Врачебная этика

Без доверительных отношений  между врачом и пациентом невозможно эффективное лечение и этому  способствует обязанность врача  соблюдать тайну обратившегося  к нему пациента. Статья 61 Основ даёт определение врачебной тайны как информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. Под «иными сведениями» понимается, в частности, информация о семейной и интимной жизни, о здоровье родственников и т. п. Врачебную тайну, в частности, составляет информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина (ст. 31 Основ), сведения о проведенном искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона и о личности донора (ст. 35 Основ). В медицине врачебная тайна понимается, как деонтологическое требование к работникам здравоохранения не разглашать сведения о больном.[2] Законодатель применил именно термин «врачебная тайна», а не «медицинская тайна», хотя данные понятия, по мнению учёных различны. Так, кандидат юридических наук Е.А. Филимонова отмечает, что врачебную и медицинскую тайну нельзя считать равнозначными.[3] Кандидат юридических наук К.О. Папеева высказывает мнение, что врачебная и медицинская тайна соотносятся как часть и целое, где частью является врачебная тайна, а целым - медицинская.[4] Однако в настоящий момент законодательно закреплён именно термин врачебная тайна, следовательно, будем исходить из данной терминологии. Этой же точки зрения придерживается заведующий кафедрой конституционного и гражданского права Северодвинского филиала Поморского государственного университета имени М.В. Ломоносова кандидат юридических наук, доцент Б.Г. Романовский. В пользу сохранения термина "врачебная тайна" он приводит следующие доводы:

- он исторически сложился  и применяется в других государствах;

- именно он применяется  в Основах законодательства РФ  об охране здоровья граждан; 

- он связан не с  профессиональной деятельностью  лица - "врачом", а с видом  деятельности - "врачеванием", термин "медицинская тайна" не конкретен.

 Субъектом соблюдения врачебной  тайны согласно статье 61 Основ  об охране здоровья граждан  является любое лицо, которому  она стала известна "при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей". То есть закон не связывает это ни с наличием медицинского образования, ни со статусом врача, ни с местом оказания медицинской помощи (больничное учреждение или на улице). Соответственно в круг субъектов врачебной тайны необходимо включать также частнопрактикующих врачей, лиц, занимающихся народным целительством. Также само медицинское (лечебное, профилактическое и так далее) учреждение является обязанным лицом по принятию всех необходимых мер по обеспечению сохранения сведений, составляющих врачебную тайну. Это оправданно и наиболее полно защищает права пациента.[5]

 В настоящее время правовой  статус закрытой информации регулируется  законами Российской Федерации  в зависимости от ее отнесения  к основным категориям - государственной  тайне или иной конфиденциальной  информации (тайне). Само понятие  «конфиденциальной информации» впервые официально закреплено Федеральным законом от 20 февраля 1995 г. № 24‑ФЗ «Об информации, информатизации и защите информации»,[6] который определял её как «документированную информацию, доступ к которой ограничивается в соответствии с законодательством Российской Федерации» (ст. 2). Однако указанный закон утратил силу после вступления в силу Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 149‑ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» (Российская газета. 2006. 29 июля). В п. 7 ст. 2 нового закона конфиденциальность информации определяется как «обязательное для выполнения лицом, получившим доступ к определенной информации, требование не передавать такую информацию третьим лицам без согласия её обладателя».

 Сведениями конфиденциального  характера, к которым применим  термин «тайна», например, являются  персональные данные, т. е. сведения  о фактах, событиях и обстоятельствах  частной жизни гражданина, позволяющие  идентифицировать его личность. В контексте конфиденциальной информации используются понятия следующих видов «тайны»: государственной, налоговой, врачебной, личной и семейной, служебной, коммерческой, нотариальной и т. д. [7]

 В момент обращения за  медицинской помощью или во  время лечения пациент (субъект - правообладатель сведений, составляющих врачебную тайну) вынужден передавать информацию о состоянии своего здоровья, персональных данных, в том числе родственников, широкому кругу лиц начиная от санитара лечебного учреждения вплоть до главного врача. Причём знакомятся с этой информацией и не медицинские работники (бухгалтерия, административно-хозяйственные работники). Несмотря на установленные законодателем охранительно-предупредительные меры по соблюдению «врачебной» тайны на практике она не всегда соблюдается. Причём это наиболее часто, как ни странно, происходит не по вине врачей, а благодаря иным лицам, участвующим в лечебном процессе. К примеру, информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания (которая в соответствии со ст. 61 Основ является «врачебной тайной») можно получить, не встречаясь и не общаясь с врачом. В любом лечебном учреждении есть стол справок, где нетрудно узнать всё это, причем без ведома как лечащего врача, так и пациента. А о выполненной операции или состоянии здоровья больного можно узнать по телефону у дежурной медицинской сестры. И таких примеров можно привести множество.

 Представляется, что сведения, составляющие врачебную тайну  можно разделить на три группы: сведения, предназначенные непосредственно для самого пациента, сведения, предназначенные для его родственников или законных представителей и сведения, предназначенные для круга лиц, определённых другими Федеральными законами. Сведения первой группы могут передаваться пациенту только с его согласия. Часть 3 ст. 31 Основ установила, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. Т.е. перед передачей любой информации, касающейся состояния здоровья больного, необходимо получить на это согласие самого пациента, даже для него самого. Сведения второй группы могут передаваться как с согласия самого пациента (ч. 3 ст. 31 Основ), так и без его согласия в случае неспособности пациента из-за своего состояния выразить свою волю (ст. 61 Основ). Кто же в практической жизни осуществляет установления «родства» пациента с лицом, на это претендующее? Документальное подтверждение этого в повседневной жизни требуется только при решении вопроса о патолого-анатомическом вскрытии или при выдаче тела умершего. Законодатель не определил механизма установления «родства» лечащим, дежурным врачом или заведующим отделения, чтобы сообщить сведения о состоянии здоровья пациента или иную информацию, затрагивающую понятие врачебной тайны. Сведения третей группы могут сообщаться как с согласия гражданина или его законного представителя, так и без их согласия по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. При этом лица, которым переданы сведения, составляющие врачебную тайну наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации (ст. 61 Основ).

 Следовательно, «врачебная тайна» - это широкое понятие, которое  включает в себя сведения, полученные  не только лечащим врачом, но  и всем персоналом лечебного  учреждения, а так же иными лицами в соответствии с исполнением ими должностных обязанностей. Причём врач о самом факте «разглашения» тайны может и не знать, хотя в сознании пациентов он навсегда останется субъектом её сохранения.

Принцип информированного согласия.

«Опекунская»  модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые сокровенные уголки жизни человека.

Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной аппаратурой и - повышенной уязвимостью пациента.

Американская  ассоциация больниц стала активно  обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 г. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.

Под информированным  согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется  в обязанность информировать  пациента:

1) о характере  и целях предлагаемого ему  лечения;

2) о связанном  с ним существенном риске;

3) о возможных  альтернативах данному виду лечения.

С этой точки  зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также  риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

В начальный  период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное  согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность  принять решение, основанное на  рациональных мотивах;

2) способность  прийти в результате решения  к разумным целям;

3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным  элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для психиатрии.

Существует  две основные модели информированного согласия - событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, .которые они ставят:

1) установление  отношений;

2) определение  проблемы;

3) постановка  целей лечения;

4) выбор терапевтического  плана;

5) завершение  лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели.

В целом поворот  к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.