Мюррей Боуэн. Психотерапия — прошлое, настоящее и будущее

Принципы психоанализа являлись движущей силой, давшей толчок становлению нашей  области знания в целом. З. Фрейд  был врачом и поэтому рассматривал свою теорию как дальнейшее развитие медицины. В то время между представлениями о физических и о душевных болезнях существовала огромная дистанция. Поскольку психоанализ не требовал профессиональной медицинской подготовки, Фрейд стал допускать к занятиям студентов, овладевающих смежными областями знаний.

Значительные перемены наступили  в первой половине двадцатого века. Вполне успешно справляясь с невротическими проблемами, психоанализ отступал перед  более серьезными формами заболеваний. Терапия требовала от аналитика большей активности, а здесь уже в действие вступал контр-трансфер. Психоаналитический метод был преобразован в “психоаналитически ориентированную психотерапию”, где предоставлялось больше свободы терапевту и меньше — воображению клиента. И все-таки лучшими терапевтами оставались те, кто знал толк в контр-трансфере и с уважением относился к этому явлению.

Другое новшество, о  котором нельзя умолчать, было связано  с понятием “команда”. Психиатрические больницы и клиники стали привлекать к работе в общей команде психологов, социальных работников и других профессионалов с целью установления диагноза и выработки схемы лечения. Эта тенденция привела к созданию в двадцатых годах Американской ортопсихиатрической ассоциации, которая объединила в национальном масштабе всех, кто был занят в области психиатрического здравоохранения.

Пятидесятые и шестидесятые годы также ознаменовались рядом  научных событий, направивших развитие психиатрии и психотерапии по новому руслу. Важнейшие среди них: 1) появление в 1954 году сильнодействующих транквилизаторов; 2) возникновение семейной терапии как самостоятельного направления (1957 г.); 3) вступление в действие в 1963 году Закона о психиатрическом здравоохранении.

Широкое применение транквилизаторов привело к тому, что даже при серьезных формах душевных заболеваний симптоматика становилась все менее выраженной, количество госпитализированных сокращалось и все больше больных обходились амбулаторным или полуамбулаторным лечением. В практическом отношении психиатрия изменилась главным образом благодаря транквилизаторам.

Семейная терапия получила признание в качестве самостоятельного направления на общенациональной конференции  в марте 1957 года.Теоретический “прыжок” от индивидуального к семейному подходу в работе с пациентами происходил медленно и с трудом, поскольку вступал в противоречие с таким основополагающим принципом, как трансфер. Профессионалы давно уже понимали, сколь велика роль семьи при всех формах душевных заболеваний. Но, с оглядкой на трансфер, требовалось, чтобы с каждым членом семьи работал отдельный психотерапевт. Стоит ли затем всем терапевтам согласовывать свои точки зрения, и если да, то как часто, и должны ли эти обсуждения быть профессиональными консультациями или полуофициальными встречами — по всем такого рода вопросам теория предлагала самые разнообразные решения.

Профессионалу средней  руки даже не приходило в голову, сколько лет теоретических исследований, сколько сил и души было вложено  его предшественниками в создание семейной терапии. Многим казалось, что предлагается лишь простое изменение техники и что ступить на эту стезю может любой, если найдет хорошую методику. В дело ринулись люди с весьма сомнительной подготовкой, не обладающие ни теоретическими знаниями, ни практическими навыками. Если раньше члены семьи разбивались на отдельные группы, то теперь даже многочисленные семьи объединялись в одну.

Я принимал участие в  становлении семейной терапии и  всех ее последующих встречах и конференциях. Среди тех, кто стоял у истоков этого направления, подавляющее большинство хорошо знают, что такое контрперенос, благодаря долгим годам учебы. Полагаю, что ажиотаж в семейной терапии несколько схлынет, когда новоиспеченные специалисты один за другим начнут попадать в ловушки данного феномена. Если до сих пор этого не произошло, то лишь по той причине, что явление контрпереноса не столь сильно дает о себе знать, пока в сессии участвуют два или более членов семьи и лечение длится недолго.

К концу семидесятых  лишь немногие терапевты сохранили интерес к теории, да и тех интересовали в основном проблемы, относящиеся к индивидуальной терапии. Скоропалительное развитие семейной терапии, по-своему, оказалось занятным явлением.

Закон о психиатрическом  здравоохранении 1963 года предполагал создание в масштабе государства сети центров и консультационных пунктов для психиатрической помощи населению. В представлении обывателя психиатрия издавна ассоциировалась с “психами”. При поступлении на работу тем, кто когда-либо лечился у психиатра, приходилось утаивать эту информацию из боязни, что к ним навсегда приклеят ярлык сумасшедшего. Одним из положительных следствий закона стала переориентация общественного мнения. Все больше людей склонялось к здравому суждению, что лучше вовремя позаботиться о своем здоровье и предупредить болезнь, чем, доведя ее до хронического состояния, лечиться всю жизнь.

В это время возобладала  точка зрения, согласно которой терапия  в основном не должна быть длительной. Контакт между терапевтом и клиентом завершался после нескольких встреч. “Короткая терапия” и “кризисная интервенция” стали прямо-таки модными словечками, словно именно в них находила отражение суть нового направления в психиатрии. Штаты созданных согласно закону центров заполнялись сотнями новичков, называвших себя психотерапевтами. Вряд ли у кого-либо из них было время, чтобы ознакомиться хотя бы с основными теоретическими принципами и перечнем важнейших должностных обязанностей, о которых терапевт должен помнить при встрече с кризисными душевными состояниями. Ориентация на кратковременность лечения превалировала в многочисленных центрах подготовки специалистов, что еще больше закрепляло взгляд на теорию как нечто излишнее, тем более что обучиться техническим приемам гораздо проще. Под углом зрения эволюции психотерапии, закон создал положительный “имидж” нашей профессии в глазах общества. Что касается горьких плодов этого бурного процесса — собирать их, как видно, придется представителям следующего поколения, если они решатся взять на себя ответственность за то, чтобы теоретическое знание шло в ногу с переменами, как бы стремительны те ни были.

Психотерапия сегодня

Большинство перемен, которыми отмечены шестидесятые и семидесятые  годы, были вызваны тем, что психоаналитическая терапия стала утверждать свое родство с медициной. Принципы “новой психиатрии”, созданной З. Фрейдом, привлекали врачей из других стран, и они приезжали к нему, в надежде постичь его науку. Новые идеи особенно успешно прививались в Центральной Европе, где считалось большой честью пройти психоанализ у Фрейда или у того, кого анализировал Фрейд. Молодые, прогрессивно мыслящие психиатры донесли новые веяния и до Соединенных Штатов, где психоанализ быстро распространился, — первые его пропагандисты были нарасхват и как психоаналитики-практики и как преподаватели. Те немногие терапевты, кто сохранял связь с медицинской школой, мечтали соединить ее и с анализом, открыв курсы подготовки психоаналитиков. Но в виду ряда причин теоретического и практического свойства такой союз не состоялся.

По инициативе более  опытных психоаналитиков в крупных  городах появились независимые, не связанные с медициной психоаналитические институты. Терапевты, имеющие частную  практику, регулярно собирались здесь  вместе со своими учениками, которых  они готовили к вступлению в Американскую психоаналитическую ассоциацию и дальнейшей практической работе. Как правило, к тем из психотерапевтов, кто занимался преподавательской деятельностью, были большие очереди на обучение. Институт отвечал за качество подготовки кандидатов. Наиболее одаренные из молодых психиатров считали необходимым самим пройти психоанализ и, прежде чем пуститься в самостоятельное плавание, не жалели времени на длительное обучение и работу под контролем профессионала.

Быстро развивалась  теория психоанализа. Пожалуй, ни в каких других смежных областях теоретическое знание не продвинулось столь далеко, как в этой. Хотя количество специалистов в этой области было невелико, большинство из них уже имели имя в психиатрии и, наряду с преподаванием, занимались анализом, причем не только непосредственно своих пациентов, но и коллег из других ветвей психиатрии. Таким образом, теория психоанализа упрочилась как в самой психиатрии, так и в смежных областях, занимающихся душевным здоровьем человека.

Значительные изменения в психиатрической практике произошли после второй мировой войны. Большинство армейских психиатров владели психоанализом и после войны смогли заняться частной практикой или подготовкой нового пополнения. Все способствовало этому: интерес к психоанализу стремительно возрастал. Однако профессия приобрела несколько идеалистический налет. Душевное состояние нации послевоенного периода не могло не вызывать беспокойства, но психоаналитики верили, что их идеи всесильны даже там, где дело касается мировых проблем, достаточно только донести эти идеи до людей и душевные болезни будут предотвращены.

З. Фрейду так и не удалось  объединить теорию психоанализа с медициной. Его теория была обращена к скрытым  корням проблемы, а он при этом прибегал к аналогии, уподобляя психопатологию — патологии физического заболевания. Сходство между совокупностью знаний в двух разных областях науки вовсе не означает их теоретическую связь. В основе теоретических построений Фрейда лежали абстракции, субъективные чувства, идеи и образы, почерпнутые из литературы, то есть все то, что невозможно проверить, измерить или доказать научными методами.

К середине шестидесятых все  громче стали раздаваться голоса, утверждавшие, что психоанализ — вовсе не наука. В последующие десятилетия эти сомнения лишь возрастали. Частично они нашли отражение в тех отношениях, которые и поныне существуют между медициной и психиатрией. С научной точки зрения, медицина опирается на биологические факторы, и построенные на этом теоретические постулаты определяли практику в течение долгих веков. Теория медицины исходит из того, что функционирование человеческого организма определяется физическими параметрами, включая наследственность, генетический код, патологию и прочее; что причину болезни можно выяснить с помощью медицинских исследований, а лечение зависит от физических факторов и химических препаратов. Психиатрия же имеет дело как с биологическими, так и с психологическими и даже — социологическими факторами. Подобное разделение выглядит несколько упрощенным на фоне современного знания, но оно вполне отвечает целям данного доклада. Очевидно, что психологические и социологические факторы не являются вполне “научными”.

Между медициной и психиатрией  всегда существовала теоретическая  дистанция, даже если внешне в их отношениях царила гармония. Это подтверждается еще одним примером. Непосредственно после войны редко можно было услышать слово “эклектичный”, разве что в отношении отдельных теоретических подходов в психиатрии. В шестидесятых годах данный термин распространялся уже на широкий спектр различных направлений и методов психотерапии, включая даже электрошоковую терапию, медикаментозную и прочее. Он стал звучать еще чаще в семидесятых годах, пока психиатрическую службу не возглавил приверженец лекарственной терапии. С появлением руководства “биологической” ориентации термин “эклектичный” в применении к психиатрии постепенно вышел из употребления.

Семидесятые годы были переломными  для психиатрии. Большинство кафедр возглавили психиатры, придерживающиеся биологической ориентации. Все обучение свелось почти исключительно к курсу медикаментозной терапии, поскольку в теории и практике психотерапии штатные преподаватели имели довольно слабую подготовку. Достаточно сказать, что представления о ней нередко ограничивались кратким курсом лекций по семейной терапии который к тому же читали либо деятели службы социального обеспечения, либо психологи с философскими степенями. Психотерапия, включая семейную, в своем подлинном виде была попросту выдворена за пределы психиатрической науки. Эта многолетняя тенденция привела, в конечном счете, к тому, что курс обучения докторов ограничен теперь сугубо биологическими науками, а те, кто владеет психотерапевтическими знаниями, не считаются врачами.

При всем разнообразии взглядов на историю развития нашей профессии главным в ней остается теория. Психологические факторы присутствуют в любой человеческой хвори, хронической или острой, независимо от формы ее проявления — в виде физической, психологической или социальной проблемы. Когда медики разделили человека на части, в зависимости от вида зафиксированного симптома, и предоставили разным специалистам заниматься каждой частью в отдельности, диагнозы, установленные ими, лишились важнейшего фактора, который, возможно, лег бы в основу десятков медицинских и хирургических показаний. Существуют серьезные основания полагать, что шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, невроз и другие психические заболевания не обладают, каждое по отдельности, своей особой природой, а представляют в качественном отношении одну и ту же болезнь. У всякой специализации есть свои положительные и отрицательные свойства. С одной стороны, больше внимания уделяется деталям. С другой — излишняя детализация, да еще при отсутствии четкой теоретической основы, не позволяет охватить картину в целом.

Широта охвата, очертание  границ — вот что, в конечном счете, оказалось определяющим в отношениях медицины и сферы психического здоровья, психиатрии, психотерапии. Медицина упорно старается подогнать психиатрию под свои теоретические постулаты. Выбор, который сделала психиатрия — в пользу биологического уклона и в ущерб терапии взаимоотношений, в результате может оказаться плохим выбором. И все же у психиатрии еще остается возможность самоопределения. Если она останется верна биологическому направлению, ее пути с психотерапией, и семейной терапией в частности, окончательно разойдутся.

В 1977 году Национальная организация  семейных терапевтов получила государственное  подтверждение статуса семейной терапии как самостоятельной  и независимой дисциплины. Это подтверждение было дано в ответ на обязательство, взятое на себя данной организацией, осуществлять регулярную проверку работы, которая ведется центрами подготовки семейных терапевтов. В свою очередь, государство разрешило организации выдавать специалистам свидетельства на право заниматься частной практикой. Данное разрешение стало как бы завершающим актом, который ознаменовал официальное признание психотерапии и семейной терапии, с правом последней заниматься “индивидуальной, супружеской и семейной терапией” в качестве двух отдельных, автономных дисциплин.

Получив самостоятельность, семейная терапия обрела свободу  в выборе направлений своего развития, что естественно предполагает и  стоящую перед ней огромную ответственность.

Психотерапия в будущем

Пройдут века, но люди все  так же будут нуждаться в помощи психотерапевтов. Думаю, в ближайшие  годы особых изменений в практике психотерапии не предвидится. Но лет  через десять-двадцать мы увидим много  нового. Подобное ожидание находит  опору в тех переменах, которые наметились в нашей профессии в последнее десятилетие.