Расстройства настроения

 • Депрессивные расстройства  •• Рекуррентное депрессивное  расстройство настроения (монополярная  депрессия, униполярное расстройство настроение) — заболевание, протекающее в форме нескольких больших депрессивных эпизодов на протяжении жизни, разделённых периодами полного психического здоровья. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и до старости. Начало его может быть острым или незаметным, а продолжительность — от нескольких недель до многих месяцев. Никогда полностью не исчезает опасность того, что у больного рекуррентным депрессивным расстройством не возникнет маниакального эпизода. Если такое произойдет, диагноз изменяют на биполярное аффективное расстройство. Депрессивные расстройства не приводят к снижению психических функций даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни •• Сезонное аффективное расстройство — депрессия, наступающая зимой, с сокращением светлого времени суток. Уменьшается и исчезает с наступлением весны и лета. Характеризуется сонливостью, повышенным аппетитом и психомоторной заторможённостью. Связано с патологическим метаболизмом мелатонина •• В настоящее время в дистимическое расстройство объединяют невротические депрессии и стёртые формы рекуррентного депрессивного расстройства. В классификации МКБ–10 в дистимическое расстройство (дистимия) включена невротическая депрессия (депрессивный невроз). Дистимия — менее тяжёлая форма депрессии, обычно вызванная длительной психотравмирующей ситуацией. Расстройство склонно к хроническому течению. При дистимии симптомы, характерные для тяжёлого депрессивного синдрома, более сглажены, менее выражены.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАССТРОЙСТВ НАСТРОЕНИЯ

 • Реакция горя. Депрессивные  расстройства необходимо отличать  от нормальной реакции горя  на тяжёлые эмоциональные стрессы  (например, смерть ребёнка). Реакция  горя отличается от депрессивного  расстройства отсутствием мыслей покончить с собой, больных легко поддаются переубеждению, их состояние облегчается во время общения с другими людьми. Лечение пациентов в состоянии реакции горя антидепрессантами неэффективно. У некоторых пациентов с реакцией горя впоследствии развивается тяжёлое депрессивное расстройство.

 • Тревожное расстройство  бывает трудно отличить от  субдепрессивных состояний, тем  более, что тревога и депрессия  часто сопутствуют друг другу.  Для постановки правильного диагноза  необходимо оценить тяжесть  тревоги и депрессии, а также последовательность их появления. Если у пациента сильнее выражены и первыми появились симптомы депрессии, а уже потом присоединилась тревога, то более вероятен диагноз депрессивного расстройства. И наоборот, если заболевание начинается с симптомов тревоги, которые являются единственными проявлениями клинической картины, а затем появляются симптомы депрессии, то пациент скорее всего болен тревожным расстройством. Тот же принцип используют при дифференциальной диагностике с обсессивно-компульсивным и фобическим расстройствами.

 

 • Шизофрения. Бред и галлюцинации  наблюдают как при маниакальных, так и при депрессивных эпизодах. Расстройства настроения не приводят  к снижению психических функций  даже при большом числе перенесённых  фаз и любой продолжительности болезни. Тогда как при шизофрении наблюдают негативные симптомы, приводящие к стойким изменениям личности.

 • Шизоаффективное расстройство. В случае, когда в клинической  картине проявляются в равной  степени выраженные симптомы  расстройства настроения (маниакального или депрессивного синдрома) и шизофрении, более вероятен диагноз шизоаффективного расстройства (см. Расстройство шизоаффективное).

 • Деменция. Нарушения памяти  при депрессии имеют более  острое начало и обусловлены  нарушениями концентрации внимания; в клинической картине присутствуют и другие симптомы депрессии, например, депрессивное мышление. Больные депрессией, которые жалуются на нарушения памяти, обычно не стесняются отвечать на вопросы («Я не знаю»), тогда как больные деменцией пытаются уйти от прямого ответа. У депрессивных больных память на текущие и прошлые события нарушается одинаково; у дементных больных больше страдает память на текущие события, чем на прошлые.

 • Органическое поражение  головного мозга. При появлении маниакального состояния в пожилом возрасте в сочетании с грубыми нарушениями поведения (например, публичное мочеиспускание) и особенно отсутствием маниакальных и депрессивных эпизодов в анамнезе следует думать прежде всего об органическом поражении головного мозга (чаще всего лобной доли — «синдром лобной доли»), например опухоль. В этом случае проводят дополнительные исследования — МРТ/КТ, ЭЭГ.

 • Расстройства настроения, вызванные злоупотреблением психоактивных  веществ (например, героина, амфетамина). Злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них, как правило, сопровождаются расстройствами настроения. При дифференциальной диагностике учитывают данные анамнеза, результаты анализов мочи на содержание психоактивных веществ.

 • Расстройства настроения, вызванные употреблением ЛС. При оценке состояния пациента необходимо выяснить, какие препараты он принимает в настоящее время, какие в прошлом, и не было ли у него ранее изменений психического самочувствия на фоне приёма какого-либо ЛС. При этом важно придерживаться принципа, что каждый препарат, который больной принимает, может быть фактором, обусловливающим расстройство настроения.

 

Методы исследования • Лабораторные методы •• Общие анализы крови  и мочи •• Тест на подавление дексаметазоном •• Исследование функции щитовидной железы •• Определение содержания витамина В12, фолиевой кислоты • Специальные методы •• ЭКГ •• ЭЭГ •• КТ/МРТ • Психологические методы •• Шкала самооценки Цунга •• Шкала депрессии Хамильтона •• Тест Роршаха •• Тематический апперцептивный тест.

 Дифференциальная диагностика  • Неврологические заболевания  (например, эпилепсия, гидроцефалия, мигрень, рассеянный склероз,  нарколепсия, опухоли головного  мозга) • Эндокринные нарушения  (например, адреногенитальный синдром,  гиперальдостеронизм) • Психические заболевания (например, деменция, шизофрения, расстройства личности, шизоаффективное расстройство, расстройство адаптации с депрессивным настроением).

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ 

Депрессивные расстройства. 15% больных  депрессией заканчивают жизнь самоубийством. 10–15% — совершают суицидальные попытки, 60% — планируют суицид. Следует помнить, что вероятность суицидов наибольшая в период выздоровления на фоне лечения антидепрессантами. Обычный депрессивный эпизод, если его не лечить, имеет продолжительность около 10 мес. По меньшей мере у 75% пациентов отмечают второй эпизод депрессии, обычно в течение первых 6 мес после первого. Среднее число депрессивных эпизодов в течение жизни — 5. Прогноз в целом благоприятный: 50% больных выздоравливают, 30% выздоравливают не полностью, у 20% болезнь принимает хронический характер. Приблизительно у 20–30% больных с дистимическим расстройством развиваются (по убыванию частоты) рекуррентное депрессивное расстройство (двойная депрессия), биполярное расстройство.

 Биполярные расстройства. Приблизительно  у трети больных с циклотимией  развивается биполярное расстройство  настроения. В 45% случаев маниакальные  эпизоды повторяются. Маниакальные  эпизоды, если их не лечить, имеют продолжительность 3–6 мес  с высокой вероятностью рецидива. Примерно у 80–90% больных с маниакальными синдромами со временем возникает депрессивный эпизод. Прогноз достаточно благоприятный: 15% больных выздоравливают, 50–60% выздоравливают не полностью (многочисленные рецидивы с хорошей адаптацией в промежутках между эпизодами), у трети пациентов существует вероятность перехода заболевания в хроническую форму со стойкой социально—трудовой дезадаптацией.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 Основные принципы • Сочетание  лекарственной терапии с психотерапией  • Индивидуальный подбор ЛС в зависимости от преобладающих симптомов, эффективности и переносимости препаратов. Назначение малых доз препаратов с постепенным их повышением • Назначение при обострении ЛС, эффективных ранее • Пересмотр схемы лечения при отсутствии эффекта в течение 4–6 нед

Лечение депрессивных эпизодов

 • ТАД — амитриптилин  и имипрамин. При психомоторном  возбуждении, тревоге, беспокойстве, раздражительности или бессоннице  назначают амитриптилин — 150–300 мг/сут; при психомоторной заторможённости, сонливости, апатии — имипрамин 150–300 мг/сут

 • Селективные ингибиторы  обратного захвата серотонина. Если  депрессия резистентна к лечению  высоких доз амитриптилина или  имипрамина, то это не означает, что более современные антидепрессанты  будут в этом случае эффективными. Развитие антихолинергических побочных эффектов — основная причина самовольного прекращения лечения ТАД. К тому же, амитриптилин и имипрамин противопоказаны пациентам с заболеваниями сердца, глаукомой и гипертрофией предстательной железы. Таким больным предпочтительнее назначать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, т.к. они более безопасны. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина так же эффективны, как имипрамин и амитриптилин, не вызывают антихолинергических побочных эффектов и более безопасны при передозировке. Препараты назначают однократно в утренние часы: флуоксетин 20–40 мг/сут, сертралин 50–100 мг/сут, пароксетин 10–30 мг/сут.

 • Ингибиторы МАО (например, ниаламид 200–350 мг/сут, лучше в  2 приёма утром и днём) обычно менее эффективны при тяжёлых депрессивных расстройствах, чем ТАД, и проявляют такой же эффект при лёгких расстройствах. Но у некоторых больных, резистентных к лечению ТАД, лечебный эффект оказывают ингибиторы МАО. Действие препаратов этой группы развивается медленно и достигает максимума к 6 неделе от начала лечения. Ингибиторы МАО усиливают действие сосудосуживающих аминов (в т.ч. тирамина, обнаруженного в некоторых пищевых продуктах — сыр, сливки, кофе, пиво, вино, копчёности, красные вина) и синтетических аминов, что может привести к тяжёлой артериальной гипертензии.

 • Электросудорожная терапия  (ЭСТ). Клинические исследования  показали, что антидепрессивное  действие ЭСТ развивается быстрее  и более эффективна у больных  тяжёлым депрессивным расстройством с бредовыми идеями, чем при использовании ТАД. Таким образом, ЭСТ — метод выбора при лечении пациентов, страдающих депрессивным расстройством с психомоторной заторможённостью и бредом при неэффективности лекарственной терапии.

Синоним. Аффективные расстройства

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

 

 Карвассарский Б.Д. Медицинская  психология. – Л., 1982. – 27с.

 

 Левченко И.Ю. Патопсихология: теория и практика. М.: ACADEMIA, 2000. – 486 с.

 

 Петровский В.А. Психология  неадаптивной активности. РОУ, 1992. – 213 с.

 

 Середина Н.В., Шкуратов Д.А.  Основы медицинской психологии: общая, клиническая, патопсихология/Серия  "Учебники, учебные пособия". –  Ростов н/Д: "Феникс",2003. – 512с.

 

 Эрнст Кречмер Медицинская  психология /Отв. ред. В.А.Луков  Санкт-Пит.: Изд-во "Союз", 1998. - 462 с.

 

 Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. – 505с.

 

М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев ПСИХИАТРИЯ Учебник для студентов 3-е изданиеМосква«МЕДпресс-информ»2006