Ранняя детская шизофрения

Психопатологические расстройства, свойственные шизофрении зрелого возраста, у детей рудиментарны, а нередко и совсем отсутствуют. К тому же большое место в клинике  шизофрении у детей занимают симптомы нарушенного развития. Все вышесказанное затрудняет однозначную квалификацию этих нарушений.

К основным симптомам  детской шизофрении такие исследователи  как Т. Симсон, Г. Сухарева, Д. Дюше, Б. Фиш относят аутизм. Понимание  аутизма у детей при шизофрении, по мнению Дж. Латц (1938), не может опираться на те же критерии, которые приняты при определении этого явяления у взрослых больных шизофренией. При аутистических нарушениях у детей речь идет не о замкнутости, а скорее о невозможности контактов. Аутистические состояния у детей нужно представлять как пустоту, так как в них нет никакого содержания. У таких больных основными расстройствами будут утрата интересов, расстройства в связи с нарушением контактов, а не в связи с органическими дефектами.

Т. Симсон (1948) в  аутистических фантазиях у детей обнаружила элементы, присущие бреду. Бред “неродных родителей” у детей школьного возраста тщательно изучался (В.Н. Мальцева; М.И. Моисеева; И.К. Руднева). Некоторые исследователи считают, что фантазирование у детей приобретает бредоподобный характер не ранее чем в пяти-семилетнем возрасте. Л.Я. Жезлова, В.М. Башина, Т. Симсон исследовали галлюцинаторные расстройства маленьких детей, больных шизофренией, а также возможности их (расстройств) раннего появления с момента становления речи. Дж. Бейтхман подчеркивает относительное феноменологическое сходство зрительных и соматических галлюцинаций.

Наблюдая неврозоподобные  расстройства в клинической картине  детской шизофрении, многие исследователи  выявляют отсутствие чувства чуждости, легкую стереотипизацию двигательных навязчивостей (Е.Е. Сканави, Г.Н. Пивоварова, Л.И. Головань, Г. Ниссен, А. Мерц-Амман, Р. Корбоз).

Еще в 40-ых годах  нашего столетия Н.И. Озерецкий предположил, что у детей дошкольного возраста возможны деперсонализационные расстройства. К их изучению позднее подходили Т. Симсон, М.Ш. Вроно, В.В. Коваль и другие. Исследователи отмечают в клинике ранней детской шизофрении вазовегетативные расстройства в виде нарушений аппетита, сна, акроцианоза, изменений в росте, массе тела (Г. Хьюер, 1958; А. Ландри, 1959; Дж. Делаже, 1960 и другие).

В последние  годы большое внимание уделялось  изучению аффективных расстройств  при малопрогредиентной ранней шизофрении у детей. Также были даны характеристики гипоманиакальных и депрессивных состояний  с навязчивостями, деперсонализационными расстройствами, затяжных и маскированных гипоманий и депрессий с психопатическими и соматовегетативными расстройствами (В.М. Башина, Г.Н. Пивоварова, 1968). Большинство психиатров США, Франции и Великобритании относят симптомы нарушенного развития в структуре ранней шизофрении к кардинальным, считая в связи с этим, что квалифицировать психозы у детей до 30 месяцев (2,5 года) как шизофренические невозможно. Они предлагают определять данные состояния как инфантильные психозы или ранний детский аутизм. Относительно систематики ранней детской шизофрении еще А.Н. Бернштейн в 1912 году высказал предположение о единственно возможном подразделении шизофрении у детей по типам течения. В дальнейшем его положения были развиты Г.Е. Сухаревой (1937, 1974), которая предложила выделять вялый, непрерывный, смешанный и ремиттирующий типы течения шизофрении с острым и подострым началами, опираясь на остроту начала и темп болезни. Т. Симсон (1948) и А.Н. Чехова (1963) в основу подразделения детской шизофрении положили синдромальный принцип, выделив шизофрению с психопатоподобными состояниями, бредоподобными фантазиями, навязчивостями, галлюцинаторно-бредовыми и кататоническими расстройствами с распадом речи и без него, с множественными проявлениями процесса. М.Ш. Вроно (1967, 1972, 1983), изучая течение шизофрении у детей и подростков, в последние годы различает непрерывно текущие (вяло-, средне, злокачественно-прогредиентные, приступообразно-прогредиентные) и периодически текущие формы шизофрении у подростков и детей. Большинство детских психиатров сходятся в признании двух основных типов течения болезни – прерывистого и непрерывного (Дж. Латц, 1938; В. Майер-Гросс, 1954; В. Спиел, 1968; В. Виллингер, 1959).

Следующий раздел представлен клинико-генеалогическими обследованиями семей детей, больных шизофренией (А.П. Салдина, 1964; В.М. Башина, 1970, 1980; Р. Ритво, Б. Фриман, 1985 и другие). Исследователи отмечают частую встречаемость в семьях детей, больных шизофренией, родственников  с патологиями личности, больных психозами или шизофренией. В работах советских авторов делается попытка соотнести характер патологии в наследственности с типами течения шизофрении у пробандов, подтвердить значимость генетического фактора в этиологии рано начавшейся шизофрении.

Шизофрения является одним из наиболее распространенных психических заболеваний. В разных странах число больных этой болезнью среди населения колеблется от 0.15 до 1-2 %.

 

 

 

2. Гипотезы и теории возникновения шизофрении.

 

Существует  множество различных теорий и гипотез возникновения шизофрении. До недавнего времени наиболее распространенной была теория наследственного происхождения. Между тем многочисленные исследователи показали, что наследственная отягощенность в семьях больных шизофренией не выше, чем в семьях здоровых людей. Не переоценивая роль наследственности в возникновении шизофрении, следует признать, что она создает благоприятную почву для развития этого заболевания. В исследовании больных шизофренией обнаруживается немало патогенных факторов, которые опосредованно понижают сопротивляемость тканей головного мозга у потомства.

Неблагоприятные условия  жизни, перенапряжение корковых процессов  с последующим изменением ферментативного  обмена в ткани мозга даже у  будущих родителей могут наследоваться  потомками, снижая защитные способности их организма и тем самым создавая у них предрасположенность к возникновению болезни.

Некоторые исследователи  шизофрении придерживаются инфекционной теории возникновения заболевания, другие считают шизофрению вирусным заболеванием.

Наибольшее  признание получила аутоинтоксикационная теория возникновения шизофрении. Согласно ей, данное заболевание развивается  на основе типологических, онтогенетических особенностей под влиянием неблагоприятных  условий окружающей среды. Ее возникновение обусловливается интоксикацией организма вследствие попадания в него недоокисленных или нерасщепленных продуктов белкового обмена (нитролов, фенолкризолов, аммиака и т.п.), которые угнетают или блокируют окислительно-ферментативные процессы в ткани мозга, вследствие чего мозг недостаточно усваивает кислород. Возникающее при этом кислородное голодание – гипоксия – является причиной нейродинамических и морфологических изменений в центральной нервной системе, происходящих при шизофрении. Психиатр В.П. Протопопов подтвердил и развил концепцию И.П. Павлова о том, что патогенез шизофрении обусловлен наличием хронических гипнотических (фазовых) состояний, снижением силы основных корковых процессов, повышением их иррадации и патологической инертностью. В основе механизма развития шизофрении лежит запредельное (охранительное) торможение. Ряд шизофренических симптомов (мутизм, кататония, негативизм и т.д.) являются следствием именно запредельного торможения в коре головного мозга, фазовых состояний и высвобождения подкорковых структур из-под контроля коры. Но механизм возникновения шизофренического процесса не исчерпывается только запредельным торможением – механизмы возникновения этого процесса еще недостаточно изучены.

Шизофрения  имеет тенденцию к хроническому течению и нередко ведет к  значительному изменению личности, дефектам мышления, расстройствам эмоционально-волевой сферы, к апатическому слабоумию. Диагностировать шизофренический процесс у детей дошкольного возраста труднее, чем у взрослых, так как, во-первых, у некоторых детей характерные симптомы заболевания сглажены, а во-вторых, процесс, начавшийся в первом критическом периоде, настолько задерживает развитие ребенка, что иногда трудно отграничить шизофренический дефект от олигофрении.

Шизофренический процесс в детском и подростковом возрасте тесно связан с критическими периодами, каждый из которых отличается своей спецификой, накладывает свой отпечаток на симптоматику заболевания, его течение и прогноз. Организм ребенка в момент заболевания находится в процессе формирования, поэтому в клинической картине преобладают симптомы нарушения психического и соматического развития. Мозг ребенка из-за незавершенности онтогенеза часто отвечает на воздействие вредных факторов более общими реакциями, чем мозг взрослого, что обусловливает значительную генерализацию шизофренического процесса. Этим объясняется более тяжелое течение шизофрении в раннем детском возрасте.

Клинические проявления шизофрении характеризуются полиморфизмом  симптомов и синдромов – ей свойственны разнообразные варианты течения с наличием различных  стадий и форм заболевания. Протекание заболевания у детей заключается  в том, что у них на первый план выступает двигательные нарушения и катонические расстройства, нарастающий аутизм с деперсонализацией и своеобразными прожекторскими фантазиями, рудиментарными формами бреда с тревогой и страхом. Если для шизофрении у взрослых характерны слуховые галлюцинации, то у детей дошкольного и младшего школьного возраста, наоборот, преобладают зрительные галлюцинации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Описание наиболее типичных психопатологических состояний.

 

Все разнообразные  проявления шизофрении у детей и  подростков можно сгруппировать  в четыре наиболее типичных психопатологических  состояния, свойственных в определенной мере для всех форм шизофрении.

 

1. Патологическое (бредоподобное) фантазирование – наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста.

Патологическое фантазирование в начале своего появления почти  не отличается от обычных фантазий ребенка, однако в дальнейшем оно  приобретает совершенно оторванный от реальности характер и нередко связано с обманами чувств. Ребенок начинает уживаться с персонажами своего фантастического мира, в котором ему разрешается все, что в обычной жизни ему недоступно. Он живет стереотипной жизнью игры, которая диаметрально противоположна окружающей действительности. В своих фантазиях ребенок пытается реализовать свои неосуществимые в реальной жизни стремления, мечтает о могуществе, открытии неведомых стран, увлекается изобретениями, вопросами философского характера – что такое жизнь, время, кто такие люди и т.д. Утверждая (фантазируя), что он заяц или лошадка, ребенок отказывается от обычной пищи и может требовать траву, сено, зерно и т.п.

 

2. Абулия у детей школьного возраста – наблюдается в выраженной форме.

В этом случае ребенок  становится вялым и апатичным, перестает проявлять свойственную ему до этого активность, замыкается в себе, становится малодоступным и непонятным для окружающих. Склонность к длительному бездеятельному существованию, нарастающая вялость, снижение психической активности, резкое падение работоспособности – как бы хроническая усталость – являются ранними характерными признаками шизофрении.

Как правило, родители и педагоги расценивают абулию как  проявление лени. В действительности же это не лень, а начало шизофренического процесса. С течением времени снижение активности проявляется все более резко. Ребенок перестает выполнять свои обязанности, ничем не интересуется, бесцельно бродит по дому из угла в угол, часам или днями находится в постели, у него отсутствуют влечения и желания, он отказывается посещать детский сад или школу, не общается с родными и друзьями, становится неряшливым. Снижение волевой активности приводит к тому, что ребенок перестает выполнять даже самые простые действия (например, если ему не предлагать пищи, то он может не принимать ее, целыми днями лежа в постели.) Наряду с нарушениями волевой активности нередко наблюдаются немотивированные, нелепые поступки импульсивного типа. Неожиданно на фоне спокойного состояния больной ребенок может громко закричать, неожиданно ударить взрослого или поцеловать незнакомого человека, цинично выругаться, упорно добиваться реализации нелепого желания. К данным явлениям нередко присоединяются ипохондрические, бредовые идеи воздействия и галлюцинации. В большинстве случаев они нестойкие и носят отрывочный характер.

 

3. Эмоциональная тупость принадлежит к числу постоянных и наиболее характерных проявлений шизофрении. Вследствие нарастающего угасания эмоций больной ребенок теряет контакт с окружающими, становится безразличным к тому, что в прошлом составляло основу его интересов, проявляет равнодушие к родным и друзьям, к своей жизни. У больного утрачивается чувство такта, появляются грубость, беззастенчивость, по малейшему ничтожному поводу возникает взрыв ярости, и, напротив, на воздействие сильного раздражителя не проявляется никакая ответная реакция, у больного нет взаимосвязи между аффектом и интеллектом. В далеко зашедших затяжных случаях наблюдается резкое расстройство эмоций, аффективная амбивалентность трансформируется в эмоциональную тупость. Больной теряет яркость и непосредственность переживаний, его ничто не интересует, не радует, не печалит, то есть по мере прогрессирования болезни эмоциональные реакции приобретают характер полного равнодушия, нарастает оскудение чувств, эмоциональная тупость.

 

4. Расщепление (разорванность) мышления является признаком, типичным для любой формы шизофрении. Она характеризуется отрывом мышления от реальности, склонностью к бесплодному мудрствованию и символике. Одни больные очень много говорят, другие совсем перестают разговаривать или осторожно повторяют отдельные слова или фразы, нанизывая их в беспорядке одна на другую. Их речь изобилует новыми словами, не встречающимися в обиходе. В письменной речи преобладают вычурные буквы, завитушки, подчеркивание, обилие знаков препинания и символических обозначений и т.п.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Основные формы шизофрении у детей и подростков.

 

Существует несколько  форм шизофрении у детей и подростков. А.И. Селецкий выделяет следующие:

 

Кататоническая  форма

 

В отдельных случаях характеризуется нарастающей замкнутостью, отрешенностью от окружающей действительности и депрессией, но чаще при ней отмечаются кататоническое возбуждение, переходящее в ступор, сильное напряжение мышц, застывание в причудливых позах, неподвижность, негативизм и отказ от пищи и речевого контакта.

Эта форма шизофрении часто проявляется в остром виде, обычно на фоне нормального до этого  развития психики. Больной находится  в состоянии то полной обездвиженности, то резкого двигательного возбуждения  с импульсивными и агрессивными поступками. Сначала у ребенка появляются стереотипные движения, отмечаются однообразные манипуляции с игрушками и другими предметами, размахивание руками. Потом наступает застывание в однообразных позах, ребенок может забиваться в угол, не реагировать на окружающих и не отвечать на их вопросы. Для этого состояния характерны неоднократные чередования ступора с застывшими позами и возбуждения, прерываемые продолжительными ремиссиями, причем этот переходы совершаются внезапно для окружающих. В случаях острого течения болезнь ограничивается несколькими приступами ступора и возбуждения и наступает выздоровление. При хроническом течении шизофрении у больного нарастают явления вялости и заторможенности с редкими продолжительными ремиссиями, наступают выраженные изменения психики в виде аффективного опустошения и нарастающего слабоумия. Таким образом, при данной форме шизофрении характерны как длительные ремиссии, так и полное выздоровление.

 

Гебефреническая или юношеская форма шизофрении

 

Характеризуется медленным течением шизофрении, наблюдается в старшем школьном и юношеском возрасте. Заболевание начинается исподволь, с появления жалоб на рассеянность, острую головную боль и бессонницу. После начала таких жалоб могут пройти месяцы и даже годы, поэтому окружающие больного люди часто не могут установить время начала болезни. Ведущим признаком заболевания является дурашливость с немотивированным весельем и двигательным возбуждением. Постоянными симптомами этой формы болезни являются нелепая веселость с манерностью, черты дурашливости, одни и те же нелепые выходки, склонность с чудачеству, гримасничанью и кривлянью. При этой форме также нередко наблюдаются галлюцинации и бредовые идеи, которые обычно носят отрывочный и изменчивый характер, и придуманы как бы с целью повеселить собеседника. В одних случаях изменения психики неглубокие, трудоспособность больного сохраняется, но является чрезвычайно пониженной. В большинстве случаев исходом болезни является слабоумие с характерной дурашливостью. По мнению И.В. Случевского, неблагоприятный прогноз этой формы шизофрении объясняется ее возникновением в юношеском возрасте, вследствие чего клетки коры больших полушарий головного мозга легко погибают.