Нейропсихологические синдромы детского возраста

Характерно, что эти дети, воспринимая чужую речь как в чем-то незнакомую, иностранную, не «слышат» и свою собственную.

Для такого ребенка близкие по звучанию слова (например, хвост-гость или бочка—почка) могут звучать одинаково. Такая дефицитарность звуковой дифференцировки обращенной речи может приводить к снижению понимания ее смысла. Например, учитель просит написать: «Работа над ошибками». Ребенок пишет буквально: слово «работа» на верхней строчке, а слово «ошибками» строчкой ниже; с его точки зрения, он все правильно выполнил — написал слово «работа» над словом «ошибками».

В связи со слухо-речевой лабильностью расстраивается самоконтроль за собственной речью. В ней наблюдается обилие литеральных парафазии и новообразований, например, при пересказе сказки «Галка и голуби»: «...тогда она галкнула и голуби ее прогнали». Порой появляется компенсаторное многословие с выраженной жестикуляцией и мимическим сопровождением, но чаще — замкнутость, молчаливость. При чтении также выявляются литеральные парафазии, «проглатывание» окончаний, затруднения в расстановке ударений; оно плохо интонировано, не дифференцировано в соответствии со знаками препинания. В связи с этим затруднено понимание и запоминание прочитанного.

Наиболее грубо страдает письмо, находящееся в прямой зависимости от состояния фонематического слуха и его взаимодействия с рядом других функциональных звеньев психической деятельности (в первую очередь — артикуляции). Тетради такого ребенка изобилуют разнообразными ошибками: замены по мягкости-твердости, глухости-звонкости; в словах с безударными гласными: «огурец—гурез», «столица—салоиц». Имеет место тенденция к размытости границы слова, слитному написанию двух слов: так, словосочетание «Мишина машина» пишется как «Миша на машинах», «мыши на машине» или «лишняя машина». Достаточно часты пропуски букв, особенно в конце слова.

Слухо-речевая память страдает в звене избирательности в связи с обилием литеральных парафазии и новообразований. Иногда ребенок компенсаторно пытается повысить смысловой уровень запоминаемого, в результате чего при запоминании слова «дом-лес-кот» воспроизводятся как «в дом влез кот». Дефицит фонематического слуха вредоносно сказывается на эффективности любого учебного предмета; ведь, например, успешность на уроке математики не в последнюю очередь зависит от того, что ребенок на уровне звукоразличения дифференцирует близкие по звучанию «шестнадцать» и «шестьдесят». Ус лышав на уроке, как печь пирог с тмином, такой ребенок долго не может понять, зачем в пирог класть мину.

Вышеперечисленные трудности при  отсутствии специальных коррекционных мер приводят к деформации и снижению развития практически всех функциональных звеньев речевой деятельности. Особенно процессов номинации, обобщения и способности разворачивать программу собственного речевого высказывания, что вторично приводит к интеллектуальной недостаточности, дефициту произвольной саморегуляции и искажению процессов коммуникации.

Иллюстрацией к сказанному является сюжет, произошедший в процессе проведения групповых занятий, направленных на повышение уровня самоактуализации и самоосознания учеников 9-х классов. Психолог никак не мог объяснить себе, почему многократно апробированная психокоррекционая программа непонятным образом тормозится и не только не дает положительного результата, но выявляет совершенно алогичные и непрогнозируемые групповые феномены, весьма далекие от начальной цели. Обращение к нейропсихологичес-кому обследованию выявило, что у половины участников группы имеют место в той или иной степени выраженности дефекты фонематического анализа и синтеза. Иными словами, обсуждая столь высокие материи, участники данного группового процесса понимали друг друга едва ли наполовину. Одни — потому что не всегда правильно произносили слова и не все адекватно понимали в обращенной к ним речи, другие — буквально понимая первых, думали, что те говорят именно то, что хотят сказать. Несмотря на анекдотичность этого случая, еще раз показано базовое значение фактора фонематического слуха для всех уровней психической деятельности человека, ведь им-прессивная речь — понимание — это самый ранний процесс, формирующийся в онтогенезе речевой функции.

Другой пример из недавних наблюдений. На консультацию привели очаровательного мальчика, который по непонятным (и родителям, и учителю, и, что особенно пикантно, школьному психологу) причинам в течение полугода от твердой четверки по математике «скатился» к беспроглядной двойке. Разбор полетов был более чем детективный: у ребенка имела место некоторая фонетико-фонематическая недостаточность, но в той степени, которая никак не могла привести к имеющей место «трагедии». В финале (абсолютно случайно, в ходе светской беседы) выяснилось, что ребенок с самого начала темы воспринял учительское «по оси икс» как «пася икс», с чем, собственно, и продолжал в течение двух четвертей безуспешно бороться. Он просто не мог понять, что означает фраза: «Пася икс откладываем», и полностью «выпадал» из контекста урока, что усугуб лялось его достаточно эмоциональным откликом на собственную «тупость». А когда в процессе обучения возник еще и «пася икс прим», ребенок просто тяжело заболел гриппом, потом ангиной и был приведен ко мне на консультацию, как, в сущности, требующий кардинального спасения.

И в заключение — самый  роскошный случай массовой эпидемии фонематической несформированности. Пришла посоветоваться по поводу собственного психического здоровья опытная учительница, которая положила передо мной три стопки тетрадей. Это было сочинение, написанное в один день, учениками одного и того же класса, на одну, как сказала учительница, тему: «Лев Толстой — писатель-баталист». Но вариантов раскрытия этой темы оказалось на удивление много: 1) часть детей писала о дубе (сначала голом, а потом — с листвой), мимо которого ездил князь Андрей; 2) другие — о Платоне Каратаеве, а 3) третьи — о битве при Бородино. Когда я посмотрела на заголовки сочинений в каждой из пачек, то постаралась объяснить бедному педагогу, что произошло: «Как вы объявляли им тему: на слух или написанной на доске?» Она вначале не поняла и стала объяснять, что они уже «протерли до дыр "Войну и мир"» и ей казалось вполне достаточным озвучить... Короче говоря, в 1-й стопке тетрадей оказались сочинения на тему «Л. Толстой — писатель-ботанист», во 2-й — он же — фаталист, и только в 3-й — баталист. Рядовые литеральные парафазии, которые вот таким заурядным образом были выявлены по крайней мере у трети (если не считать тех, кто просто списывал у соседа) обычного класса весьма приличной московской школы.

Конечно, с возрастом у детей  с данным синдромом несформированности происходит некоторая элиминация указанных  дефектов, поскольку нахождение в  речевой среде является для них естественным корригирующим фактором. Однако при условии эмоционально насыщенной ситуации они по-прежнему продемонстрируют обилие

грамматических ошибок, литеральных парафазии и контаминации на следах памяти и в спонтанной речи.

Функциональная несформированность мозолистого тела.

Данный синдром актуализируется  характерным набором специфических  признаков «функциональной дезинтеграции» мозговых полушарий в детстве.

На первый план у этих детей выступает накопление амбилате-ральных черт в пробах на исследование латеральных (сенсорных и моторных) предпочтений. То есть среди них много лиц с несформированной доминантной рукой, глазом, ухом. Это не значит, что они левши или амбидекстры, что доказывает динамика коррекционных занятий. Однако указанная доминантность, которая в норме уже достаточно отчетлива к 6 годам, у этих детей окончательно формируется лишь к 9—10-летнему возрасту.

Все они демонстрируют первичную несформированность рецип-рокной координации рук и конвергенции глаз.

 У них выявляется обилие реверсий (зеркальности) при восприятии, запоминании, написании букв и цифр. Однако наиболее специфично именно для данного синдрома возникновение полных или системных реверсий. В последнем случае имеет место восприятие и анализ значительного по объему перцептивного поля справа налево. Это может обнаружить себя при рассматривании и назывании значительного по объему числа любых изображений, в ходе интерпретации сюжетных картин (особенно серийных), в чтении, при воспроизведении эталонов зрительной памяти, в счете. Характерным в последнем случае является, например, вычитание из нижнего числа верхнего или слева направо.

Так, при написании собственного имени «Инна» ребенок сначала (справа) пишет букву «А», затем с левого края — «И», затем в образовавшемся проеме «НН». При воспроизведении 6 фигур здесь возможны два варианта. В одном случае ребенок начинает воспроизводить ряд от последней фигуры к первой (справа налево); в результате достигается правильный результат, но «отзеркалена» стратегия воспроизведения. В другом варианте демонстрируется полная реверсия — фигурки рисуются от первой к последней, но справа налево, то есть «отзеркален» сам мнестический материал.

Патогномоничным для этих детей  является маркировка, опосредствование зрительного материала: знаковая, если они запоминают невербализуемые эталоны, и, наоборот, образная, если необходимо запомнить буквы. Например, запоминая 6 фигур, ребенок проговаривает: «...это похоже на 4, а это на М...» и т.д. А при необходимости запомнить «д», наоборот, оно маркируется как «кружочек и петелька», что легко превращает впоследствии «д» в «б» или в «а».

Имеет место отчетливая тенденция  к игнорированию левой половины перцептивного поля и латеральные  отличия при выполнении одного и  того же задания правой и левой руками

(рисунок, копирование, конструирование,  письмо и т.д.). Так, выполняя  динамический праксис правой  рукой, ребенок раздвигает эти  три движения (кулак-ребро- ладонь) в пространстве, в остальном верно  выполняя задание; левой же  рукой он, разворачивая ладонь на 90° относительно кисти, выполняет тест вдоль края стола. Копируя фигуры Рея и Тейлора соответственно левой и правой руками, ребенок использует не только разные стратегии, но допускает абсолютно различные по характеру ошибки, так что возникает впечатление, будто тест выполнен двумя разными людьми. Аналогично, при выполнении мнестических тестов, такой ребенок может оказаться не в состоянии перенести полностью эталонный материал, уже верно воспроизведенный одной рукой, на другую.

Обнаруживается несформированность фонематического слуха, что особенно ярко проявляется на следах памяти и в письме. Дети этой группы, верно повторяя диктуемое слово, испытывают отчетливые трудности при переводе его звукового образа в графический: при анализе ошибок виден результат соединения ребенком отдельных элементов, которыми для него являются и звуки, составляющие слово, и компоненты этих звуков, и буквы: «в кустах — вукстх», «полезный — лпознй», «добывать — бонвар», «болото — досоно».

Буквы, как видно из примеров, явно не сформированы как вербальные знаки, что подтверждается одинаковыми по качеству и количеству параграфиями и реверсиями при запоминании этими детьми геометрических фигур, букв и цифр. Очевидно, что в этих случаях не выстраивается гештальт, структура слова-образа, налицо невозможность полноценного взаимодействия между звуковым и графическим вербальными эквивалентами; отсюда — обилие перестановок, во многом чисто пространственного происхождения, утраты гласных, угадывающее чтение и т.п.

Явно недостаточно автоматизированной остается у этих детей функция номинации по анемическому типу, что связано с дефицитом межполушарного обеспечения зрительно-номинативного комплекса. Это может, например, проявляться в том, что называние затруднено только в отношении тех изображений, которые расположены в левой половине страницы.

Изначально сам термин «аномия» возник при описании больных  с «расщепленным мозгом», для  отражения невозможности называния (левое полушарие) ими предметов, экспонируемых тактильно или  зрительно в левую половину перцептивного поля (правое полушарие) из-за прерывания межполушарных связей. У детей с функциональной несформированностью парной работы полушарий актуализация данного патофеномена доказывает еще раз, что онтогенез номинативной функции речи не в последнюю очередь зависит от того, насколько с самого раннего возраста активна у ребенка связь между вектором и содержанием симультанного, полимодального восприятия образа (правое полушарие) и словом (левое полушарие).

При исследовании памяти здесь часты «краевые» эффекты: прежде всего воспроизводятся первый и последний эталоны. Для этой категории детей характерно использование различных стратегий решения интеллектуальных задач, что производит впечатление одновременного сосуществования двух систем мышления, поскольку в одном и том же эксперименте ребенок может использовать то одну из них, то другую. Например, в задании «Четвертый лишний» на равных могут присутствовать способ решения с опорой на обобщающий классификационный признак (значение) и тенденция к опоре на латентные, конкретно-ситуативные признаки; причем никакой корреляции со сложностью задания не отмечается.

Понятно, что перечисленное  приводит к множеству вторичных  дефектов, необычность и мозаичность  которых иногда внешне проявляется  весьма ярким фасадом, подчас приводящим не просто к учебной дизадаптации, но к неоправданным «диагнозам». В то же время корригирующие занятия, ориентированные на формирование межполушарных взаимодействий, доказывают, что все эти трудности элиминируются достаточно быстро, если в ходе коррекции соблюдаются иерархические закономерности становления парной работы полушарий мозга.

Функциональная  несформированность правого полушария.

В первую очередь при  синдроме функциональной несформиро-ванности правого полушария мозга обнаруживает себя недостаточность пространственных представлений во всех формах (метрические, структурно-топологические, координатные, проекционные). Известно, что все базисные пространственные представления либо полностью актуализируются правым полушарием (соматогнозис, метрические и структурно-топологические представления), либо формируются (как координатные, проекционные) в процессе парного взаимодействия полушарий, инициация которого также зависит от активности правого полушария.

У детей с описываемым  синдромом постоянными являются дефекты метрических синтезов: ошибки при оценке и воспроизведении расстояний, углов, пропорций, явления «расфокусировки» фрагментов эталонного образа при условии сохранения адекватной его структуры. Наблюдается структурно-топологический дефицит, связанный с изменением общей принципиальной схемы пространственного строения объекта, когда разрушается его целостный образ, а части и целое смещены относительно друг друга. Это наиболее часто встречающиеся патофеномены, которые актуализируются и в процессе восприятия, и на следах памяти, и в рисунке, копировании и письме.

Здесь нередки предметные парагнозии типа «дом—шкаф», «кость — ручка от деревенского крана», «гвоздь — шприц... карандаш». Достаточно часты дефекты сомато- и лицевого гнозиса, цветоразличения и дифференциации эмоций, что особенно ярко актуализируется при рассматривании сюжетных картин, в ходе интерпретации которых неверно опознается пол, возраст, настроение действующих лиц.