Биомедицинская этика, ее основные принципы

 

Какие моральные дилеммы возникают в биоэтике?

 

1. Главная дилемма  биоэтики - это противоречие между  принципом патернализма (свойственным  традиционной медицине) и более  современным принципом автономии  личности. Врач не в состоянии нести всю полноту ответственности за принятие жизненно важного решения для пациента. Поэтому эту ответственность разделяют между собой врач, пациент, его родственники, члены этических комитетов (которые имеются в современных больницах).

2. Самое первое  направление в современной медицине - генная инженерия и евгеника (возникшие уже в 30-х гг. XX в.) - угрожало превращением человека в биосырье, в материал для опытов. Проблема евгеники заключается в следующем: не будет ли "улучшение человеческой природы" в действительности непоправимым ударом по человеку? Не будет ли это повторением известных экспериментов (например фашизма)?

Медицинская этика запрещает эксперименты над человеком, но многие современные исследования являются таковыми. В частности, метод "шоковой терапии" является грубой манипуляцией над личностью и меняет традиционные представления об автономии субъекта. С этой проблемой связана другая – насколько допустима шоковая терапия, осуществляемая современной культурой и рекламой, и как выработать адекватную психологическую защиту.

3. В биоэтике  имеется комплекс проблем, связанных  с реализацией идеи справедливости. Например, существует противоречие в правах заинтересованных лиц при аборте и трансплантации органов. Можно ли считать зародыш человеком (или личностью)? Какими правами он обладает? Чьи права перевешивают - матери (отца) или ребенка?

4. Биоэтика вступает  в противоречие с медицинской  этикой. В частности, в медицине  есть принцип, что ради спасения  одного человека недопустимо  использовать другого человека.

5. Не менее сложные  противоречия, может быть ведущие  к революционным преобразованиям  традиционной семьи, возникают в  связи с расширяющейся практикой  суррогатного материнства. В результате 

5.Современная медицина ведет к разрушению традиционных отношений между родителями и детьми (искусственное оплодотворение от другого мужчины, суррогатное материнство), между мужем и женой (однополые браки). Меняется представление о жизни, смерти, человеке, наносится еще один удар по самым фундаментальным представлениям и ценностям традиционной культуры.

6. Еще одна дилемма связана с противоречием между принципом заботы о здоровье пациента и нежелательными последствиями проявления этой заботы - классический пример: когда для сохранения жизни требуется ампутация органа (например конечностей), но при этом качество жизни пациента резко ухудшается. Кто должен в подобном случае принимать решение: врач или больной? Аналогичная дилемма связана с проблемой искусственного поддержания жизни. Современная медицина может почти любую болезнь превратить в хроническую, кроме того, она может поддерживать жизнь безнадежного больного, так что больной будет находиться в "промежуточном" состоянии между жизнью и смертью достаточно долго. В больницах и госпиталях находится огромное количество таких больных (рассеянный склероз, последняя стадия рака и т.д.). Еще несколько десятилетий тому назад такие больные немедленно скончались бы. Сегодня уже отмечаются рекорды искусственного поддержания жизни безнадежного больного, находящегося в коме, когда все основные функции организма выполняются искусственными органами (такой рекорд был отмечен в США, где больную - жертву автокатастрофы - искусственно поддерживали в течение 10 лет). Возникает проблема выбора между смертью и плохим качеством жизни.

Является человек, находящийся в бессознательном состоянии, в полном смысле человеком? Является ли данный человек живым? Как положить конец такому существованию и кто должен взять ответственность за принятие решения? Ни врач, ни медперсонал не могут взять на себя ответственность, так как не могут изменить клятве Гиппократа с ее запретом убийства. Ситуация кажется неразрешимой: долгие, мучительные страдания или легкая и быстрая смерть. Можно ли использовать таких больных для медицинских экспериментов? И каковы условия такой возможности?

7. Целый ряд  проблем носит сугубо философский  характер: что значит быть человеком? Что такое личность? Что такое  жизнь? Какова достойная жизнь? Что  такое смерть? Какова достойная  смерть?

 

2. Основные принципы биоэтики

Существуют следующие средства и уровни этического сознания: 1) этические правила; 2) этические принципы; 3) этические теории. Первичный, элементарный уровень этического анализа – это уровень правил. Когда мы задаёмся вопросом: почему мы используем то или иное этическое правило, то для обоснования ответа на этот вопрос мы выходим на уровень этических принципов. Например, применение правила конфиденциальности (сохранение врачебной тайны) обосновывается принципом «не навреди».

Мы сначала рассмотрим основные принципы биоэтики.

 Каждый принцип не абсолютен, а действует до тех пор, пока он не вступил в конфликт с другим принципом.

Американские исследователи Т.Бичамп и Д.Чилдрес в своей широко известной книге «Принципы биомедицинской этики» в качестве этических оснований биомедицины выдвигают четыре фундаментальных принципа.

1. Принцип уважения автономии пациента.

Право личности самостоятельно определять свое поведение, то есть право на самоопределение, рассматривается в современной биоэтике как одно из главных. Никакие лечебные и диагностические, а также исследовательские и профилактические мероприятия не могут проводиться без его осознанного и добровольного разрешения.

Он также обладает определенными правами на доступ, контроль и распоряжение клинической, медико-биологической и иной информацией, которую врачи получают в ходе исследования.

Действие пациента можно считать автономным, если он действует:

1) не в состоянии  аффекта, а преднамеренно, в соответствии  с определенным планом или  замыслом;

2) с пониманием  того, что он делает;

3) без какого-либо  внешнего принуждения или влияния.

Действие рассматриваемого принципа ограничивается в отношении тех людей, которые не в состоянии действовать автономно – это прежде всего лица, страдающие некоторыми психическими заболеваниями, лица, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, дети.

Рассмотрим это положение на следующем примере из медицинской практики: больной неоднократно заявлял своему врачу, что если у него обнаружат болезнь Альцгеймера (он входил в группу риска по данному заболеванию), то он покончит с собой. Когда врач действительно обнаружил у него признаки этого заболевания, он скрыл от него диагноз. Возникает вопрос: нарушил ли врач в данном случае принцип уважения автономии пациента? – Да, безусловно. Однако этот принцип здесь вступил в конфликт с другим принципом, о котором мы уже говорили – с принципом «делай благо», и последний оказался более весомым по своей моральной значимости.

Это положение можно конкретизировать следующим образом:

ограничение автономии пациента оправдано, во-первых, ради блага других людей, например, когда это необходимо для обеспечения их безопасности; во-вторых, для того, чтобы больной не нанес вреда самому себе.

Первым международным этическим документом, обосновывающим рассматриваемый принцип, явился Нюрнбергский кодекс, принятый сразу после Второй мировой войны в ходе Нюрнбергского процесса над фашистскими военными преступниками.

На втором месте по значимости находится Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (1964г.). Далее, эти же вопросы рассматриваются в Конвенции Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (1996 г.) и в Лиссабонской декларации ВМА (1981 г.) «О правах пациента».

В ней утверждаются:

1) право на свободный  выбор врача;

2) право на получение  адекватной информации о состоянии  своего здоровья, право на отказ  от лечения;

3) право на сохранение  конфиденциальности медицинской  и личной информации, доверенной  врачу;

4) право воспользоваться, если он пожелает, духовной или  моральной поддержкой служителя  любой религиозной конфессии и т.д.

И в нашей стране, начиная с 1990 г., были приняты важные законодательные документы: Закон  «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011г.) и ряд других законов, в которых большое внимание уделяется защите прав пациентов.

2. Принцип «не навреди».

Уже в Клятве Гиппократа этот принцип является ядром медицинской этики. Гуманность, уважение к человеческой жизни, гарантии оказания помощи, непричинения вреда, проявления справедливости – это главное содержание профессиональных обязательств медицинского сообщества и в наше время.

Можно выделить следующие формы вреда, могущие возникнуть во взаимоотношениях медработника и пациента:

1) вред, вызванный  неквалифицированными, непрофессиональными действиями;

2) вред, вызванный  неоказанием помощи, бездействием;

3) вред, вызванный  небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

4) моральный вред;

5) вред, вызванный  объективно необходимыми в данной  ситуации действиями.

Все эти разновидности вреда, которые может повлечь за собой деятельность медработника, являются этически недопустимыми за исключением одного – объективно необходимого вреда. В последнем случае деятельность врача направлена, в конечном счете, на благо для пациента, однако достижение этого блага (восстановления здоровья, а может быть и спасения жизни) неизбежно сопровождается болевыми ощущениями, временной потерей трудоспособности (например, в случае хирургического вмешательства) и т.п.

Важно, чтобы он был минимальным и чтобы он не превышал того блага, которое получает больной в результате лечения.

3. Принцип «делай благо».

Принцип благотворительности ориентирует медиков на то, чтобы руководствоваться в своей работе, прежде всего благом данного конкретного пациента, а все другие мотивы своей деятельности – познавательные, коммерческие, педагогические, отодвигать на второй план.

Наиболее существенной проблемой, связанной с этим принципом, является следующая: кто определяет содержание того блага, которое должно быть сделано? В течение многих веков никто не оспаривал мнение, что именно врач, обладающий системными знаниями, решает вопрос, в чем состоит благо больного. Однако с середины прошлого столетия подобный подход ставится под сомнение. Отношения врача и пациента, при которых врач сам решает, в чем состоит благо пациента, стали называться медицинским патернализмом (от лат. pater – отец). Существует еще более жесткое его определение: это насильственное ограничение автономии пациента. Негативное отношение к патернализму связано с тем, что разные индивиды и группы людей по-разному понимают идею блага.

 Когда врач и пациент обладают разными системами ценностей, врач не имеет права навязывать ему свое представление о благе.

4. Принцип справедливости.

Справедливость – это принцип, регулирующий взаимоотношения между людьми по поводу распределения социальных ценностей (не только материальных благ, но и свобод, знаков престижа и уважения и т.п.). Справедливость как нравственная идея в первую очередь устанавливает предел индивидуальному произволу, эгоизму. Одним из главных признаков справедливости является беспристрастность, другим ее признаком является правило пропорционального воздаяния. Применительно к сфере здравоохранения справедливость предполагает принципиальное равенство возможностей для людей с точки зрения доступности медицинской помощи и распределяемых медицинских услуг.

Европейская  биоэтика основывается на несколько других принципах:

1. Принцип человеческого достоинства.

Это универсальная характеристика каждого человеческого существа. Например, эмбрион или пациент в коме не автономны, лишены возможности и права самоидентификации, но неоспоримо обладают человеческим достоинством.

2. Принцип  целостности.

Целостность (как телесная, так и психическая) – это то, что обеспечивает тождественность, идентичность личности и что не должно подвергаться вмешательству, манипуляциям или разрушению.  Необратимое решение генетического дизайнера, предпринявшего трансформацию генома будущего ребенка, может радикально подорвать возможность для взрослеющей личности чувствовать себя автором собственной истории жизни.

3. Принцип уязвимости.

Это понятие употребляется в двух разных смыслах:

1.Уязвимость больных, с ограниченными физическими  или психическими возможностями.

2. Уязвимость как  характеристика любого живого  существа. Любое человеческое существо, подвержено болезням и страданию. Именно эта идея может послужить основой взаимопонимания, солидарности, ответственности и заботы между людьми.

 

Биоэтические проблемы возникают повсеместно, они не имеют каких-либо культурных или национальных границ. Общность их в разных странах и культурных регионах связана с тремя факторами:

1) научный фактор - медико-биологическое знание, как и научное знание в целом, универсально. Наука изучает законы объективного мира и в своем содержании не зависит от национальных особенностей. Всеобщность научного знания выражается в общем пользовании, обмене результатами познания. Знание, допустим, о трансплантации сердца остается тем же, будь то на африканском континенте или на европейском.

2) социальный фактор – в связи с тем, что развитие новых биотехнологий влечет за собой большое количество этических проблем, это требует контроля со стороны общества. Повсеместно возникают этические комитеты, целью которых является защита достоинства, прав и интересов пациентов и испытуемых.

3)ценностно-мировоззренческий фактор - характерной особенностью современной демократии является признание равноправия различных мировоззрений (мировоззренческий плюрализм). Это ставит задачу поиска точек соприкосновения, взаимопонимания различных направлений в биоэтике.

 

3. Основные правила взаимоотношений медработника и пациента