Наркозные средства

Карагандинский государственный медицинский университет 
Кафедра фармакологии

 

СРС

На тему: «Наркозные средства»

 

 

Караганда 2012г.

Средства для наркоза

 

• Средства для наркоза (общие анестетики) - препараты, вызывающие хирургический наркоз, что является обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется выключением сознания, угнетением болевой чувствительности, миорелаксацией. При этом сохраняется на достаточном уровне деятельность вегетативных центров нервной системы.

 

• Средства для наркоза угнетают все возбудимые ткани, включая центральные нейроны, миокард, гладкую и скелетную мускулатуру. Однако, ткани обладают разной чувствительностью к общим анестетикам, наиболее чувствительны к ним участки головного мозга, ответственные за сознание человека. Поэтому существует возможность использовать наркозные средства в концентрации, вызывающей потерю сознания без угнетения жизненно-важных центров (дыхательного, вазомоторного) и миокарда.

При применении средств для наркоза важны следующие характеристики:

 

• 1.Быстрота наступления наркоза без выраженного возбуждения 
• 2.Достаточная глубина наркоза, позволяющая проводить операцию в оптимальных условиях
• 3.Хорошая управляемость глубиной наркоза
• 4.Быстрый и без последствий выход из наркоза
• 5.Средства для наркоза должны иметь достаточную широту наркотического действия (наркотическую широту) – диапазон между концентрацией вещества, в которой оно вызывает стадию глубокого хирургического наркоза, и минимальной токсической концентрацией, при которой наступает остановка дыхания в следствие угнетения дыхательного центра.
• 6.Так же средства для наркоза не должны вызывать раздражения тканей в месте введения и должны обладать минимальными побочными эффектами.
• 7.Не должны быть взрывоопасными
• В настоящее время нет препаратов, обладающих всеми указанными свойствами. В связи с этим в анестезиологической практике, как правило, используют комбинации средств для наркоза, что позволяет уменьшить количество вводимых препаратов и, следовательно, их нежелательные эффекты.

Классификация наркозных средств

 

• С точки зрения практического использования средства для наркоза подразделяются на 2 большие группы:
• I. Средства для ингаляционного (через легкие) наркоза:
• ингаляционные летучие жидкости (галотан (Фторотан), энфлуран (Этран), изофлуран (Форан), диэтиловый эфир);
• газообразные средства для наркоза (закись азота, циклопропан).
• II. Средства для неингаляционного наркоза (тиопентал-натрий, пропофол (Деприван), кетамин (Калипсол), пропанидид (Сомбревин), этомидат).

Современные препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия можно разделить на следующие группы:

 

• Кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин.) пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин.
• Средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20-30 мин.) Тиопентал-натрий, гексенал.
• Длительного действия (продолжительность наркоза 60 и более мин) натрия оксибутират.

 

Механизм действия наркозных средств:

 

• Анестетики влияют на кору больших полушарий, клиновидное ядро, гиппокамп (центры активации), а также подавляют передачу возбуждения на уровне нейронов спинного мозга. На клеточном уровне - гиперполяризация нейронов (снижается активность нейронов с функцией автоматизма и нейронных контуров – генераторов ритма – Н-ХР). Подавление передачи в возбуждающих синапсах и облегчение – в тормозных. Пост- и пресинаптические мембраны. Активируя функцию ГАМК-А-рецепторов –галогензамещенные инг. анестетики, неингаляционные – барбитураты, пропофол, этомидат.

• Несколько специфических участков связывания на рецепторе для разных препаратов. Головной мозг – постсинаптические, спинной – преимущественно пресинаптические. Глициновый рецептор (также как ГАМК-А-рецептор является хлорным каналом, открытие которого вызывает гиперполярзиацию мембраны) – в тер. дозах ингаляционные анестетики, пропофол, барбитураты - облегчают открывание хлорных каналов этих рецепторов (спинной мозг и ствол). Кетамин, закись азота и ксенон блокируют глутаматные рецепторы (NMDA) (возбуждающий медиатор). + ингаляционные анестетики повышают проводимость некоторых типов калиевых каналов утечки; Галоидзамещенные ингаляционные - взаимодействие с белками экзоцитоза (синтаксин, синаптобревин,SNAP-25) – пресинаптическое торможение нейронов гиппокампа – амнезия.

•  В период насыщения организма наркозным средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе. В 1937 году Гведел разделил наркоз на четыре стадии. Эта классификация является основной и в настоящее время.

• Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I).

 

• Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. Подавляются мелкие нейроны РФ, что приводит к уменьшению восходящего болевого потока. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, диагностические исследования). 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II).

 

• В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, АД повышено. Активация эндокринной системы (выброс адреналина, глюкокортикоидов). Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Угнетаются нейроны коры, при этом угнетается нисходящий корковый контроль и растормаживаются подкорковые нейроны и нейроны гипоталамуса. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III).

 

• больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и АД приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза. Общий анестетик проникает  в большинство образований ЦНС и приводит к равномерному угнетению всех структур за исключением сосудодвигательного и дыхательного центров. Пока они функционируют - хирургический наркоз, при их угнетении агональная стадия

Первый уровень(III,1):

 

• Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III,2):

 

• Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.

Третий уровень (III,3)

 

•  это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. АД снижается. Проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III,4):

 

• Четвертый уровень (III,4): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, АД низкое или совсем не определяется. Может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Агональная стадия (IV):

 

• Агональная стадия (IV): является следствием чрезмерного углубления наркоза и может привести к необратимым изменениям в клетках ЦНС, если ее длительность превышает 3 – 5 минут. Зрачки предельно расширены, без реакции на свет. Роговичный рефлекс отсутствует, роговица сухая и тусклая. Легочная вентиляция резко снижена, дыхание поверхностное, диафрагмальное. Скелетная мускулатура парализована. АД резко падает. Пульс частый и слабый, нередко совсем не определяется.
• Выведение из наркоза (стадия пробуждения) начинается с момента прекращения подачи анестетика (ингаляционный наркоз). Концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит, все стадии наркоза и наступает пробуждение.

Премедикация:

 

• 1.Устранение тревоги - Бензодиазепины - лоразепам, диазепам. 2.Уменьшение секреции и вагусных рефлексов - М-холиноблокаторы – атропин, скополамин. 3.Устранение послеоперационной рвоты - Антиэметики - метоклопрамид, ондансетрон. 4.Устранение боли - Наркотические анальгетики – альфентанил.
• В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.
• Смешанным называют наркоз, при котором одновременно и одним путем введения применяют смесь из двух или более наркозных средств. Под комбинированным наркозом подразумевают сочетание неингаляционного наркоза с ингаляционным. Сочетанная анестезия – обезболивание, когда сознание больного на время операции выключается общим анестетиком, а релаксация в зоне операции, периферическая аналгезия и блокада вегетативных нервов обеспечиваются одним из видов местной анестезии.

 

Неингаляционный наркоз  

 

• Минуя дыхательные пути: в\в, в\артериальный, в\м, п\к, ректальный, внутрикостный и пероральный. Преимуществами перед инг. наркозом: 1. быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. 2. Нет раздражения дых.путей. 3. Возможность выполнения операции в области головы, шеи, верхних дых. путей. 4. относительно реже осложнения (тошнота, рвота) в послеоперационном периоде. Недостаток – недостаточная управляемость (внутрисосудистые).

• Производные барбитуровой кислоты - тиопентал-натрий и гексенал - вызывают быстрое наступление наркотического сна, пробуждение быстрое.
• Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата.
• Пропофол - жирорастворимый, быстродействующий препарат для внутривенного наркоза.
• Пропанидид (эпонтол, сомбревин) Сон наступает сразу - «на конце иглы». Продолжительность наркозного сна 5-6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное
• Кетамин - выраженный аналгетический эффект – стимулирует высвобождение энкефалинов + блок NMDA-рецепторов. Особенность - быстрый и непродолжительный эффект с сохранением самостоятельного адекватного дыхания.
• Наркотические анальгетики
• Фентанил - обеспечивает обезболивание достаточное для произведения хирургической операции. Наступления эффекта 1 - 5 минут, действие - 15-30 минут. Вводный.
• Альфентанил: быстрое начало и короткая длительность действия
• Суфентанил: обеспечивает прекрасную кардиостабильность у пациентов во время кардиохирургических операций. Основное применение - в кардиохирургии и для обезболивания родов.
• Ремифентанил, по а.силе сравним с фентанилом, отличается путем метаболизма -неспецифическими эстеразами плазмы. (не зависит от деятельности печени или почек) Т1\2= 4 -10 минут.