Эмпатия и ее роль в общение с пациентом

ЭМПАТИЯ И  ЕЁ РОЛЬ В ОБЩЕНИИ С ПАЦИЕНТОМ.

 

Эмпатия - это сложное явление, которое с трудом поддается определению. В связи с этим имеет смысл начать с такого определения, которое разделяется большинством авторов. Начальной точкой, на наш взгляд, может послужить утверждение Мид (Mead, 1934) о том, что эмпатия предполагает способность занимать позицию другого. Иначе говоря, эмпатия подразумевает принятие роли другого и понимание чувств, мыслей и установок другого человека.

Для образного  представления акта эмпатии часто привлекаются такие метафорические описания как способность "прогуляться в ботинках", "влезть в шкуру" или "увидеть ситуацию глазами" другого. Эти метафоры действительно содержат важный элемент эмпатического процесса, а именно разделение внутреннего опыта другого человека. Однако, эмпатия - это не просто отождествление с переживанием другого индивида. Рассмотрим простой пример: пациент начинает плакать. То, что терапевт непосредственно наблюдает, это слёзы и спертое дыхание, свидетельствующее о комке в горле. Терапевт сравнивает эти сигналы с собственными аналогичными переживаниями. Таким образом, терапевт приходит к гипотезе о эмоциональном состоянии пациента. Вместе с пациентом терапевт переживает некоторую боль и печаль, однако это не значит, что он находится с ним в слиянии. Терапевт лишь временно переживает эти чувства. Вместе с тем он осознаёт, что данные переживания относятся к пациенту, что позволяет ему сохранить некоторую дистанцию от них. Другими словами, терапевт не только находит в себе переживания, которые кажутся ему сходными с тем, что он наблюдает у пациента, но и делает поправку на расхождение опыта. Контекст опыта терапевта, даже весьма сходного с переживанием пациента, всегда должен быть дополнен обстоятельствами жизненной ситуации пациента и особенностями его субъективного восприятия.

• КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Как известно базовое положение теории личности Роджерса состоит в том, что мысли, чувства и поведение человека мотивировано и направляется конструктивной силой, а именно врожденной тенденцией организма к актуализации. Нарушения же личности возникают вследствие интроекций условного принятия от родителей и других значимых других. Эти интроекции условного отношения создают несоответствие между организмическим переживанием и Я-концепцией. Когда Я оказывается под гнетом условий ценности человек становится тревожным и уязвимым (Bozarth, 1999).

Соответственно  цель терапевтических отношений  состоит в исправлении данного положения дел. В рамках постепенно разворачивающегося терапевтического процесса терапевт становится для клиента новым значимым другим, а его безусловное принятие, эмпатия и подлинность создают условия для актуализации организмических переживаний клиента и внутренней реорганизации его Я-концепции.

Наиболее известное определении эмпатии Роджерса звучит следующим образом: эмпатия - это способность встать в ботинки другого, изнутри воспринимать внутреннюю систему координат другого, как если бы терапевт был этим другим, однако без потери условия "как если бы" 2). Иначе говоря, с клиент-центрированной точки зрения эмпатия - это процесс контактирования с внутренним миром другого посредством воображения, настройка на вчувствование и постижение нюансов его переживания и личностного смысла.

 

Роджерс следующим  образом описывает задачу терапевта: "Вы являетесь надежным спутником  человека в путешествии по его  внутреннему миру, его точкой опоры, указывая на возможные смыслы в его  опыте, вы помогаете ему переживать эти смыслы более полно и продвигаться в них глубже. Быть с другим, таким образом, означает, что на какое-то время вы откладываете в сторону собственные взгляды и ценности для того, чтобы без бремени предрассудков войти в чужой мир. В каком-то смысле это означает, что вы откладываете в сторону собственное Я... Эмпатия подразумевает вхождение в приватный мир представлений другого... будучи в каждый момент чувствительным к смене переживаемых смыслов, которые протекают в другом ... которые тот едва осознает, но без попытки раскрыть совершенно неосознаваемые чувства" (Rogers, 1980).

Эмпатическое  понимание терапевта нацелено на достижение клиентом самопринятия и  доверия к собственным внутренним переживаниям, что постепенно позволяет  прервать ощущаемую им психологическую  изоляцию. Чтобы облегчить этот процесс клиент-центрированный терапевт стремится помочь клиенту обрести собственный внутренний голос. Терапевт не указывает клиенту путь, а скорее создает условия для познания им своего субъективного мира, обеспечивает клиента поддержкой и заботой, чтобы он не отказался от пути, если что-то начнет его страшить.

ЭМПАТИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОММУНИКАЦИИ

Рассмотрение  роли эмпатии в процессе терапевтического взаимодействия  следует начать с описания Барретт-Леннардом (Barrett-Lennard, 1981) цикла эмпатического реагирования, включающего следующие фазы:

Фаза предварительных условий. Терапевт имеет эмпатическую установку по отношению к клиенту, который тем или иным образом выражает свой опыт. Эта стадия включает в себя активную открытость со стороны терапевта к познанию переживания клиентом собственного Я и внешнего мира.

Фаза эмпатического резонанса. Условия предварительной фазы делают потенциально возможным следующий шаг, в котором слушатель входит в эмоциональный резонанс (настраивается на одну волну) с переживанием и личностными смыслами клиента, которые активизируются в его сознании. Резонирование можно определить как обращение терапевта внутрь себя, то есть к чувствам, образам, воспоминаниям, смыслам, которые возникают в ответ на то, что он видит, слышит, чувствует вместе с клиентом.

Фаза выражения эмпатии. Эта фаза включает в себя выражение терапевтом эмпатического отклика. Эмпатия включает не только способность понять актуальные чувства, но и вербальное умение передать свое понимание ясным для клиента языком. Эмпатическая реакция может быть выражена намеренно и непроизвольно, словесно и через невербальные сигналы.

Фаза получения эмпатии. Передача эмпатии делает возможным заключительный этап процесса эмпатического реагирования. Адекватная эмпатия вызывает у клиента чувство, что его услышали, поняли ту или иную личностно значимую для него область внутреннего опыта, что как правило приводит к эмоциональному облегчению и обретению смысла.

Фаза обратной связи. На этом этапе клиент вербально или невербально демонстрирует результат воздействия эмпатии терапевта. Если эмпатический отклик терапевта адекватен, это приводит к позитивным следствиям, например, терапевтическому молчанию или углублению процесса. Неверная эмпатическая реакция терапевта может привести к стремлению клиента более ясно донести свои переживания, а совершенно неадекватный отклик терапевта может привести даже к негативным последствиям, например чувствам безнадёжности, одиночества или агрессии.

 

Барретт-Леннард  отмечает, что в реальной сессии выделенные фазы могут быть трудно различимы. "При успешном эмпатическом слушании один эмпатический цикл, включающий в себя выделенные этапы, сменяется другим и так далее, однако при тщательном наблюдении и здесь удаётся увидеть признаки смены фаз" (Barrett-Lennard, 1981).

Давайте теперь воспользуемся выделенной Барретт-Леннардом  последовательностью для более  детального рассмотрения эмпатического  процесса. Фаза предварительных условий  предполагает наличие со стороны  терапевта эмпатической установки по отношению к пациенту, который тем или иным образом выражает свой опыт. Серьезным испытанием для эмпатической установки терапевта может стать пациент, который способен лишь отчасти, неявным образом или весьма спутано выражать свои переживания. В этой весьма непростой ситуации терапевт должен быть способным воздерживаться от поспешных суждений. "Терапевт должен уметь переносить состояние незнания и быть готовым переживать неясность и неопределенность" (Vanaerschot, 1999). Представим ситуацию: терапевт слушает пациента, но не понимает того, что тот пытается донести до него. В это же самое время пациент может почувствовать, что не может ухватить и ясно выразить свои переживания. Как правило, этот момент у обоих участников диалога вызывает некоторое беспокойство. В данной ситуации совместно переживаемой неопределенности и неясности пациент может явно или неявно обратиться к терапевту с вопросом: "Понятно ли то, что я говорю?" В этот момент пациент стремится разделить свое затруднение по артикуляции смутно ощущаемого им смысла. Адекватный отклик терапевта, словами или невербально демонстрирующий признание и понимание сложности текущего момента и вместе с тем готовность пребывать в состоянии незнания выступает в качестве начального момента поиска соприкосновения, предваряющего следующий шаг - установление эмпатического резонанса.

Фаза эмпатического  резонанса включает не только настройку  на одну волну с пациентом, но и  осмысление тех чувств, образов и  идей, которые возникают в ответ  на то, что он видит, слышит, чувствует находясь с пациентом. "Терапевт генерирует гипотезы о внутреннем опыте клиента; эти гипотезы - есть результат серии сопоставлений вербальных сообщений и невербальных сигналов пациента, а также внутренних референтов, которые терапевт имеет в своем распоряжении. Эти внутренние референты, а именно сходные с опытом пациента переживания, а также знания, почерпнутые из литературы, фильмов, личной психотерапии и теории психопатологии действуют в качестве внутренних ресурсов, доступных для процесса соотнесения с феноменологическим миром пациента" (Vanaerschot, 1999). В результате как когнитивной обработки, так и интуитивного выбора терапевт останавливается на определенном послании, которое в данный момент кажется ему наиболее верным, уместным и своевременным. Намерение терапевта выразить понимание и человеческое участие служит началом следующего этапа, а именно фазы выражения эмпатии.

Коммуникация  эмпатии предполагает умение трансформиро-вать понимание душевной жизни пациента в отклик, с помощью которого терапевт может разделить с ним свое понимание. Умение верно (ясно, сжато, образно и т.п.) и адекватно терапевтической ситуации (то есть, своевременно, с учетом контекста и терапевтических задач) сформулировать эмпатическую реакцию - это комплексная задача, вбирающая в себя навыки коммуникации и концептуализации.

Эмпатическая  реакция терапевта должна быть согласована  на вербальном и невербальном уровне. Конгруэнтность словесного сообщения и невербальной реакции терапевта подтверждает и усиливает сказанное им. Однако, невербальное поведение терапевта может также отрицать его вербальное сообщение и, как следствие, запутывать пациента. Не стоит забывать о том, что когда слова и невербальные сигналы противоречат друг другу, люди больше верят языку тела.

Сопоставление терапевтом своего намерения и формы вмешательства - еще один важный элемент эмпатической коммуникации. Выбор содержания и формы эмпатического отклика предъявляет терапевту требование осознавать свои намерения, то есть понимать, чего он хочет добиться и формулировать свои вмешательства в соответствии с этими задачами.

Передача терапевтом эмпатического сообщения знаменует  переход к заключительной стадии эмпатического цикла. Готовность пациента принимать точную эмпатию терапевта и использовать ее для терапевтического продвижения, а также способность переносить неудачные попытки эмпатической коммуникации со стороны терапевта и адаптивно реагировать них - на мой взгляд, ключевой вклад со стороны пациента в эффективность терапевтического взаимодействия.

Проявление эмпатии терапевтом далеко не всегда приводит к желаемой цели. Роджерс указывал на важное условие терапевтической коммуникации - способность пациента воспринять эмпатию терапевта, которую он назвал открытостью новому опыту. Поскольку эмпатия - это двусторонние отношения, способность терапевта к проявлению эмпатии в существенной степени зависит от готовности пациента впустить другого в свой внутренний мир. "Некоторым индивидам вследствие их хрупкой связности Я крайне трудно вынести эмпатическую реакцию другого" (MacIsaac, 1999).

 

В какой-то степени  проявление эмпатии в терапевтических  отношениях, безотносительно к конкретному  содержанию высказывания, содержит следующее  послание: "Сейчас я внутри тебя (или "Сейчас ты внутри меня")... и это  имеет важное значение для тебя, для нас обоих".