Нарушение интеллектуального развития

1.В 1959 г. М. С. Певзнер понимала под олигофренией тот вид недоразвития сложных форм психической деятельности, который возникает при поражении зачатка либо вследствие органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) на разных этапах внутриутробного развития плода или в самом раннем периоде жизни ребенка.

B. В. Ковалев (1995) рассматривает олигофрению как группу различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям непрогредиентных патологических состояний. Общим признаком для них выступает врожденное или приобретенное в раннем детстве (до 3-х лет) психическое недоразвитие с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей.

C. Я. Рубинштейн (1970) называет умственно отсталым такого ребенка, у которого стойко нарушена познавательная деятельность вследствие органического поражения головного мозга. Утверждать факт умственной отсталости можно только при наличии указанных в данном определении признаков.

Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок (1994) рассматривают термин «умственная отсталость» как синоним ретардации и считают, что умственная отсталость — это «поведенческий синдром», который не имеет единой этиологии, механизма, динамики, прогноза и отражает установку общества по отношению к данной группе.

Умственная отсталость нами (Д. Н. Исаев, 1982) определяется как совокупность этиологически различных: наследственных, врожденных и приобретенных в первые годы жизни непрогрессирующих патологических состояний, выражающихся в общем психическом недоразвитии с преобладанием интеллектуального дефекта и приводящих к затруднению социальной адаптации.

СИСТЕМАТИКА УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

В настоящее время существует большое количество различных систематик. Только в англоязычных странах их насчитывается свыше 20. Умственная отсталость классифицируется по различным основаниям, отражающим этиологию и патогенез этого заболевания.

Разнообразие симптоматики умственной отсталости стимулирует  разработку классификаций, созданных  на основе психологических и клинических  признаков. Скажем, в XX в. выделялись такие типы олигофрении, как апатичная, ажитированная, сенситивная, боязливая и т. д. (Г. Я. Трошин, 1915).

Вопрос о классификации  умственной отсталости является сложным  и дискуссионным. Некоторые авторы (К. Paddle, 1934 и др.) пытались выделять у детей с легкой степенью умственной отсталости различные типологические особенности: сексуальный, драчливый, напористый, тип стяжателя.

Так, К. Шнайдер (К. Schneider, 1949) разделил детей с олигофренией на хвастливого болтуна, закоренелого ханжу, бессмысленного упрямого, инертно-пассивного. К. Франкенштейн (С. Frankenstein, 1964) также использовал в своей классификации особенности развития личности. На основе интеллектуального дефекта (ригидности психики, отвлекаемости, автоматизма реакций и т. д.) он выделил 4 типа умственной отсталости: агрессивный, подозрительный, покорный, апатичный.

Другие (A. F. Tredgold, 1937, 1952; R. Cook, 1944) подменяют систематику умственной отсталости перечислением болезненных состояний, при которых наблюдаются симптомы слабоумия.

Отдельные симптомы или клинические  картины в целом использовались как ведущий критерий для выделений  форм умственной отсталости и другими  авторами (О. Е. Фрейеров, 1964; Ch. Kohler, 1963; G. O'Connor, 1966 и др.).

Приведенные выше классификации  разработаны недостаточно. В них  наиболее яркий симптом используется формально, для обозначения клинической группы, группировки чаще всего случайны и непоследовательны. Такое деление не ориентирует специалистов на адекватную коррекцию, лечение и обучение и не позволяет оценить прогноз.

Расширение знаний о причинах психического недоразвития привело  к созданию различных классификаций на основе этиологических принципов. Типичным примером такой классификации является дихотомическое деление олигофрении по происхождению (A. Srauss, 1939). Он предложил выделить 2 типа общего психического недоразвития:

1. Экзогенный (органический). У больных нет грубых неврологических нарушений, состояние характеризуется выраженным нарушением восприятия и образования понятий. Больные этого типа с трудом выполняют невербальные задания, легко отвлекаемы. Их поведение характеризуется импульсивностью, недостатком контроля, агрессивностью, растор-моженностью, гиперактивностью.

2. Эндогенный (неорганический). У этих больных не так грубо нарушены восприятие и образование понятий, невербальные задачи решаются легче.

Данная классификация  показывает различия форм умственной отсталости по происхождению, а также  по особенностям интеллектуальных и  перцептивных функций. Однако в настоящее время она мало приемлема для диагностики, профилактики, коррекции и лечения детей и подростков с умственной отсталостью, так как не учитывает все многообразие клинических проявлений данной группы.

Э. Льюис (Е. Lewis, 1933) делил больных олигофренией на 2 группы:

1)  субъекты, развивающиеся в неблагоприятных условиях, достигающие низкой интеллектуальной одаренности;

2)  субъекты, отличающиеся интеллектуальным недоразвитием вследствие заболеваний или повреждений головного мозга.

Эта классификация имела  большое значение для дальнейшего  развития исследований умственной отсталости. Но она не учитывает всего многообразия клинических проявлений и в настоящий момент не имеет большого практического значения.

К. Бенда (С. Benda, 1952) выделил 3 группы умственной отсталости:

1)  возникает как крайний вариант низкого «физиологического» уровня интеллекта у биологически нормальных личностей;

2)  появляется при наследственном предрасположении к психическому недоразвитию под воздействием генетических и — частично — средовых факторов;

3)  возникает вследствие органических поражений ЦНС, родовых травм, инфекций, метаболических нарушений и травматических повреждений мозга в раннем детстве.

В приведенной выше классификации  существует крайний вариант умственной отсталости, который близок к варианту нормального психического развития и при котором нет соматоневрологических нарушений. Но применяемое к данному варианту название — «физиологическая интеллектуальная неполноценность» — размывает границы между нормой и патологией. В связи с этим применение данной классификации при составлении коррекционных занятий для всех форм умственной отсталости невозможно.

Систематика умственной отсталости по этиологическому принципу получила развитие в многостепенных этиопатогенетических классификациях.

Одна из первых классификаций  по патогенетическому и этиологическому  развитию принадлежит У. Стромайеру (W. Strohmayer, 1926), который разделил все формы психической отсталости на 2 основные группы, отличающиеся друг от друга по ряду критериев (особенности развития, время поражения, этиологические факторы и др.). М. О. Гуревич (1932) описал формы умственной отсталости: с неясной патологией, вызванные эндогенными причинами, экзогенными поражениями и эндокринными расстройствами, разделив эти формы на подгруппы. С. Я. Рабинович (1940) при выявлении различных групп умственной отсталости учитывал не только качество вредности, но и время ее действия, течение и интенсивность заболевания, которое привело к нарушению психического развития, и другие параметры.

Вышеописанные классификации  по этиологическому принципу имели  большое значение для дальнейшего  развития более полных и четких классификаций в данных направлениях. В настоящее время они интересны в контексте исследования динамики развития систематики умственной отсталости, но не применимы на практике вследствие недостаточной разработанности. Данные систематики указали на этиологию как на один из существенных факторов, обусловливающий специфику различных форм психического недоразвития. Однако учета лишь этиологического принципа для выявления различных форм и вариантов умственной отсталости недостаточно.

Работы цитогенетиков (J. Lejeune, J. Book, 1959; С. Ford, 1959) открыли возможности для понимания роли хромосомных нарушений в этиологии олигофрении. Опираясь на приведенные цитогенетиками исследования, Г. Джервис (G. Jervis, 1959) предложил классификацию, которая является одной из наиболее подробных в этой области. Он разделил психическое недоразвитие на 2 большие группы:

1)  физиологические;

2)  патологические (эндогенные и экзогенные).

Г. Джервис считал, что олигофрения — это остановка или задержка умственного развития в результате наследственных причин, заболеваний или каких-либо повреждений до подросткового возраста.

Данная классификация  отличается научно обоснованным выделением огромного числа форм психического недоразвития, но при этом, как отмечает Д. Н. Исаев (1982), чрезмерно расширено понятие олигофрении. Чрезмерное расширение данного понятия делает систематику Джервиса неправомерной для использования, как при диагностике, так и при дифференцированной коррек-ционно-развивающей работе и лечении различных форм и вариантов умственной отсталости.

В 1967 г. А. Хорус (A. Chorus) предложил классификацию, которая значительно отличалась от всех остальных. Он выделяет 4 группы больных в зависимости от сроков созревания их психики:

1)  психика формируется к 20 годам;

2)  психика никогда не достигает зрелости;

3)  психика частично дефективна вследствие низкого вербального интеллекта;

4)  психика развивалась в условиях бедной стимуляции в раннем детстве.

Данная классификация  не предполагает диагностику умственной отсталости во всем многообразии форм и вариантов. При определении временных границ для определения групп упускаются вопросы диагностики, и поэтому систематика становится несостоятельной в плане профилактики, лечения и составления коррекционно-развиваюших программ для детей и подростков с различными формами и вариантами умственной отсталости.

Для цели социального и  педагогического прогноза создавались  систематики, в основу которых были положены культуральные факторы или способности детей с умственной отсталостью к социальной адаптации или обучению. Классификации, основывающиеся на уровне приспособляемости к условиям жизни, учитывают и коэффициент интеллектуальной одаренности (L. Rosensweig, J. Long, 1960 и др.).

Л. Каннер (L. Kanner, 1955) предложил деление олигофрении на 3 типа:

1)  «абсолютное слабоумие», к которому он относит больных с «действительными» нарушениями познавательных, эмоциональных и конструктивно-волевых способностей. Они не способны к независимому существованию;

2)  «относительное слабоумие». Психическая неполноценность людей этого типа определяется «культурными» особенностями. Уровень больных данной группы меняется в зависимости от требований жизни;

3)  «кажущееся слабоумие». Людей этого типа психометрически могут оценивать не так, как в жизни (в зависимости от обстоятельств).

Данная классификация  учитывает культурные условия, в  которых находится человек, и подчеркивает их влияние на его интеллектуальные особенности. Но она практически не позволяет отграничить легкую степень психического недоразвития от нормы. Дети с легкой степенью умственной отсталости являются одной из наиболее распространенных групп ОПН, которая должна быть отдифференцирована как от нормы, так и от более тяжелых форм умственной отсталости.

Классификация Американской ассоциации по изучению психического недоразвития выделяет шкалы для  оценки интеллекта и поведения. Интеллектуальная шкала выявляет несколько степеней психического недоразвития: пограничная, легкая, умеренная, «тяжелая», «глубокая». С помощью поведенческой шкалы оценивается степень адаптивного поведения (R. Heber, 1959).

Вышеописанные классификации  подвергаются постоянной критике, так  как с их помощью невозможно точно  оценить ни уровень интеллектуального  развития, ни качественную характеристику психического недоразвития.

К. Инграм (С. Ingram, 1953) и Дж. Гондро (J. Gandreau, 1966) создали классификацию для педагогов. Они выделяют 3 группы учеников:

1)  способные к обучению в массовых или вспомогательных школах;

2)  способные к приобретению навыков самообслуживания;

3)  вовсе неподдающиеся воспитанию.

Определение коэффициента одаренности, степени социальной приспособленности и изучение степени обучаемости, по мнению этих авторов, позволяет оценить интеллектуальную неполноценность.

М. Кле (М. Cleugh, 1957) предлагает более подробную классификацию, выделяя 2 группы детей с умственной отсталостью:

1)  «субнормальные» (тупые; корригируемые отсталые; очень тупые);

2)  необучаемые (воспитуемые; невоспитуемые).

Классификации Инграма, Гондро и Кле имеют узко направленное практическое значение. Отсутствие анализа структуры интеллектуального дефекта делает данные классификации недостаточными даже для работы педагогов. Они не выделяют наиболее сохранные или наиболее пострадавшие стороны психики, и поэтому на их основе выбор наиболее адекватных методов обучения разных типов детей с умственной отсталостью невозможен.

Существуют также морфологические  классификации (R. Masland, 1958; N. Malamut, 1964; L. Crome, J. Stern, 1967 и др.). Наибольший след в анатомо-морфологическом и этиологическом направлениях учения о слабоумии во второй половине XIX — начале XX в. оставили психиатры В. Гризингер, В. Айр-ленд, Б. Морель, Д. Бурневиль, В. Вейганд, Э. Крепелин.

Английский психиатр В. Айрленд (1838—1909) сделал одну из первых попыток классифицировать слабоумие по анатомо-морфологическим и этиологическим признакам. Он различал 10 групп идиотии в зависимости от расстройств, которые лежат в их основе: генетический, микроцефалический, эпилептический, гидроцефалический, травматический, воспалительный и др.

В. Айрленд сделал попытку указать социальные факторы, которые в разной степени влияют на возникновение слабоумия. Эта классификация до конца XIX в. была исходной для других классификаций в данном направлении. В настоящее время она не может быть использована для диагностики форм умственной отсталости, поскольку не учитывает более легкие степени психического