Напомним,
что в период старения возникают
или проявляются заболевания, характерные
главным образом для стареющего
организма: сахарный диабет, ожирение,
гипертоническая болезнь, опухоли (доброкачественные
и злокачественные). Симптомы этих заболеваний
в начальных стадиях могут
быть сходны с признаками старения,
патологического климактерия, сенильных
психозов и др. Этим главным образом
объясняется сложность распознавания
и дифференциальной диагностики
заболеваний, а следовательно, и возникновение
диагностических ошибок. По нашему мнению,
диагностические ошибки в литературе
освещаются недостаточно, в особенности
это относится к тем больным, которым проводят
симптоматическую, а не этиологически
и патогенетически обоснованную терапию
нередко на протяжении многих лет, что
приводит к возникновению новой патологии.
Большой
вклад в решение сложной проблемы
анализа причин диагностических
ошибок внес И. И. Бенедиктов
(1977). «В процессе диагностики,
— пишет он,— преломляются
многообразные стороны и особенности
человеческой жизни: влияние социальной
среды, уровень общих и специальных
знаний, культуры, индивидуальные особенности
врача и больного». В связи
с этим становление и совершенствование
врачебного мышления являются
достаточно сложным процессом,
при котором неизбежны диагностические
ошибки, которых должно становиться
все меньше и меньше в процессе
формирования врачебного мышления.
Нет сомнений, что число этих
ошибок должно быть доведено
до минимума, что возможно не
только при повышении общего
уровня врачебных знаний, но и
при повседневной внимательной
оценке практической деятельности
врача.
Представляется
целесообразным привести классификацию
причин диагностических ошибок,
разработанную И. И. Бенедиктовым
(1977).
Причины
диагностических ошибок объективного
характера:
1)
уровень научных знаний в современной
медицине;
2)
уровень постановки обучения
врачебных кадров;
3)
степень технической оснащенности
лечебных учреждений;
4)
объем практической нагрузки
на врача;
5)
место деятельности врача (поликлиника
и стационар).
Причины
диагностических ошибок смешанного
характера:
1)
особенность течения болезни
(сложность диагностики);
2)
недостаточность времени для
постановки диагноза (срочность
случая);
3)
неправильное поведение больного
или родственника (сокрытие причины
заболевания, обман);
4)
«быстрый» диагноз по интуиции;
5)
эпидемия «модного» заболевания
и лечения;
6)
внушение диагноза авторитетом;
7)
переоценка лабораторных данных;
8)
дефекты организации консультаций;
9)
общая методологическая неподготовленность.
Причины
диагностических ошибок субъективного
характера:
1)
тип высшей нервной деятельности;
2)
тип памяти (склад ума);
3)
профессиональная научно-практическая
подготовка;
4)
индивидуальная научно-практическая
подготовка;
5)
несамокритичная оценка действий.
Из приведенной классификации
мы считаем возможным обратить
особое внимание на следующее.
За последние десятилетия наблюдается
неуклонная тенденция к узкой
специализации врачей при недостаточной
общеврачебной подготовке. Последнее
является нередко причиной диагностических
ошибок, которые в свою очередь приводят
к необратимым последствиям. Значительный
процент ошибок связан с низкой квалификацией
врача и недостаточной технической оснащенностью
лечебных учреждений (ультразвуковая
аппаратура, кольпоскоп, рентгеновская
аппаратура и т. д.). Большое значение имеет
высокая занятость врача, которая не дает
возможности тщательно проанализировать
историю болезни.
Уменьшение
количества диагностических ошибок
зависит также от организации
лечебной работы. Вместе с тем врач
сам должен учитывать специфику
условий, в которых он работает, и
должен с большей настороженностью
относиться к возможности возникновения
диагностических ошибок в своей
работе. Одной из важных причин диагностических
ошибок является неправильное поведение
больного или родственников, которые
стремятся скрыть причину заболевания.
В особенности это относится
к психическим состояниям (депрессия,
шизофрения, эпилепсия и др.). Нередки
случаи диагностических ошибок, когда
больные стараются уменьшить
или, наоборот, усилить свои страдания.
Врач должен уметь своевременно распознать
эти особенности.
В жизни
каждого врача имеется немало
примеров диагностических ошибок,
связанных с установлением быстрых
и категоричных диагнозов без
углубленного всестороннего анализа
состояния больной и целенаправленного
дополнительного обследования.
Мы согласны
с мнением И. И. Бенедиктова,
что быстрых диагнозов по интуиции не
должно быть. Недопустимы также ошибки,
обусловленные профессиональной спецификой
мышления, возникающие у врачей — узких
специалистов, например психиатров, онкологов
и др. Особенно опасна чрезмерная онкологическая
настороженность врача при лечении пожилых
женщин. Диагноз онкологического заболевания
должен быть установлен на основании не
только клинических особенностей, но и
результатов комплексного обследования.
Мы обращаем
особое внимание на очень важное
положение, выдвинутое И. И.
Бенедиктовым, — внушенный диагноз, который
особенно опасен, если поставлен в авторитетном
лечебном учреждении или опытным врачом
и принимается без критической оценки.
Особого
внимания заслуживают ошибки
диагностики, связанные с переоценкой
результатов лабораторных исследований.
От клинициста требуется не
абсолютное использование получаемых
данных, а сопоставление их с
особенностями клинических проявлений
заболевания. В практике каждого
врача бывают случаи, когда лабораторно-диагностические
заключения «уводили» от правильного
диагноза.
Нередко
даже результаты клинических
анализов крови бывают ошибочными.
Мы неоднократно наблюдали больных,
у которых обнаруживали повышенную
СОЭ и лейкоцитоз, на основании этих данных
делали определенные выводы, а при повторном
анализе те же показатели оказывались
нормальными. То же самое относится к биохимическим
исследованиям крови и мочи, цитологическим
и гистологическим исследованиям влагалищного
отделяемого, соскоба эндометрия, определению
гормонов в крови и моче.
Не исключены
ошибочные заключения при ультразвуковом,
рентгенологическом, биохимическом,
электрофизиологическом и других
исследованиях. Врач-клиницист должен
уметь правильно оценивать фактические
результаты всех лабораторно-диагностических
исследований и сопоставлять
особенности клинического течения
заболевания с данными, полученными
при дополнительном обследовании.
Если врач принимает результаты
лабораторных исследований как
аксиому, то он при этом может
допустить диагностическую ошибку.
Как неоднократно
подчеркивает И.И. Бенедиктов, «независимо
от усовершенствования лабораторно-диагностических
методов значение клинического
наблюдения всегда остается главным,
ведущим фактором в диагностическом
процессе врача, ибо объектом
исследования в целом через множество
частных явлений, к которым относятся
и лабораторные данные, является больной».
Мы совершенно согласны с этим положением
и считаем, что оно должно быть положено
в основу работы каждого врача при условии
систематического повышения клинической
квалификации и ознакомления с новыми
методами диагностики и лечения.
Лечащий
врач обязан знать механизм
действия назначаемых им медикаментозных
и немедикаментозных средств
лечения, побочные реакции, возможные
осложнения, что, несомненно, позволит
уменьшить количество диагностических
ошибок.
Большое
значение в предотвращении диагностических
ошибок имеет правильная организация
системы поликлинической помощи
с учетом четкой последовательности
необходимых обследований. В определении
этой последовательности важное
место занимает квалификация
врача и его стремление к
совершенствованию своей деятельности,
поскольку частота и характер
диагностических ошибок находятся
в прямой зависимости от практической
и научной подготовки врача.
Нередко ошибки бывают обусловлены
низкой квалификацией врача, поэтому
одним из основных условий
уменьшения количества диагностических
ошибок является постоянная работа
врача над совершенствованием
своих профессиональных знаний,
анализ результатов своей деятельности.
Следует также шире использовать
личные (реже заочные) консультации,
повторные диагностические исследования,
в случае необходимости консилиумы.
Рассмотрим
с этих позиций диагностические
ошибки, которые наиболее часто
встречаются при лечении женщин,
находящихся в климактерическом
периоде.
Основные
направления самовоспитания врачебных
качеств, профессионального аутотренинга
врача такие:
. Систематическое
знакомство с новейшей научно-технической
информацией, специальной литературой,
периодическими изданиями по
вопросам медицины.
. Развитие
врачебного мышления, которое формируется
на базе информации, знаний, опыта,
глубокого анализа и успехов
и ошибок в практической работе.
. Овладение
методик исследования, овладение
навыками работы с любой диагностической
или лечебной аппаратурой и
приборами.
. Воспитание
врачебного характера, т.е. качеств,
необходимых для выполнения врачебного
долга (уверенность, наблюдательность,
самокритичность, чувство нового
и т.п.).
Уверенность
- это залог успеха врача.
Максимальная
самокритичность. Только такой человек
способен обнаружить и быстро исправить
неправильный поступок или поведение.
Нужно быть строгим судьей для
самого себя.
. Любовь к
систематическому и настойчивому
труду. Работу врача нельзя
регламентировать рамками рабочего
дня, ей следует отдавать себя
полностью. К.И. Скрябин писал:
"Я уверен,
что человек может быть по-настоящему
счастливым только тогда, когда
любит свою профессию, удовлетворен
работой и всей душой предан
ей, когда ощущает, что она необходима
обществу, а его труд приносит
людям пользу".
. Чувство
ответственности за порученное
дело, наблюдательность. С развитием
науки делаются попытки заменить
некоторые функции врача компьютерами.
Но профессиональную наблюдательность
нельзя заменить ничем. Поэтому в системе
самовоспитания врача ее совершенствованию
необходимо уделить особое внимание.
. Врачебная
память - это способность воспроизводить
все данные о больном при
встрече с ним через несколько
дней. Она развивается у каждого
врача в процессе постоянных
упражнений. Не имея такой памяти,
он не сможет внимательно следить
за течением болезни у данного
больного сравнивать результаты
ежедневных наблюдений с предыдущими,
правильно оценивать эффективность лечения.
. Скорость
рассуждения. Известно, что своевременная
и правильная диагностика болезни
- это залог успешного лечения.
Молодой врач часто ощущает
неуверенность после обследования,
не может быстро поставить
диагноз. Здесь важное значение имеет
ранняя самостоятельная работа. Не стоит
длительное время работать "под опекой",
лучше больше мыслить и действовать самостоятельно.
. Бережливое
отношение к больному. Следует
развивать в себе чувства человечности
и осваивать правила врачебной
этики.