Кататония

КАТАТОНИЯ (от греч. katatonos - натянутый) - психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства, то есть это расстройство со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, сопровождающееся кататоническими симптомами; полярные психомоторные расстройства могут перемежаться. 
 
Кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах, сосудистых заболеваниях головного мозга (нозоспецифичность кататонических расстройств невелика). Кататония входит в группу синдромов расстройства двигательной сферы.Пока неизвестно, может ли весь спектр кататонических расстройств, описанных при шизофрении, возникнуть и при органических состояниях. Также, пока еще не установлено, может ли органическое кататоническое состояние возникнуть при ясном сознании, или оно всегда является проявлением делирия с последующей частичной или тотальной амнезией. Поэтому надо с осторожностью подходить к установлению этого диагноза и к четкому отграничению состояния от делирия. Считается, что энцефалит и отравление угарным газом чаще вызывают данный синдром, чем другие органические причины. 
 
Впервые кататонию описал Kahlbaum (Кальбаум) (1874) 
 
Точная причина кататонии неизвестна, однако было предложено много гипотез: 
1 гиотеза – «модуляция сверху вниз» в базальных ганглиях, обусловленная недостаточностью в коре гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), основного ингибиторного нейротрансмиттера головного мозга, может объяснять двигательные симптомы кататонии.  
2 гипотеза - кататония обусловлена внезапной и массивной блокадой дофамина 
3 гипотеза - кататония обусловлена возобновлением повышенной активности холинергической и серотонинергической систем после отмены клозапина  
4 гипотеза - кататонию можно понимать как эволюционную реакцию страха у травоядных при встрече с плотоядными, чьи инстинкты хищника запускаются движением; такая ответная реакция, все еще сохранившаяся, сейчас выражается при многих тяжелых психических или соматических заболеваниях, при которых кататонический ступор может представлять собой типичную, обусловленную «конечным состоянием» реакцию в ответ на чувство неминуемой гибели. 
 
Кататония может проявляться в форме:  
•ступора - проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса, полным молчанием (мутизм). В одних случаях больной долго сохраняет приданное ему положение (восковая гибкость), в других всякая попытка изменить позу больного вызывает его резкое сопротивление (негативизм), при этом иногда больной сопротивляется попыткам накормить его 
•возбуждения - нелепое, дурашливое поведение; выражается кривляньем, гримасничаньем, немотивированным смехом, бессмысленными стереотипными движениями, повторением слов и движений окружающих; больные импульсивны, агрессивны, легко впадают в состояние ярости, внезапно вскакивают, стремятся ударить 
•импульсивного поведения 
 
Выделяют две формы кататонического возбуждения: 
•Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает.  
•Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям, безмолвны.  
 
Различают три вида кататонического ступора: 
•Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.  
•Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.  
•Ступор с оцепенением (ригидный кататонический ступор) характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки.  
 
Сознание у одних больных остается ненарушенным (люцидная кататония), у других симптомы кататонического ступора появляются на фоне помрачения сознания, чаще онейроида (онейроидная кататония). После острого состояния у больного наблюдается амнезия реальных событий, но он может рассказать (фрагментарно или достаточно подробно) о наблюдавшихся в тот период расстройствах. 
 
Синдромокинез: Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения. 
 
При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида - так называемая онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены так называемой люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее. 
 
«Пустая» кататония – отсутствие в структуре кататонического синдрома аффективных, галлюцинаторных и бредовых расстройств. Иногда «пустая» кататония наблюдается при органических повреждениях головного мозга (например, при опухолях), травматических, инфекционных и интоксикационных психозах и др. 
 
Таким образом, кататонические синдромы разделяют на:  
•онейроидные - онейроидная кататония протекает с явлениями либо возбуждения, либо ступора с восковой гибкостью и характеризуется онейроидным помрачением сознания 
•люцидные - люцидная (т.е. светлая, без помрачения сознания) кататония протекает чаща с явлениями импульсивного возбуждения или ступора с негативизмом и оцепенением, сопровождающимся резким мышечным напряжением с длительным сохранением одной и той же позы, чаще внутриутробной  
 
Синдромы помрачения сознания - нарушения отражения реального мира как в его внешних (расстройство предметного, чувственного по знания), так и во внутренних (расстройство, абстрактного познания) связях.  
 
Синдромам помраченного сознания присущ ряд общих черт:  
•отрешенность от окружающего мира: затруднение или полная невозможность восприятия происходящего вокруг 
•дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, иногда в собственной личности 
•бессвязность мышления наряду со слабостью или невозможностью выработки суждения 
•полная или частичная амнезия периода помрачения сознания  
 
Для диагностики синдромов помрачения сознания необходимо наличие всех перечисленных признаков. 
 
Кататония включает в себя более двух десятков признаков, некоторые из них сравнительно неспецифичные.  
 
Признаки кататонии: 
•аверсия (отвращение) 
•автоматическая подчиняемость 
•амбитендентность 
•вербигерация 
•возбуждение 
•симптом воздушной подушки 
•восковая гибкость 
•гримасничанье 
•замкнутость 
•каталепсия 
•логорея 
•манерность 
•мутизм 
•мышечное противодействие 
•негативизм 
•неподвижность 
•персеверации 
•податливость 
•принятие вычурных поз 
•ригидность 
•стереотипии 
•ступор 
•хватательный рефлекс 
•широко раскрытые глаза 
•эхолалия 
•эхопраксия 
 
В структуре кататонического синдрома характерно наличие ряда симптомов: 
•Симптом Павлова – в ступоре больной не отвечает при обращении к нему голосом обычной громкости, но отвечает на вопросы, задаваемые шепотом. Находящиеся днем в ступоре больные начинают передвигаться, разговаривать, есть с наступлением ночи. 
•Симптом «воздушной подушки» Дюпре – лежащий больной держит голову на весу. 
•Симптом хоботка – непроизвольное вытягивание губ вперед в виде трубочки.  
•Симптом Бумке – отсутствие реакции зрачков на болевые и эмоциональные раздражители.  
•Симптом последнего слова Клейста – больной с мутизмом отвечает на вопрос уже после того, как задавший его удалится.  
•Симптом Вагнер-Яурегга – при надавливании на глазные яблоки мутичный пациент может ответить на вопрос.  
•Симптом капюшона (Останкова) – своеобразная поза с натягиванием на голову рубашки, одеяла. 
 
Диагностические указания: 
Для постановки диагноза "кататония" должны выполняться общие критерии, предполагающие органическую этиологию и, кроме того, должны присутствовать: 
•либо ступор (уменьшение или полное отсутствие спонтанных движений, с частичным или полным мутизмом, негативизмом и застываниями) 
•либо возбуждение (общая гиперподвижность с или без тенденции к агрессии) 
•либо оба состояния (быстро, непредвиденно сменяющиеся состояния гипо- и гиперактивности) 
 
К другим кататоническим феноменам, увеличивающим надежность диагноза, относятся:  
•стереотипии 
•восковая гибкость  
•импульсивные акты 
 
Дифференциальная диагностика кататонии проводиться в рамках следующих заболеваний: 
•шизофрения 
•депрессия 
•мания 
•органические расстройства, например инфекционные заболевания, эпилепсия, расстройства метаболизма 
•наркотики: назначенные или рекреационные 
•истерия (психогенная кататония) 
•височная эпилепсия 
•внезапное прекращение приема клозапина 
•злокачественный нейролептичесий синдром 
•идиопатическая кататония 
 
 
Для диагностики кататонической шизофрении в МКБ–10 (F20.2) требуется, чтобы у пациента на протяжении двух недель четко проявлялась, по крайней мере, одна из следующих характеристик кататонии: ступор, возбуждение, застывание в различных позах, негативизм, ригидность, восковая гибкость и «командный автоматизм» (автоматическая подчиняемость). 
 
Если пациент с тяжелой депрессией находится в ступоре, то ставится диагноз "тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами", даже если бредовые идеи и галлюцинации отсутствуют. Аналогично будет поставлен диагноз "мании с психотическими симптомами" пациенту с маниакальным ступором. 
 
На диагноз злокачественного нейролептического синдрома указывает существенное повышение содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови и увеличение общего количества лейкоцитов. 
 
Обследование: Пациенту, который находится в кататоническом состоянии, необходимо выполнить ниже перечисленные этапы, что поможет понять, является ли кататония функциональной или органической, а также позволит определить, в какое отделение целесообразно поместить пациента в соматическое или в психиатрическое:  
•оценку психического состояния (выявление кататонических симптомов) 
•соматическое обследование  
•неврологическое обследование (особый акцент следует делать на неврологических симптомах) 
•сбор анамнеза у родственников и других лиц, владеющих информацией о пациенте  
 
В зависимости от данных анамнеза и осмотра могут потребоваться дополнительные исследования:  
•Первоочередные исследования: развернутый анализ крови, исследования функций: почек, печени, щитовидной железы; содержание глюкозы в крови, содержание креатинфосфокиназы, анализ мочи на содержание наркотиков. 
•Дополнительные исследования (в зависимости от данных соматического осмотра): электрокардиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, бактериологический посев мочи и крови, анализ на сифилис и ВИЧ, содержание тяжелых металлов, содержание аутоантител в сыворотке крови, спинномозговая пункция. 
 
Лечени  
 
Лечение, которое имеет сильную доказательную базу: 
•бензодиазепины 
•электросудорожная терапия 
Другие варианты (запасные для кататонии, резистентной к бензодиазепинам и ЭСТ): 
•стабилизаторы настроения: особенно карбамазепин 
•антипсихотические препараты 
•антагонисты NMDA: амантадин и мамантин 
•агонисты дофамина (например, бромкриптин) и миорелаксанты (например, дантролен), особенно при подозрении на злокачественный нейролептический синдром 
 
Неотложная помощь при кататоническом возбуждении включает назначение внутрь или внутримышечно одного из производных фенотиазина: аминазина, этаперазина, трифтазина. Физически крепким пациентам вводят до 250-500 мг аминазина (хлорпромазина). Можно назначить галоперидол (внутримышечно по 4 мл 0,5% раствора и более), триседил в дозе 5-10 мг/сут или трифтазин (стелазин до 20-40 мг/сут), терапевтический эффект оказывает клопиксол-акуфаз в индивидуальной дозе 50-150 мг внутримышечно. 
 
Осложнения кататонии: 
•обезвоживанию и сопутствующим осложнениям (если пациент с кататонией не ест или не пьет на протяжении длительных периодов времени) 
•тромбоза глубоких вен и легочной артерии (неподвижность при кататонии может повышать риск укаанной патологии) 
•в стадии кататонического возбуждения пациент может быть очень опасен для себя и для окружающих