработан анна основе концепции семейной медицины, принятой в европейских странах. Прием в поликлинике всех членов семьи, вызов высококвалифицированного врача на дом или в офис; сопровождение на консультации проводятся одним и тем же врачом общей практики. Это является несомненным преимуществом данной программы. 
Страховая компания «НАСТА-Мед» предлагает своим клиентам серию страховых продуктов под общим названием «Медицинский конструктор». Это одна из самых перспективных технологий в ДМС. Клиенту предоставляется возможность формировать объем страхового покрытия, ориентируясь на свои финансовые возможности. При этом у него есть возможность выбора медицинских услуг, лечебного учреждения, объема врачебной помощи. Пожелания клиента заносятся в программу страхования, которая начинает действовать с момента подписания договора и оформления страхового полиса. 
В сфере ДМС превалируют договоры страхования, заключенные с предприятиями. Их доля превышает 80%. Иногда, часть договоров на самом деле заключается лишь от имени граждан, но на средства их работодателей, в рамках предоставляемых им социальных пакетов. Существует также практика заключения договоров страхования с физическими лицами, обратившимися в поликлинику или больницу ради предоставления конкретного вида медицинской помощи (так называемые «монополисы»). Средняя страховая премия, приходящаяся на один договор ДМС составляет более 8 тысяч рублей . 
За исключением случаев специализированных страховых медицинских организаций, доля ДМС в страховом портфеле страховщика редко превышает 50%. Чаще всего данный вид страхования составляет менее 20% всех взносов.    
Кроме того, рынок добровольного медицинского страхования характеризуется также следующими тенденциями: 
1. Компании ДМС заключают договоры с несколькими государственными лечебными учреждениями и частными медицинскими центрами. При этом на страховом поле наблюдается ценовая конкуренция страховых компаний. Стоимость страховки для обслуживания в одном и том же учреждении в различных страховых компаниях может различаться до 1,5 раз; 
2. Престижные лечебные учреждения и коммерческие медицинские центры (МЦ) имеют возможности для практически неограниченного получения коммерческих заказов на медицинское обслуживание пациентов. Постоянный рост сборов и числа клиентов не приводят к удешевлению их продукта. Из-за роста цен на медицинские услуги полисы дорожают ежегодно на 20-40%. Устойчивая динамика роста цен на медицинские услуги заставляет страховщиков учитывать этот фактор при определении стоимости программ. В условиях возможности значительного изменения цен страховщики могут нести незапланированные расходы. Бороться с этим они не могут, так как лечебные учреждения являются независимыми поставщиками услуг. Повышение спроса и отсутствие ограничений на объемы заключенных договоров приводят к перегруженности лечебных учреждений, вследствие чего падает качество обслуживания, образуются длинные очереди, нарушается документооборот; 
3. Стоимость страховки в системе ДМС в десятки раз (до 50 раз) превышает расчетный подушевой норматив финансирования медицинской помощи в системе ОМС (около 50 долларов США). Менеджеры страховых компаний ДМС высокую стоимость страховых полисов объясняют высокой себестоимостью платных медицинских услуг, которые, в отличие от услуг в ОМС, должны полностью окупаться. Однако данные о финансовых потоках в ДМС не вполне соответствуют этим утверждениям.  
Роль посредников, не имеющих достаточного влияния на политику цен, перестает устраивать многих страховщиков. Страховые компании, имеющие большой объем операций, начинают задумываться о создании собственных, подконтрольных им учреждений, деятельность которых заставит лечебные учреждения и частные медицинские центры изменить ценовую политику. Процесс появления таких центров идет достаточно медленно, так как построить и оборудовать полноценное лечебное учреждение стоит не менее 5-10 млн. долларов США, а для оказания высокотехнологичных видов медицинских услуг – сотни тысяч долларов США. Лишь несколько крупных компаний, среди которых "РОСНО", "РЕСО-Гарантия" и "Альфа-Страхование", открыли собственные многопрофильные поликлиники. 
Страхователям выгоднее заключать долгосрочные договоры. Однако страховые компании страхуют не более чем на год, так как инфляция съедает прибыль. Подстегивает цены и своеобразная структура спроса на лечебные учреждения по программам ДМС. Как правило, страховые компании не работают с районными лечебными учреждениями, участвующими только в системе ОМС. Страховщики предпочитают заключать договоры с лечебными учреждениями, которые полностью или частично являются коммерческими. В то же время страховщики считают, что нехватка качественной медицины в регионах – это временная проблема, которая будет постепенно решаться по мере роста спроса на платные услуги. Большие надежды при этом связываются с разработкой законов о переводе государственных лечебных учреждений в новые организационно-правовые формы. Принятие этих законов облегчит развитие мощностей платной медицины. 
Как считает М. Жилкина «частный сектор на российском рынке представлен в основном узкоспециализированными медицинскими организациями, которые оказывают услуги, не входящие в гарантируемый государством пакет бесплатных услуг. В настоящее время намечается тенденция вторжения частной медицины на поле медицинских услуг общего профиля» . В силу действующих высоких ценовых барьеров для вхождения частных медицинских организаций на среднеценовой сегмент рынка платных услуг, основой позиционирования страховых компаний являются достаточно оснащенные государственные и муниципальные лечебные учреждения. "Частники" не берут на себя риски приема пациентов с патологией, требующей неотложных вмешательств, поскольку диагностическая и лечебная база не позволяет большинству из них в экстренной ситуации поставить точный диагноз и оказать высококвалифицированную помощь. Не доступны частной медицине и сложная внутриполостная, нейро- и кардиохирургия, так как круг пациентов, готовых платить за операции реальную цену, пока узок. Обеспечить плановый поток операций рынок не в состоянии. В современных условиях частным компаниям сложно содержать многопрофильные стационары, так как они экономически не выгодны. 
Говоря о состоянии добровольного медицинского страхования в России нельзя пройти мимо еще одного факта. В системе обязательного медицинского страхования, уже зарекомендовавшей себя в плане эффективной защиты прав застрахованных граждан страховыми медицинскими компаниями, пациенты не остаются один на один со своими проблемами при ненадлежащем оказании им медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях. Но, несмотря на активную информационно-разъяснительную работу, пациенты не всегда самостоятельно могут ориентироваться в ситуации, а чаще тяжелое состояние самого пациента или его родственников не дает им времени для отказа от получения медицинских услуг за счет личных средств и требования соблюдения государственных гарантий в получении бесплатной медицинской помощи. 
В свою очередь, предприимчивые медицинские учреждения для "выкачивания" денег из пациента и его родственников все чаще прибегают к уловке – заключению договоров добровольного медицинского страхования по так называемым монополисам при обращении граждан за той или иной медицинской услугой. 
При этом у пациента, как правило, есть страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, и он его предъявляет при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактическом учреждении. Но, пользуясь экстренностью ситуации для больного и беспокойством его родственников, готовых отдать все, лишь бы помощь была оказана в срок и качественно, лечебные учреждения понуждают их заплатить деньги за оказание медпомощи, которая должна быть оказана бесплатно. 
Таким образом, можно отметить, что на сегодняшний день рынок ДМС в нашей стране все еще находится в стадии становления и развития. Он однозначно не набрал еще необходимых оборотов, чтобы говорить о массовом характере заключаемых договоров ДМС. Развитию рынка ДМС препятствует несколько факторов, такие как достаточно высокая инфляция, которая не позволяет страховым компаниям заключать договоры страхования более чем на один год, недостаточное количество медицинских учреждений, оборудованных надлежащим образом и имеющих высококвалифицированный персонал, что приводит к высокому спросу на услуги таких учреждений среди населения, и, соответственно, постоянному повышению цен на эти услуги. Тем не менее, рынок ДМС развивается достаточно интенсивно, и на сегодняшний день представлен несколькими ведущими страховыми компаниями, которые пытаются решать обозначенные выше проблемы добровольного медицинского страхования.