Страхование от несчастных случаев и болезней

 

4. Предмет страхования  и страховое покрытие

4.1 Объект и  субъекты страхования от несчастных  случаев

 

Страхование от несчастных случаев гарантирует защиту в  виде выплаты возмещения при наступлении  несчастного случая.

Объектом страхования  от несчастных случаев по российскому  законодательству являются имущественные  интересы застрахованного, связанные  с утратой трудоспособности или  смертью вследствие несчастного  случая.

Основными субъектами страховых  отношений являются страхователи и  страховщики. По договору личного страхования  одна сторона (страховщик) обязуется  за обусловленную договором плату (страховую премию) уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить  единовременно или выплачивать  периодически обусловленную договором  сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого  названного в договоре гражданина (застрахованного  лица).

Страхователями признаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками  договоры страхования либо являющиеся страхователями в силу закона

Страховщики - юридические  лица, созданные в соответствии с  законодательством РФ для осуществления  страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившие лицензии в установленном настоящим Законом порядке.

Страховщики осуществляют оценку страхового риска, получают страховые  премии (страховые взносы), формируют  страховые резервы, инвестируют  активы, определяют размер убытков  или ущерба, производят страховые  выплаты, осуществляют иные связанные  с исполнением обязательств по договору страхования действия.

 

4.2 Страховое покрытие

 

Страхование от несчастных случаев предлагает четыре базовые  гарантии. Однако на практике страховщики  могут использовать различные комбинации этих стандартных покрытий или исключать  некоторые из них из частных условий  страхования.

Система гарантий по страхованию  от несчастного случая:

Базовые гарантии:

·  Страховая сумма на случай смерти;

·  Страховая сумма на случай инвалидности;

·  Ежедневное пособие по временной нетрудоспособности;

·  Оплата медицинских расходов по лечению;

1)  Дополнительные гарантии:

·  Пенсия по случая потери кормильца;

·  Пенсия по инвалидности;

·  Пособие по уходу;

·  Оплата расходов на протезирование и косметическую операцию;

· Оплата расходов на санаторно-курортное лечение, необходимое для реабилитации.

1)  Гарантия на случай смерти в результате несчастного случая предполагает выплату бенефициару, указанному в страховом договоре, или наследниками застрахованного определенной в частных условиях страхования денежной суммы. По желанию страхователя капитал может выплачиваться в виде ренты (пенсии).

Существует два подхода  определения коэффициентов нетрудоспособности. В первом случае страховые компании на основе собственных статистических наблюдений разрабатывают таблицы, оценивающие потерю нетрудоспособности исходя из полной утраты или потери функциональности различных органов, или используют государственные таблицы, применяемые при определении возмещения ущерба от несчастных случаев на производстве.

Таблица 2. Коэффициенты расчета  утраты трудоспособности при полной потере или функциональной непригодности  частей тела и органов чувств

Полная потеря или окончательная  функциональная непригодность части  тела, или органов чувств	Коэффициент утраты трудоспособности, %
Один глаз	50
Слух одного уха	30
Обоняние	10
Вкусовые ощущения	5
Одна рука в плечевом суставе	70
Одна рука выше локтевого  сустава	65
Одна рука до локтевого  устава	60
Кисть одной руки	55
Один большой палец  кисти руки	20
Один указательный палец  кисти руки	10
Один палец кисти руки: средний, безымянный или мизинец	5
Одна нога выше середины бедра	70
Одна нога до середины бедра	60
Одна нога до колена	50
Одна нога до середины голени	45
Одна стопа в голеностопном  суставе	40
Один большой палец  ноги	5
Один любой другой палец  ноги	2

Если в течение одного года со дня несчастного случая в  результате него наступает необратимое  ухудшение физического или психического состояния застрахованного (инвалидность), то ему выплачивается страховое  возмещение в форме определенной денежной суммы, размер которой зависит  от степени утраты трудоспособности.

Столь широкое определение  понятия инвалидности выбрано не случайно. С одной стороны, под  него подпадает ухудшение всех функций  организма человека. С другой стороны, такое определение, такое определение  можно использовать в отношении  застрахованных лиц всех возрастных групп независимо от характера их деятельности.

Инвалидность должна быть установлена врачом в течение  трех месяцев по истечении одного года после наступления несчастного  случая, о чем страхователь обязан заявить страховщику в установленном  порядке.

2)  Гарантия на случай временной нетрудоспособности обеспечивает застрахованному возмещение в виде ежедневного пособия за время лечения и реабилитации.

Предоставление этой гарантии имеет существенные особенности. Во-первых, размер пособия устанавливается  пропорционально страховой сумме, указанной в договоре для риска  временной нетрудоспособности. В  качестве максимальной границы величины пособия берется размер среднедневного трудового дохода застрахованного. Во-вторых, гарантия на случай временной  нетрудоспособности обычно содержит франшизу, выраженную в количестве первых дней нетрудоспособности, в течение которых  пособие не выплачивается. Наиболее распространенной является франшиза продолжительностью семь дней. В-третьих, гарантия на случай временной нетрудоспособности имеет ограничение по длительности периода выплаты пособия. Этот срок оговаривается в частных условиях страхования и традиционно составляет 365 дней.

3)  Гарантия оплаты медицинских расходов, необходимых для лечения последствий несчастного случая, предусматривает возмещение затрат на госпитализацию, амбулаторное лечение, лекарства, уход.

В качестве опциона может  быть предложена оплата расходов на протезирование, косметическую хирургию и санаторное лечение. Размер гарантий определяется в процентах к произведенным  расходам. По основным гарантиям выплата  может быть установлена на уровне 100% оплаты медицинских расходов, по дополнительным не более 20-50%. Обычно размер данной гарантии зависит от степени  покрытия расходов на лечение за счет средств социального страхования  или социального обеспечения.

Говоря в целом о  страховом покрытии при страховании  от несчастных случаев, необходимо выделить два различных подхода к определению  конкретных объемов страховых выплат. Страховая компания устанавливает  размеры всех гарантий в процентном отношении от одной суммы, предусмотренной  на случай смерти, либо использует различные  страховые суммы для определения  каждой гарантии. Отечественные страховщики  предпочитают вести расчет всех гарантий исходя из одной страховой суммы  на случай смерти, используя различные  процентные нормы. Однако в любом  случае общая сумма выплат страхового возмещения за одно или несколько  страховых событий, произошедших в  период действия договора страхования, не может превышать страховой  суммы, указанной в договоре, или  страховых сумм для каждой гарантии, если в договоре указано несколько  страховых сумм.

Типовые правила страхования  от несчастных случаев, разработанные  Всероссийским союзом страховщиков, рекомендуют определять размер страховой  выплаты в процентах от страховой  суммы по данному виду страховых  случаев в соответствии с таблицей страховых выплат при уплате застрахованным лицом общей трудоспособности в результате несчастного случая на основании справки лечебно-профилактического учреждения, как правило, без освидетельствования застрахованного лица(таб.3). В случае, если застрахованное лицо получило повреждения мягких тканей, органов зрения, слуха или мочеполовой системы, оно может быть направлено страховщиком на освидетельствование к врачу-специалисту для определения последствий таких повреждений. По этим же Правилам в связи с наступлением временной нетрудоспособности производится в размере 0,2 % страховой суммы по данному виду страховых случаев за каждый день нетрудоспособности, начиная с 6-го календарного дня нетрудоспособности, но не более 90 дней за год.

Таблица 3. Выдержки из таблицы  выплат при утрате застрахованным лицом  общей трудоспособности в результате несчастного случая, % от страховой  суммы

№	Характер повреждения  или его последствия	%
1	Сотрясение головного  мозга, при котором требуется  лечение в течение 10 дней и более	5
2	Ушиб головного мозга	10
3	Паралич аккомодации одного глаза	15
4	Повреждение одного глаза, повлекшее  за собой полную потерю зрения одного глаза	50
5	Повреждение одного или обоих  глаз, повлекшее за собой полную потерю зрения	100
6	Полная глухота	25
7	Разрыв барабанной перепонки, наступивший в результате травмы, без снижения слуха	5
8	Повреждение легкого , повлекшее за собой:
8.1	легочную недостаточность	10
8.2	удаление части, доли легкого	40
8.3	удаление легкого	60
9	Перелом грудины	10
10	Перелом ребер:
10.1	трех ребер	3
10.2	каждого следующего ребра	2
11	Переломы челюстей:
11.1	верхней челюсти, скуловых костей	5
11.2	нижней челюсти, вывих нижней челюсти	5

 

5. Страховые тарифы  

 

Страховые тарифы по страхованию  от несчастных случаев определяются по методикам, применяемым при построении тарифов для рисковых видов страхования. Страхование от несчастных случаев  относится к страхованию ущерба, поэтому в основе тарификации  лежит принцип распределения  страхового риска между всеми  застрахованными. В расчет нетто-ставки по страхованию от несчастных случаев  закладывается средний показатель убыточности страховой суммы  по данному виду страхования.

Тарифы по страхованию  от несчастных случаев, как правило, зависят от пола и возраста застрахованных. Страховые тарифы возрастают с увеличением  размера страховой суммы и  опасностью осуществляемой застрахованным деятельности, в первую очередь профессиональной. Страховые тарифы возрастают с увеличение размера страховой суммы и  степени рискованности профессиональных и общественных обязанностей застрахованного. Страховщики используют собственные  шкалы соответствия тарифов и  страховых сумм, а также группировки  профессий в зависимости от потенциальной  опасности.

Типовые правила добровольного  страхования граждан от несчастных случаев содержат следующие рекомендации по определению страховой суммы и страховых премий и условиям их оплаты. Страховая сумма определяется соглашением страхователя со страховщиком по каждому виду страховых случаев отдельно и может быть разной или одинаковой для выбранных видов страховых случаев. Если страхователь заключает договор страхования в отношении нескольких лиц, то в договоре указывается общая страховая сумма по всем застрахованным и по каждому виду страховых случаев. При равенстве индивидуальных страховых сумм общая страховая сумма определяется путем умножения страховой суммы, установленной для одного застрахованного лица, на количество лиц, названных в договоре. Если индивидуальные страховые суммы разные, то общая страховая сумма по договору определяется путем сложения страховых сумм по каждому застрахованному лицу.

Базовые страховые тарифы разрабатываются страховщиком самостоятельно. В особых случаях при определении  размера страховой премии страховщик вправе установить повышающие и понижающие коэффициенты к базовым страховым  тариф, определяемые в зависимости  от индивидуальных особенностей риска. Страховая премия по договорам страхования, заключенным на срок не более одного года, уплачивается единовременно. При  заключении договора на более длительное время возможна уплата премии в рассрочку, в два срока, причем первый страховой  взнос должен составлять не менее 50% всей страховой премии. Вторая часть  страховой премии должна быть уплачена не позже, чем пройдет половина срока  действия договора. Страховой тариф  устанавливается как годовая  ставка. При страховании на срок менее месяца страховая премия уплачивается в размере 0,7% годовой ставки за каждый день действия договора страхования.