Страховая медицина

ВВЕДЕНИЕ

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании — это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

Медицинское страхование  в процессе своего развития стало  неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность  человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. ПОНЯТИЕ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия. При  платной медицине данный вид страхования  является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с  развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность  медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:

·   затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

·   потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских  затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной  организации здравоохранения, основными  причинами перехода к страховой  медицине являются:

·   недостаточность финансирования здравоохранения;

·   увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;

·   возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;

·   дефицит квалифицированной медицинской помощи;

·   расцвет "теневой" экономики в медицине;

·   сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая  медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует  отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию  подлежит вес население: работающие  и неработающие. Охват застрахованных  должен быть всесторонним и  универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2. Всем застрахованным  по данной программе должна  быть обеспечена равная медицинская  помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид  медицинской помощи должен быть  оказан на основании медико-экономических  стандартов, включающих определенный  объем и качество медицинских  услуг. Все, что выходит за  рамки программы, должно дополнительно  оплачиваться самим пациентом  при предварительном его уведомлении.

3. Страховая медицина  основана на высокоэффективных,  проверенных медицинских технологиях.  Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения,  а значит короче срок пребывания  в стационаре, выше эффективность.

4. Система обязательного  медицинского страхования базируется  на безвозвратной основе. Застрахованный  и имеющий страховой полис  гражданин имеет право получить  медицинскую помощь на любой  территории страны, независимо от  места проживания, а также выбора  лечебного учреждения и лечащего  врача (в пределах лечебных  учреждений, с которыми страховая  компания заключила договор), т.  е. нарушается принцип территориального обслуживания.

5. Каждый гражданин имеет  право на добровольное медицинское  страхование, на те медицинские  услуги, которые выходят за пределы  установленного минимума.

6.  Страховая медицина — это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.

7. Страховая медицина  требует высокой медицинской  культуры и профессионализма. Каждый  врач должен пройти лицензирование  и получить разрешение на определенный  вид деятельности.

8. Страховая медицина  — это не добыча финансов, это  вклад финансов в здравоохранение,  это изменение менталитета медицинского  персонала, пациентов. На первых  этапах развития — это способ  получения дополнительных денег.

 

2. ВОЗНИКНОВЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ 

 

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни  имеет довольно давнюю традицию. Еще  в Древней Греции и Римской  империи существовали организации  взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые  занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. Это был первый этап в развитии социального страхования.

Однако форму медицинского страхования социальная помощь при  болезни приобрела только во второй половине XIX века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования  выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих, в 1884 г. — закон о страховании от несчастных случаев, в 1889 г. — закон о страховании на случай старости и инвалидности. Таким образом, в систему социального страхования как его важнейшая часть вошло обязательное медицинское страхование, а система здравоохранения, возникшая на его основе, получила в истории название "система здравоохранения Бисмарка " поскольку эти законы были приняты при его правлении. Вслед за Германией в период с 1887 по 1910 гг. аналогичные законы были приняты в Австрии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Испании, Голландии, Франции.

Становление системы помощи населению при болезни в Российской Империи связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской  медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. В 1912 г. был принят закон о введении обязательного страхования от несчастных случаев и болезней работающих граждан. Принятый закон имел ограниченный характер. Из 13 млн. рабочих страхованию от несчастных случаев и болезней подлежали 2 млн. Страхование не охватывало Сибирь и Среднюю Азию. 60% расходов по страхованию оплачивали рабочие. Созданные в соответствии с законом больничные кассы занимались страхованием на случай болезни и выдачей пособий. Организация медицинской помощи в их обязанности не входила. К началу 1916 г. в России было 2 тыс. больничных касс.

Однако медицинское страхование  в дореволюционной России не получило такого распространения как в  Европе. Медицинское страхование  развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.

После революции страхование  при помощи больничных касс оказалось  неактуальным вследствие введения государственной  монополии в страховании.

 

3. ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ

Медицинское страхование  может проводится в добровольной и обязательной форме. Обоим формам свойственны свои преимущества и  недостатки. В то же время обязательное медицинское страхование имеет  существенное преимущество – оно  обеспечивает регулярность накопления денежных средств, создавая тем самым возможность планировать медицинскую помощь.

Обязательное страхование  – составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам и обеспечивает всем гражданам возможность получения  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой в счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного страхования.

Обязательная форма медицинского страхования используется как правило  в тех странах, где большое  значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного  медицинского страхования преобладает  во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

Для обязательного медицинского страхования характерно то, что оплата страховальщиками вкладов осуществляется в установленных размерах и в  установленное время, а уровень  страхового обеспечения одинаков для  всех.

По условиям обязательного  страхования работодатели должны отчислять  от своих доходов страховые вклады, которые формируют страховой  фонд. Из этих фондов происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности.

В основу проведения обязательного  социального страхования положены программы обязательного медицинского обслуживания. Эти программы определяют объемы и условия предоставления медицинских услуг, гарантированных  каждому гражданину, который имеет  право ими пользоваться.

Обязательное медицинское  страхование охватывает практически  все население и удовлетворяет  основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем  рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское  страхование аналогично обязательному  и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем  страхового финансирования. Однако эта  общая цель достигается двумя  системами разными средствами. Во-первых, добровольное страхование является отраслью коммерческого страхования, а не социального. Во-вторых, хотя обе системы являются страховыми, обязательное медицинское страхование основано на принципе страховой солидарности, а добровольное – на принципе страховой эквивалентности.

По договору добровольного  медицинского страхования, застрахованный получает те виды медицинских услуг  и в тех размерах, за которые  была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в  программах договора добровольного  медицинского страхования не регламентируется государством и реализует потребности  и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального  коллектива.

Добровольное частное  медицинское страхование в большей  или меньшей мере присутствует почти  во всех странах, занимая ведущие  места на национальных страховых  рынках. А в США, система охраны здоровья полностью основана на добровольном страховании, за исключением особо  бедных слоев населения. Это объясняется  тем, что государственных или  обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

Социально-экономическое  значение добровольного медицинского страхования заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые  в рамках социального обеспечения  и социального страхования, до максимально  возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих  видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских  технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление  тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным  показаниям».

Таким образом, добровольное медицинское страхование имеет  рад преимуществ, позволяющих обрести  уверенность в завтрашнем дне  и определенную защищенность от негативных последствий потери здоровья.

Однако опыт зарубежных стран  показывает, что добровольное медицинское  страхование имеет также недостатки: охват страхованием немногочисленных видов медицинской помощи; жесткий  выбор страховальщиков по критериям  вероятности осуществления страховых  выплат; затратный порядок финансирования; зависимость объема медицинской помощи от платежеспособности клиента или финансового состояния работодателя.