Некоторые психотерапевтические аспекты отношения человека к хирургии

НЕКОТОРЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОТНОШЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА К ХИРУРГИИ

РЕЗЮМЕ

В этой статье рассматривается «Психохирургия» — нейрохирургическое лечение психических расстройств. Данный обзор подготовлен на основе зарубежных публикаций, посвященных этому методу, в нем рассматриваются история, развитие в ХІХ веке, применение и злоупотребление в ХХ столетии и современное состояние психохирургии. По причине злоупотреблений в прошлом использование психохирургических вмешательств строго ограничено, они показаны очень небольшому количеству пациентов с тяжелыми и терапевтически резистентными психическими расстройствами.

История лечения психологических расстройств, к сожалению, не очень приятна. В ней нет примеров активного, человеческого+ вмешательства, направленного на улучшение состояние страдающих психологическими заболеваниями людей. Напротив, от такого лечения люди больше страдали чем получали помощь.

Древние греки и римляне считали, что люди, которые страдают депрессией или манией, иррационально ведут себя или интеллектуально слаборазвиты, каким-то образом обидели богов. Гиппократ верил, что умственные расстройства случаются по физическим причинам, а не духовным. Он видел, что эпилепсия - это болезнь мозга. В некоторых своих взглядах он ошибался, но, по крайней мере, он сделал попытку побороть мистические представления людей о психологических расстройствах.

Своего пика притеснение умственно больных людей достигло во времена средневековья (1000-1500гг.), когда превалировало мнение, что все психически ненормальные люди были "злыми людьми", заключившими сделку с дьяволом и злыми духами. Они сами были виноваты в своем положении, у них не было надежды.

Первая психиатрическая лечебница была открыта в Лондоне в 1547 году. Родственники привозили туда своих психически больных членов семьи, и там использовались различные методы лечения от пускания крови до голодания.

Учёный Роберт Уайтэкер утверждает: «Психиатрия редко оставалась без метода лечения, который рекламировался бы как эффективный. Будь то избиение пациентов кнутом, кровопускание, вызывание у них рвоты, кормление щитовидными железами овец, длительное погружение в ванны с водой, шоковые терапии, лоботомия и разрушение лобных долей головного мозга – все эти «терапии» какое-то время «работали»; затем изобреталось что-то новое, их неожиданно рассматривали в новом свете и обнаруживали недостатки». Я хочу поделиться одним из этих методов как психохирургия.

 "Психохирургия – хирургическое вмешательство с целью разъединения волокон, соединяющих одну часть мозга с другой, или удаления, разрушения или стимулирования мозговой ткани для исправления нарушений поведения, мышления или настроения, для которых не может быть продемонстрирована никакая органическая патологическая причина», /1, стр. 1563/. Профессор неврологии Мичиганского университета Эллиот С. Валенстайн (Elliot S. Valenstein), д-р философии, определяет психохирургию как "операцию на мозге с целью облегчения серьёзного психиатрического расстройства в отсутствие какого-либо прямого доказательства невропатологии" .

Основы современной психохирургии были заложены в середине ХІХ века. Этому способствовало понимание взаимосвязи между поведением, психической деятельностью и мозгом, в частности описание афазий Брока и Вернике. Важной датой в истории психохирургии и нейронаук в целом является 13 сентября 1848 года. Доктор Джон Харлоу описал случай, произошедший с железнодорожным рабочим Финеасом Гейджем. Во время взрыва острая ветка длиной 103 см и толщиной 3 см пробила насквозь его череп, попав в глазницу и выйдя наружу в затылочной области. Многих удивили последствия этой травмы. Гейдж вскоре поправился, но из интеллигентного человека и порядочного гражданина он превратился в несдержанного бродягу, а один из его знакомых отметил: «Гейдж уже перестал быть Гейджем».

Рождение психохирургии связывают с именем швейцарского врача Готлиба Буркхардта, который выполнил первое психохирургическое вмешательство в 1888 году, он провел иссечение участков коры в лобной, теменной и затылочной областях коры (так называемую топэктомию) у шести пациентов,в надежде на то, что «пациенты превратятся из буйнопомешанных в спокойных слабоумных». Хотя один из пациентов скончался, а у остальных развились эпилепсия, паралич и афазия (утрата способности понимать и использовать речь), Буркхарт был удовлетворён тем, что получил «тихих» пациентов.

С именем харизматичного невролога Эгаша Мониша связывают появление термина «психохирургия» и распространение скандально известного метода лоботомии. лоботоми́я (от др.-греч. λοβός — доля и τομή — разрез), также известна как лейкотомия (от др.-греч. λευκός — белый и τομή — разрез) — форма психохирургии, нейрохирургическая операция, заключающаяся в разрезании тканей, соединяющих лобные доли мозга с его остальной частью. Следствием такого вмешательства является исключение влияния лобных долей мозга на остальные структуры центральной нервной системы.

Мониш выдвинул гипотезу, что пересечение афферентных и эфферентных волокон в лобной доле может быть эффективным в лечении психических расстройств. Его коллега Альмейда Лима выполнил первую серию экспериментальных вмешательств, используя инъекции этанола. Процедура лоботомии заключалась в следующем: с помощью проводника в мозг вводилась петля и вращательными движениями производилось повреждение ткани мозга. Выполнив около ста таких операций и проведя катамнестическое наблюдение за пациентами, которое состояло в субъективной оценке психического состояния, Мониш сообщил об успехе этой операции и стал ее популяризировать. Фактически Мониш провел наблюдение лишь за несколькими пациентами, а большинство из них после операции больше никогда не видел. Хотя в научной аудитории качество исследований подвергалось критике, Мониш написал сотни статей и книг о лоботомии. В 1949 году ему была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии, интересно, что в номинационной заявке были указаны его достижения в ангиографии мозга.

Американский психиатрУолтер Джей Фримен (Walter Freeman) стал ведущим пропагандистом этой операции. Он разработал новую технику, при которой не требовалось сверлить череп пациента, и назвал её «трансорбитальная лоботомия». С подачи Фримена и Джеймса Уоттса как сама процедура, так и название «лоботомия» стали более распространены. Свою первую лоботомию он провёл, используя в качестве обезболивания электрошок. Он нацеливал зауженный конец хирургического инструмента, напоминающего по форме нож для колки льда, на кость глазной впадины, с помощью хирургического молотка пробивал тонкий слой кости и вводил инструмент в мозг. После этого движением рукоятки ножа рассекались волокна лобных долей головного мозга. Фримен утверждал, что процедура устранит из «душевной болезни» пациента эмоциональную составляющую. Первые операции проводились с помощью настоящего ножа для колки льда. Впоследствии Фримен разработал для этой цели специальные инструменты — лейкотом, затем — орбитокласт./3,4/. Фриман был энтузиастом в распространении нового метода и обвинял в нерешительности врачей, которые не использовали его. Метод обрел популярность, и часто лоботомию выполняли врачи, не имевшие хирургической подготовки, в чем и состояло одно из злоупотреблений этим психохирургическим вмешательством.

В 40е годы ХХ столетия лоботомия в США приобрела большую распространенность из сугубо экономических соображений, поскольку «дешевый» метод позволял «лечить» около 1,5 млн американцев, содержавшихся в то время в ассилумах, и мог сократить расходы на психиатрические учреждения на 1 млн долларов в день. Об успехах лоботомии в то время писали ведущие газеты, привлекая к нему внимание общественности. Следует отметить, что тогда отсутствовали эффективные средства для лечения психических расстройств, а случаи возвращения пациентов из ассилумов в общество были крайне редкими, поэтому и приветствовалось широкое использование лоботомии. В начале 1950-х годов в США проводилось около 5 тысяч лоботомий в год/5/. Данная операция подвергалась значительной критике по этическим соображениям.

Упадок лоботомии начался после того, как стали очевидными серьезные неврологические осложнения фронтальной лоботомии. Популярность лоботомии стала резко падать, в начале 50х годов появились первые антипсихотики; в дальнейшем проведение лоботомии было признано противозаконным во многих странах.

После упадка лоботомии развитие психохирургии не остановилось, ее дальнейшее развитие было связано с появлением стереотаксических техник хирургических вмешательств в конце 40х годов прошлого столетия. Стереотаксическая хирургия способствовала более точному и щадящему иссечению тканей мозга, что вело к меньшему количеству побочных эффектов и меньшей смертности. Успехи нейробиологии позволили обозначить новые цели в психохирургии. После нескольких десятилетий психофармакотерапии психических расстройств стало очевидным, что у небольшой части пациентов с рефрактерными психическими расстройствами можно рассматривать применение психохирургических вмешательств.

В 60–70е годы, с одной стороны, общество внимательно следило за тем, чтобы психохирургия не использовалась с целью злоупотреблений, с другой стороны, в обществе активно обсуждались идеи возможности контроля над опасными психиатрическими пациентами и преступниками посредством управления агрессивными импульсами с помощью вживленных электродов, которые регулируют деятельность лимбической системы.

Термин "психохирургия" столь же нелогичен, как и многие из других слов, используемых в психиатрии. Профессор психиатрии Томас Зас (Thomas Szasz), д-р мед. наук, правильно сказал, что термин "психохирургия" нелогичен, потому что душа – не часть тела, и, следовательно, абсолютно невозможно делать хирургическую операцию на ней. Выражение о том, что психиатр или хирурга собирается оперировать чью-то психику, так же нелогично, как и утверждение о том, что он собирается оперировать душу человека. Хотя психохирургия, очевидно, делается на мозге, имеется серьёзное основание не называть её нейрохирургией, так как, в отличие от психохирургии, нейрохирургия имеет дело с известными нарушениями в мозге, типа опухоли или внутричерепного кровоизлияния. Магичность слова "психохирургия" – в том, что оно как-то оправдывает психиатров или других врачей, делающих операции на биологически абсолютно здоровом мозге! /6. Стр 6-7/

Одна статья, опубликованная в 1988 году, указывает: "...когда дело касается страха, гнева, любви, печали или любой сложной смеси чувств и физических реакций, которые мы называем эмоциями, видимо, ключевую роль играет широкая сеть глубинных мозговых структур и проводящих нервных путей, называемая лимбической системой... Самые последние исследования, однако, указывают на то, что проявление эмоций слабо связано с определёнными областями мозга, а в большей степени определяется сложной нервной сетью, связывающей их с нервными импульсами, путешествующими между ними. То, что психохирургия является повреждением мозга, и ничем иным, даже более очевидно, чем в случаях психиатрических препаратов и электрошока. Все эти "терапии" достигают приблизительно одного и того же результата, хотя и различными средствами.

Использование разрушающих мозг методов "лечения", подобных лоботомии, электрошоку, и психиатрическим (особенно нейролептическим) препаратам иллюстрируют глупость, высокомерие, и дерзость психиатров и других врачей, использующих эти так называемые методы лечения. Вместо того, чтобы проявлять заботу о людях, поражённых биологическими или психологическими немощами, или неудобствами, или слабостями, применение этих биологических "терапий" показывает и глупость, и бездушное игнорирование прав человека, человеческой жизни и человеческого благосостояния – особенно в случае принудительного назначения, которое все ещё используется, по крайней мере в случаях психиатрических препаратов и электрошока. В то время как повреждение мозга от психиатрических препаратов, возможно, сначала не было очевидно, для любого человека с нормальными интеллектом и здравым смыслом должно всегда быть очевидно, что электрошок и "психохирургия" являются повреждением мозга. Следовательно, электрошок и "психохирургия" – особенно печальные главы в истории бессмысленного поиска психиатрией физических причин и физических методов "лечения" того, что никогда не было результатом физической или биологической проблемы. Даже если какое-то специфическое или социально недопустимое поведение или иррациональное мышление, которое мы называем психической болезнью, частично или полностью вызвано биологическим нарушением, сегодня это «лечат» методами, которые являются иррациональными и вредными для психиатрических пациентов. Позорность психохирургической части истории психиатрии – а кое-где и её настоящего – является общепризнанной, даже среди большинства психиатров.

Но и нынче используются некоторые формы психохирургии во многих странах. В Китае психохирургические операции, разрушающие nucleus accumbens используются для лечения наркотической и алкогольной зависимости. За двадцатилетний период 1971-1991 под руководством Комитета по Психохирургии в Нидерландах и Бельгии было проведено 79 операций. С 2000 года только один центр в Бельгии выполняет их, обычно 8 или 9 операций в год (главным образом капсулотомию и глубокую стимуляцию мозга), как правило, для лечения ОКР. Во Франции В 2005 органы здравоохранения порекомендовали использовать аблятивную психохирургию и DBS для лечения ОКР. В начале 2000-х в Испании проводилось около 24 психохирургических операций (капсулотомии, цингулотомии, субкаудальной трактотомии, и гипоталамотомии) в год. ОКР было наиболее распространённым диагнозом при этом, но психохирургия также использовалась для лечения тревожных состояний, шизофрении и других расстройств. В Великобритании в период между концом 1990-х и 2010-м было только два центра, осуществляющих психохирургию: несколько стереотаксических передних капсулотомий проводятся каждый год в Университетском госпитале Уэльса, Кардифф; стереотаксические передние цингулотомии выполняются в Королевской Больнице Данди в сотрудничестве с психиатрическим отделением больницы Ninewells в Данди, Шотландия. Пациенты имеют диагноз депрессии, ОКР и тревожных состояний. В России лейкотомия использовалась для лечения шизофрении в 1940-х, однако эта практика была запрещена Министерством Здравоохранения в 1950-м. Опыт развитых стран указывает, что психохирургические вмешательства проводятся крайне редко и исключительно в немногочисленных высокоспециализированных нейрохирургических клиниках.

Библиографический список

1. Джон Доннелли (John Donnelly), д-р мед. наук, д-р естеств. наук, в книге: Kaplan & Sadock, Comprehensive Textbook of Psychiatry/IV, 1985, стр. 1563.
2. Alt K.W. et al. Evidence for stone age cranial surgery // Nature. — 1997. — 387. — 360. 
3. Valenstein E.S. Great and Desperate Cures. — New York: Basic Books, 1986.
4. Rodgers J.E. Psychosurgery: Damaging the Brain to Save the Mind. — New York: HarperCollins, 1992. 
5. История медицины — лоботомия
6. (Томас Зас (Thomas Szasz), "Миф психотерапии", Anchor Press, New York, 1978, стр. 6-7.)