Синдром дефицита внимания гиперактивности

ГИПЕРАКТИВНЫЕ ДЕТИ

   ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ В происхождении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) играют роль генетические механизмы, органическое повреждение головного мозга и психосоциальные факторы. Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга. Значительную роль в происхождении СДВГ играют неблагоприятные факторы в течение беременности и родов. Шведский автор С. Gillberg (1983) отметил, что у детей пожилых первородящих матерей ряд признаков, сопровождающих нарушения внимания, в частности статико-моторная недостаточность, встречается в 5 раз чаще по сравнению с детьми молодых матерей. Важную роль в генезе СДВГ играют хроническая внутриутробная гипоксия плода и гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных.

    При анализе анамнестических данных у детей с СДВГ Н. Н. Заваденко в 84% случаев выявили нарушения течения беременности или родов, при этом сочетанное влияние патологических факторов во время беременности и родов прослеживалось в 56% случаев. Особенно часто встречались нарушения течения беременности, обусловившие хроническую внутриутробную гипоксию (недостаток снабжения кислородом) плода (к которой особенно чувствителен развивающийся мозг).

   Важное место среди причин патологии беременности занимали токсикозы и угрозы прерывания беременности. К числу прогностически неблагоприятных для развития СДВГ факторов относятся: гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных, недоношенность, переношенность, гидроцефалия, а также внутриутробная гипотрофия (Заваденко Н. Н., 2001; Пальчик А. Б., 2002).

   R. Т. Brown и соавт. (1991) обращают внимание на большой процент матерей, употреблявших алкоголь во время беременности, среди родителей детей с СДВГ по сравнению с контрольной группой. Необходимо отметить роль материнской тревожности в генезе СДВГ. В. van der Bergh и соавт. (2004) предполагают: тревожность матерей на сроке 12—22 недель является предиктором развития СДВГ.

   В последнее время много внимания уделяется иммунологическим механизмам в генезе заболевания, в частности, выделяют так называемое педиатрическое нейроиммунное расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией.

   Неблагоприятные психологические и социальные факторы — не прямая причина СДВГ, но они могут закреплять клинические проявления и усиливать дезадаптацию детей, страдающих этим заболеванием. У детей, генетически предрасположенных к СДВГ, конфликты в семье могут усилить остроту проявления до клинического уровня. Особенно важно, что родители ребенка с СДВГ, иногда сами страдающие этим заболеванием, зачастую отличаются стилем воспитания, характеризующимся несдержанностью и нарушенным взаимодействием с ребенком.

    Среди психологических и социальных факторов, влияющих на возникновение ММД (СДВГ), Г. А. Суслова (2001) выделяет следующие: неподготовленность родителей к семейной жизни, напряженность и частые конфликты в семье, предубежденность и нетерпимость в отношении к детям. Усиливающими неблагоприятный результирующий эффект являются такие факторы, как: низкий материальный уровень, стесненные условия проживания, злоупотребление алкого- лем членами семьи, использование физических методов наказания. Неблагоприятные социально-экономические и психологические условия могут усиливать проявления расстройств, возникших в результате наследственной патологии или повреждений головного мозга в перинатальном периоде.

   ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Основные проявления. Клинические проявления заболевания определяются тремя основными симптомокомплексами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью.

1. Невнимательность. Говоря о СДВГ, чаще всего имеют в виду повышенную отвлекаемость и снижение концентрации внимания у таких детей. Согласно А. Р. Лурии (1966), внимание является фактором, обеспечивающим избирательность и направленность психических процессов. Поддерживаемое (непрерывное) внимание − способность поддерживать сосредоточенность в течение длительного времени. Избирательное внимание проявляется в способности сосредотачиваться на необходимых стимулах и не отвлекаться на помехи (посторонние стимулы). Направленность избирательного внимания позволяет правильно отвечать на специфические сигналы. Распределение избирательного внимания помогает проводить одновременно несколько операций, выполняя одно и то же задание. Кроме этого, следует упомянуть объем внимания (возможность контроля над не- сколькими объектами) и способность к переключению. У детей с СДВГ отмечается недостаток непрерывного (поддерживаемого) внимания, что проявляется в невозможности длительного выполнения неинтересного задания. При этом чем - то интересным для них (компьютерные игры, просмотр мультфильмов) они могут заниматься часами. Кроме этого, наблюдается дефицит избирательного внимания, что проявляется в повышенной отвлекаемости на посторонние стимулы, особенно если эти стимулы яркие, интересные.

2.Под гиперактивностью у детей с СДВГ обычно понимают повышенную двигательную (моторную) активность. Родители жалуются: «Кажется, что к ребенку подключили мотор». Дети с СДВГ не могут неподвижно сидеть во время урока. Когда такой ребенок заходит в кабинет врача, возникает опасение за состояние находящейся в кабинете оргтехники: компьютера, монитора, принтера. В отличие от просто энергичных детей, активность у детей с СДВГ носит бесцельный характер. К сожалению, гиперактивность иногда приводит к появлению травм у ребенка.

   3.Импульсивность. Под импульсивностью понимают невозможность контроля над своими импульсами. Выделяют когнитивную импульсивность (отражающую поспешное мышление) и поведенческую импульсивность (отражающую трудности при подавлении реакций) (Мэш Э., Вольф Д., 2003). Импульсивные дети не могут дождаться своей очереди при игре. В учебной ситуации у таких детей наблюдается «импульсивный стиль работы»: они выкрикивают ответы на уроке, не отвечая на вопросы полностью, прерывают других учеников или учителя (Квашнер К., 2001). Из-за импульсивности дети часто попадают в опасные ситуации из-за того, что не задумывались о последствиях. Склонность к риску становится причиной травм и несчастных случаев. Импульсивность часто сочетается с агрессивным и оппозиционным поведением.

   Возрастная периодизация заболевания. Различные периоды возрастного развития ребенка (как стабильные, так и кризисные) сопровождаются разнообразной симптоматикой. Считается, что нижней границей для выявления СДВГ — возраст 3—4 года (Barkley R., 1996). Однако первые проявления иногда можно диагностировать уже на первом году жизни (Журба Л. Т. и соавт., 2000). Младенцы с таким расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям, характеризуются громким плачем, нарушениями сна, двигательным беспокойством. Однако эти особенности нельзя однозначно рассматривать как симптомы СДВГ, поскольку число неспокойных, возбудимых младенцев гораздо больше числа детей, у которых развивается в дальнейшем данное заболевание. В дошкольном возрасте основное проявление заболевания — гиперактивность. Такие дети бесцельно слоняются по группе детского сада, без умолку болтают, мешают занятиям других детей. Повышенная активность в этот период может быть вариантом нормального развития, обусловленным темпераментом или жесткими требованиями взрослых. Отсутствие целенаправленности поведения заставляет задуматься о наличии СДВГ. В тяжелых случаях избыточная двигательная активность принимает характер расторможенности. Кроме этого, у таких детей часто встречается минимальная статико-моторная недостаточность, диспраксия — так называемая «неуклюжесть» (Тржесоглава 3., 1986). Необходимо отметить, что, согласно концепции Л. С. Выготского, 3 года — это период третьего возрастного кризиса (кризиса 3 лет) (Выготский Л. С, 1984). Основным содержанием этого периода служат негативизм, упрямство и строптивость (Пальчик А. Б., 2002). Стойкость проявлений заболевания чаще отмечается в том случае, если стиль поведения родителей характеризуется как жесткий и негибкий. Частым сопутствующим расстройством в этом возрасте являются специфические расстройства развития речи (СРРР) (Ливинская А. М. и соавт., 2005). Появление основных жалоб при СДВГ относится к младшему школьному возрасту, но так как обучающие программы присутствуют и в дошкольных образовательных учреждениях, то основные паттерны поведения школьного возраста видны уже в 5 лет.

   И. П. Брязгунов и Е. В. Касатикова (2002) отмечают наибольшее число детей с СДВГ в 5—10-летнем возрасте. В этом возрасте возникает проблема с сохранением внимания или способностью продолжать работу над заданием, пока оно не будет выполнено. Возраст прихода ребенка в школу совпадает с четвертым возрастным кризисом — кризисом 7 лет (Выготский Л. С, 1984). Кризис школьной адаптации заключается в утрате ребенком непосредственности, возникновении дифференциации внутренней и внешней жизни. Позитивным моментом этого кризиса служит возрастание самостоятельности ребенка.   После поступления ребенка в школу проблемы возрастают. Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Данные проявления обусловливают школьную дезадаптацию и низкую успеваемость детей с СДВГ, несмотря на их достаточно высокий интеллект. Навыки чтения и письма у детей с СДВГ ниже, чем у сверстников. В этом возрасте могут фиксироваться первые признаки расстройств социального поведения. Подобные проявления объясняются неспособностью центральной нервной системы гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения физических и психических нагрузок. В начальной школе могут сформироваться признаки оппозиционно-вызывающего поведения, которое часто сопровождается агрессивностью и лживостью (Barkley R., 1998).   

   По данным Н. Н. Заваденко (2005), СДВГ является одной из наиболее частых причин школьной дезадаптации (ШД). Под ШД понимают нарушение приспособления личности школьника к условиям обучения в школе, которое выступает как частное явление расстройства у ребенка общей способности к психической адаптации в связи с какими-либо патологическими факторами (Шмакова О. П., 2004).

   Можно выделить три группы этиологических факторов ШД:

1. биологические (резидуально-органическая патология ЦНС, задержки психического развития и пр.);
2. психологические (аномальные типы семейного воспитания, несоответствие когнитивных стилей ученика и учителя, неадекватный стиль поведения учителя в классе);
3. социальные (жесткость социальных стандартов поведения ученика в школе, чрезмерная перегруженность школьной программы, частая смена школы, гипертрофированно оценочная позиция школы по отношению к ученику) (Шмакова О. П., 2004).

   Н. В. Дубровинская и соавт. (2000) относят к школьным следующие факторы риска: - стрессовая тактика педагогических воздействий;

- чрезмерная интенсификация учебногопроцесса;

- несоответствие методик и технологий возрастным и функциональным возможностям детей;

- нерациональная организация учебного процесса.

   В настоящее время рассматриваются три основных компонента ШД:

1. когнитивный (неуспеваемость, недостаточность знаний и навыков);
2. личностный (эмоционально-оценочный — отношение к обучению);
3. поведенческий (нарушения поведения в школе).

   О. П. Шмаковой (2004) определены периоды обучения, в которые ШД регистрируется наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-9-й классы).

   Дети с СДВГ чаще, чем их здоровые сверстники, остаются на второй год. В 50-80% случаев клинические проявления СДВГ переходят в подростковый возраст (Barkley R., 1998). И. П. Брязгунов и Е. В. Касатикова (2002) отмечают второй всплеск симптомов заболевания в 14-летнем возрасте, что совпадает с периодом полового созревания. Повышенная двигательная активность может сменяться внутренним ощущением беспокойства. В подростковом возрасте на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью. Эмоциональное развитие подростков с СДВГ, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. В этом периоде нарастают семейные и школьные трудности. В этом возрасте наиболее выраженными становятся проявления оппозиционных расстройств. Необходимо отметить то, что подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий. Отмечают, что подростки с СДВГ в 4 раза чаще попадают под арест, чем их здоровые сверстники. У девочек-подростков СДВГ чаще встречаются незапланированные беременности.

   И. П. Брязгунов и Е. В. Касатикова (2002) свидетельствуют, что гиперактивные дети характеризуются сноговорением, беспокойством во сне, жалобами на недостаточный сон при большей продолжительности сна у детей с СДВГ по сравнению со здоровыми сверстниками.

   Учитывая наличие тех или иных расстройств, выделены две функциональные формы СДВГ. Простая форма характеризуется симптомами асинхронии развития: невнимательность, гиперактивность, дислексия, дисграфия, первичная форма энуреза. Осложненная форма — тем, что к симптомам асинхронии развития присоединяются вторичные симптомы: тики, головные боли, вторичная форма энуреза, энкопрез, заикание, расстройство социального поведения, фобические расстройства, парасомнии. Дети с осложненной формой СДВГ отличаются более высоким уровнем гиперактивности и импульсивности. При наличии симптомов, характерных как для простой, так и для осложненной формы заболевания, состояние пациента трактовалась как осложненная форма.