Посттравматический стресс и способы его нейтрализации

Посттравматический стресс и способы  его нейтрализации

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) проявляется у  людей, которые испытали на себе воздействие  события, «выходящего за рамки обыденных  человеческих переживаний и экстремально стрессогенного для любого человека».

События, влекущие за собой ПТСР, можно объединить в 3 группы:

1. Природные катаклизмы (землетрясение, наводнение)
2. Трагические несчастные случаи (авиа- и автокатастрофы)
3. Чрезвычайная ситуация (война, заключение, пытки, расстрел, изнасилование)

ПТСР – не редкое явление. На протяжении жизни им заболевает около 1% населения, а до 15% населения  после тяжелых травм (связанных  с физическим нападением или военными действиями) могут обнаруживать отдельные  симптомы ПТСР

Согласно МКБ-10 и DSM-IV, пациентами могут стать как непосредственные жертвы травм, так и свидетели.

В МКБ-10 ПТСР шифруется  в рубрике F43 («Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации») под кодом F43.1.

В DSM-IV диагностический код ПТСР 309.81 соответствует рубрике «Расстройства адаптации»

Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности.

Интрузия:

          1. Повторные, навязчивые воспоминания  о событиях, включая образы, мысли  или ощущения.

          2. Повторяющиеся и вызывающие  значительное беспокойство сны  о пережитом событии.

          3. Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие  случилось снова (включая ощущение  воссоздания пережитого, иллюзии,  галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения).

          4. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

          5. Физиологическая реактивность  под влиянием внешних или внутренних  раздражителей, которые символизируют  или напоминают какой-либо аспект  травмирующего события.

Постоянное  избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствуют, по меньшей мере, три симптома из следующих (избегание):

          1. Попытка избежать мыслей, ощущений  или разговоров, связанных с травмой.

          2. Попытки избежать действий, мест  или людей, которые вызывают  воспоминания о травме.

          3. Частичная или полная амнезия  важных аспектов травмы.

          4. Выраженное снижение интереса  к ранее значимым видам деятельности  или к участию в них.

          5. Чувство отрешенности или отчужденности  от окружающих.

          6. Сужение диапазона аффективной  реакции (например, неспособность  испытывать любовь).

          7. Неспособность ориентироваться  на длительную жизненную перспективу  (например, больной не планирует  заниматься карьерой, жениться, иметь  детей или строить нормальную  жизнь).

Устойчивые  проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее двух симптомов из следующих (гиперактивность):

          1. Трудности при засыпании или  нарушение продолжительности сна.

          2. Раздражительность или вспышки  гнева.

          3. Трудность концентрации внимания.

          4. Сверхнастороженность.

          5. Усиленная реакция на испуг.

 

Существует 3 вида течения ПТСР         

1. Острое – если симптомы сохраняются менее 3 месяцев.
2. Хроническое – если симптомы сохраняются 3 месяца и более.
3. Отсроченное – если симптомы возникают по меньшей мере через 6 месяцев после окончания воздействия стрессора.

В небольшой части случаев  ПТСР, обнаруживая хроническое течение  па протяжении многих лет, может переходить в хроническое изменение личности (МКБ-10: F62.0).

 

Клиническая картина обычно включает в себя:

• Нарушения сна. Для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий.
• Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему складу личности такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.
• Притупленность эмоций и агедония (отсутствие чувства удовольствия, радости жизни)
• Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми.
• Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.
• Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте следует думать о диагнозе ПТСР.
• Депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству.
• Высокий уровень тревожной напряженности или психологической неустойчивости.
• Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобных болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита.
• Депрессивные проявления (апатия, негативизм, пониженное настроение, отчаяние, нервное истощение)
• Нарушения памяти и концентрации внимания, трудности сосредоточения
• Наличие «непрошенных воспоминаний»

 

Принципы  и методы лечения:

Базовые принципы для проведения терапии:

1. принцип нормализации.
2. принцип партнерства и повышения достоинства личности.
3. принцип индивидуальности

 В современных подходах  к терапии основной упор делают  на том, что нормальный индивид  столкнулся с ненормальным случаем.  Таким образом, чтобы уменьшить  воздействие болезненных последствий,  необходимо основной упор делать  на мобилизацию собственных механизмов совладания (копинга).         

Существует  много методов, которые эффективно использовались и используются для  коррекции ПТСР.

Все методы можно разделить на четыре категории.

          1. Образовательная категория. Включает в себя обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями физиологии и психологии, чтобы иметь возможность оценить степень ПТСР. Образовательный процесс – «улица с двусторонним движением», которая позволяет установить двусторонний обмен. Больные могут иметь собственные ресурсы к восстановлению, которые они находят. Например, только простое знакомство с клинической симптоматикой ПТСР помогает больным осознать то, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность надеяться, что при обращении к врачам их страдания будут поняты, и они получат поддержку и лечение.

          2. Вторая группа методов находится в области холистического (целостного) отношения к здоровью. Специалисты в области формирования здорового образа жизни справедливо отмечают, что физическая активность, правильное питание, духовность и развитое чувство юмора вносят большой вклад в выздоровление человека как единого целого. Врач, который обращает внимание своих пациентов на эти стороны целостного существования человека, часто обнаруживает и активизирует такие способности к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого. Здоровый образ жизни с достаточной физической активностью, правильным питанием, отказом от злоупотребления алкоголем, отказом от употребления наркотиков, избеганием употребления возбуждающих веществ (например, кофеина), со способностью с юмором относиться ко многим событиям жизни создает основу для быстрого и эффективного восстановления после тяжелых травмирующих событий, а также способствует продлению активной и счастливой жизни.

          3. Третья категория включает методы, которые увеличивают социальную поддержку и социальную интеграцию. Семейная и групповая терапия могут быть отнесены к этой категории. Сюда также можно включить развитие сети самопомощи, формирование и поддержку общественных организаций. Очень важна точная оценка социальных навыков, тренировка этих навыков, уменьшение иррациональных страхов, помощь в умении преодолевать риск формирования новых отношений. В эту категорию относят традиционные психоаналитические инструменты и формы организации социальной работы, которые помогают течению процесса выздоровления.

          4. Последнюю, четвертую, категорию лучше всего охарактеризовать как терапию. Она включает в себя работу с проявлениями горя, погашение фобических реакций посредством работы с сопутствующими травмирующими образами, разумное использование фармакотерапии для устранения отдельных симптомов, рассказывание истории травмы, ролевые игры, гипнотерапию и многие индивидуализированные виды психотерапии, которые соответствуют базовым принципам терапии.

Особенности психологической коррекции

Коррекционные программы  в основном должны быть направлены на:

          • коррекцию «Я»;

          • достижение объективности собственной  оценки;

          • реабилитацию «Я» в собственных  глазах и достижение уверенности  в себе;

          • коррекцию системы ценностей,  потребностей; их иерархии: приведение  притязаний в соответствие со  своими психофизическими возможностями;

          • коррекцию отношения к другим; достижение способности к эмпатии и пониманию переживаемых другими состояний и их интересов;

          • приобретение навыков равноправного  общения, способности к предотвращению  и разрешению межличностных конфликтов;

          • коррекцию неадекватного образа  жизни и подавленности.

 

направление	Цель психотерапии	Методы помощи
Поведенческая психотерапия	формировать и укреплять способность  к адекватным действиям, приобретению навыков, позволяющих улучшить самоконтроль	Включают положительное и отрицательное  подкрепление, наказание, систематическую  десенсибилизацию, градуированное представление  и самоконтроль
Когнитивная психотерапия	научить пациентов по-другому реагировать  на ситуации, которые вызывают приступы паники и другие признаки беспокойства. В этом случае устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее путем оспаривания их уместности.	Распознавание и коррекция непроизвольных мыслей. - краткосрочный метод лечения, как правило, рассчитанный на 15-20 сеансов, проводящихся в течение 12 недель. В этот период пациенты должны осознать свои собственные искаженные представления и установки. Домашние задания заключаются в следующем: пациентов просят написать, что они чувствуют в определенных стрессовых ситуациях (таких, как «я несовершенен» или «никому до меня нет дела»), и определить частично не осознаваемые, лежащие в их основе предположения, которые провоцируют появление негативных установок.   Так же необходимо создавать новую  картину мира взамен разрушенной.
Психодинамическая психотерапия	исследовать системы ценностей и потребностей человека и того, как поведение и опыт травмирующей ситуации нарушили их;  разрешить возникших в связи с этим сознательные и бессознательные конфликты; перевести разрушительную энергию в созидательную в атмосфере понимания, принятия и эмоционального комфорта	Проективные методики
Клиентцентрированная психотерапия	помочь пациенту осознать возможность  трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и  возможности возвращения к нормальной жизни.	Терапевт информирует пациента о необходимости соблюдения психологической гигиены, изменяет его установку по отношению к другим людям: учит отделять личность от ее поведения. Терапевт помогает пациенту выразить свои чувства, посмотреть на ситуацию со стороны, завершить незавершенное, найти опору в себе. На следующей стадии идет работа над осознанием причин появления кризиса и принятием ответственности за свое состояние самим пациентом. В результате пациент приходит к пониманию происходящего и к осознанию конечности кризиса. Ослабевает страх перед будущим. Таким образом, проходя все этапы кризиса, психотерапевт трансформирует, изменяет состояние пациента, учит его, как не быть жертвой. Заключительная стадия работы – это «кристаллизация идеи будущего», обсуждение новых возможностей и новых действий, принятие ответственности за предстоящие изменения, психологическая поддержка новых действий пациента.
Гештальт-терапия	снять блокировки и стимулировать процесс развития человека, реализовать его возможности и устремления за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции.	Психодраматические техники

 

Таким образом, для преодоления ПТСР используются различные стратегии: восстановление целостности и гармоничности картины мира (согласование негативного опыта и текущей реальности), поиск и актуализация необходимых ресурсов (например, спокойствия и уверенности в себе), а также включение старых поведенческих программ в контекст социально-приемлемых действий (например, работа спортивным инструктором или охранником для бывшего солдата).