Разграничение психопатий, психопатоподобных расстройств и акцентуаций характера в подростковом возрасте

Введение

     Психопатии – это патологические состояния, проявляющиеся дисгармоническим складом личности, от которого страдают сами больные и общество. Они возникают на основе взаимодействия врожденной или рано приобретенной биологической неполноценности нервной системы и влияния внешней среды.

     Влияния внешних факторов для образования психопатии недостаточно. От нормального характера, на который наложило отпечаток неправильное воспитание или педагогическая запущенность, психопатия отличается лежащей в ее основе неполноценностью нервной системы.

     Отклонения в поведении еще не дают основания причислять человека к психопатическим личностям. Психопатии следует отличать от психопатоподобных состояний после черепно-мозговой травмы, инфекционных заболеваний, интоксикационных поражений ЦНС, эндокринопатий и др.

    Основным дифференциально-диагностическим критерием должно служить то, что до появления психопатоподобных изменений при тех или иных заболеваниях развитие личности было нормальным. В отличие от неврозов при психопатии патологические черты характера определяют весь психический облик.

    Психическая дисгармоничность при психопатии зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других, отсутствие сбалансированности психических свойств. Гармоничность личности - это сочетание ее физических или психических свойств. У психопатических личностей эти свойства представлены в сочетаниях, затрудняющих социальную адаптацию. При определении психопатических состояний из множества психических свойств и их совокупностей выделяются преимущественно те, которые приводят к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации личности.

     Согласно определению А. Е. Личко (1977), акцентуация характера— это крайнее выражение нормы, при которой определенные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Это не болезнь, а вариант психического здоровья, а поэтому лечения не требует.

     Для лучшего понимания сущности акцентуаций будет приведено высказывание А. Е. Личко на IV симпозиуме детских психиатров социалистических стран в одной из первых его работ по данному вопросу (1976): «Черты определенного типа характера могут выступать не постоянно, не во всякой обстановке и не при всех условиях, а лишь в определенных ситуациях или некоторые периоды жизни. Их выявлению особенно способствуют те жизненные трудности, психические травмы, критические состояния, которые адресуются к месту наименьшего сопротивления личности, различному при каждом типе акцентуации. В отличие от психопатий акцентуации характера обычно не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации. Срывы адаптации бывают непродолжительными и обусловлены психическими травмами или ответственными ситуациями, которые наносят удар по месту наименьшего сопротивления. В подростковом возрасте эти срывы могут проявляться в виде острых аффективных реакций, патологических нарушений поведения и, наконец, в виде невротических реакций. При длительно действующих неблагоприятных факторах, в условиях хронической психической травматизации, в трудных, долго не разрешающихся обстоятельствах, а также вследствие неправильного воспитания, акцентуации характера могут быть благоприятной почвой для психопатических и невротических развитий».

    Следовательно, акцентуации характера являются тем фоном, фактором риска, на котором под влиянием избирательного воздействия психотравм, касающихся уязвимых мест личности, возникают неврозы и другие психические расстройства.

     Акцентуации характера проявляются в подростковом возрасте, но начало их формирования (еще без четкой дифференциации) происходит в детстве, поэтому они имеют существенное значение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Разграничение психопатий, психопатоподобных расстройств и акцентуаций характера в подростковом возрасте.

 

     Психопатии — это такие аномалии характера, которые, по словам П. Б. Ганнушкина (1933), «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток», «в течение жизни… не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям» и «мешают… приспособляться к окружающей среде». Эти три критерия были обозначены О. В. Кербиковым (1962) как тотальность и относительная стабильность патологических черт характера и их: выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию.

     В подростковом возрасте эти же критерии служат основными ориентирами в диагностике психопатий. Тотальность патологических черт характера выступает у подростков особенно ярко. Подросток, наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в семье и школе, со сверстниками и со старшими, в учебе и на отдыхе, в труде и развлечениях, в условиях обыденных и привычных и в самых чрезвычайных ситуациях. Всюду и всегда гипертимный подросток кипит энергией, шизоидный отгораживается от окружения незримой завесой, а истероидный жаждет привлечь к себе внимание. Тиран дома и примерный ученик в школе, тихоня под суровой властью и разнузданный хулиган в обстановке попустительства, беглец из дому, где царит гнетущая атмосфера или семью раздирают противоречия, способный отлично ужиться в хорошем интернате — все они не должны причисляться к психопатам, даже если подростковый период проходит у них под знаком нарушенной адаптации.

Относительная стабильность черт характера в этом возрасте является менее доступным для оценки психопатий ориентиром. Слишком короток бывает еще жизненный путь. Под «сколько-нибудь резкими изменениями» в подростковом возрасте следует понимать неожиданные трансформации характера, внезапные и коренные смены его типа. Если очень общительный, живой, шумливый, неугомонный ребенок превращается в угрюмого, замкнутого, ото всех отгороженного подростка или нежный, ласковый, очень чувствительный и эмоциональный в детстве становится изощренно-жестоким, холодно-расчетливым, бездушным к близким юношей, то как бы ни были выражены патологические черты характера, случаи эти нередко оказываются за рамками психопатии.

     Говоря об относительной стабильности, следует учитывать, однако, три обстоятельства.

    Первое — подростковый возраст представляет собой критический период для психопатий, черты большинства типов здесь заостряются.

    Второе — каждый тип психопатий имеет свой возраст формирования. Шизоида можно увидеть с первых лет жизни — такие дети любят играть одни. Психастенические черты нередко расцветают в первых классах школы, когда беззаботное детство сменяется требованиями к чувству ответственности. Неустойчивый тип выдает себя либо уже при поступлении в школу с необходимостью сменить удовольствие игр на регулярный учебный труд, либо с пубертатного периода, когда спонтанно складывающиеся группы сверстников позволяют вырваться из-под родительской опеки. Гипертимный тип становится особенно ярко выраженным с подросткового возраста. Циклоидность, особенно у девочек, может проявиться с начала полового созревания, но чаще она формируется позже, уже в молодые годы. Сенситивный тип складывается обычно лишь к 16—19 годам — в период вступления в самостоятельную жизнь с ее нагрузкой на межперсональные отношения. Паранойяльная психопатия крайне редко встречается у подростков, максимум ее развития, как известно, падает на 30—40 лет.

   Третье — существуют некоторые закономерные трансформации типов характера в подростковом возрасте. С наступлением полового созревания наблюдавшиеся в детстве гипертимные черты характера могут смениться очевидной циклоидностью, недифференцированные невротические черты — психастеническим или сенситивным типом эмоциональная лабильность заслониться выраженной истероидностью, к гипертимности присоединиться черты неустойчивости и т. п. Все эти трансформации могут произойти в силу как биологических, так и социальных (особенности воспитания прежде всего) причин.

    Социальная дезадаптация в случаях психопатий обычно проходит через весь подростковый период. В силу только особенностей своего характера, а не из-за недостатка способностей подросток не удерживается ни в школе, ни в ПТУ, быстро бросает ту работу, куда еще только что поступил. Столь же напряженными, полными конфликтов или патологических зависимостей оказываются семейные отношения. Нарушается также адаптация к среде своих сверстников — страдающий психопатией подросток либо вообще не способен устанавливать с ними контакты, либо отношения бывают полными конфликтов, либо способность адаптироваться ограничивается жестко очерченными пределами — небольшой группой подростков, ведущей аналогичный, большей частью асоциальный образ жизни.

    Таковы три критерия — тотальность, относительная стабильность и социальная дезадаптация, позволяющие диагностировать психопатии. Но как оценить те отклонения характера, которые удовлетворяют лишь одному или двум из этих критериев?

    С самого начала становления учения о психопатиях возникла практически важная проблема — как разграничить психопатии как патологические аномалии характера от крайних вариантов нормы. Еще в 1886 г. В. М. Бехтерев упоминал о «переходных степенях между психопатией и нормальным состоянием», о том, что «психопатическое состояние может быть выражено в столь слабой степени, что при обычных условиях оно не проявляется. В 1894 г. бельгийский психиатр Dalemagne (цит. по О. В. Кербикову, 1961) выделил, наряду с. «неуравновешенными» (термин во французской психиатрии того времени, аналогичный «психопатиям»), еще и «легко теряющих равновесие». Подобные случаи Е. Kahn (1928) назвал «дискордантно-нормальными», П. Б. Ганнушкин (1933) —«латентными психопатиями».

     Было предложено много других наименований, но наиболее удачным нам представляется термин К. Leonhard (1968) — «акцентуированная личность». Это наименование подчеркивает, что речь идет именно о крайних вариантах нормы, а не о зачатках патологии («предпсихопатии» по М. Tramer, 1949) и что эта крайность сказывается в усилении, акцентуации отдельных черт. Однако правильнее было бы говорить не об акцентуированных личностях, а об акцентуациях характера. Личность — понятие более широкое, оно включает интеллект, способности, мировоззрение и т. п. Характер считается базисом личности, он формируется в основном в подростковом возрасте, личность как целое — уже при повзрослении. Именно типы характера, а не личности в целом описаны K. Leonhard, именно особенности характера отличают в его описаниях один тип от другого.

    Для подросткового возраста, во всяком случае, термин «акцентуация характера» является наиболее точным. В детском возрасте, по справедливому замечанию В. В. Ковалева (1981), не сформирован еще и тип характера, и можно говорить лишь об отдельных акцентуированных чертах.

    При акцентуациях характера его особенности, в противовес психопатиям, могут проявляться не везде и не всегда. Они могут даже обнаруживаться только в определенных условиях. И главное—особенности характера либо вообще не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, либо ее нарушения бывают преходящими. Эти нарушения могут возникнуть либо в силу биологических пертурбаций во время пубертатного периода («пубертатные кризы»), либо чаще под влиянием особого рода психических травм или трудных ситуаций в жизни, а именно тех, которые предъявляют повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления» в характере.

     Каждому типу акцентуации характера присущи свои, отличные от других типов «слабые места», у каждого типа своя ахиллесова пята. Например, такого рода психическими травмами и трудными ситуациями могут послужить для характера гипертимного — изоляция от сверстников, вынужденное безделие при строго размеренном режиме, для характера шизоидного — необходимость быстро установить с окружением глубокие неформальные эмоциональные контакты. Если же психическая травма, даже тяжелая, не адресуется к месту наименьшего сопротивления, не задевает этой ахиллесовой пяты, если ситуация не предъявляет в этом отношении повышенных требований, то дело обычно ограничивается адекватной личностной реакцией, не нарушая надолго и существенно социальной адаптации. Наоборот, при акцентуациях характера в отношении некоторых неблагоприятных условий может выступить даже повышенная устойчивость. Шизоидный подросток легко переносит одиночество, гипертимный — обстановку, требующую повышенной активности, сиюминутной находчивости, даже изворотливости.

    Описанный признак, по нашим представлениям, в дополнение к критериям П. Б. Ганнушкина — О. В. Кербикова, служит одним из важных отличий акцентуаций характера от психопатий. При психопатиях декомпенсации могут быть следствием любого рода психических травм и самых разнообразных жизненных ситуаций и даже возникать без видимых причин. При акцентуациях адаптация нарушается только при ударах по месту наименьшего сопротивления. Сходная мысль об «индивидуальной чувствительности» к психическим травмам была высказана В. Н. Мясищевым (1960) в отношении развития неврозов, Н. И. Фелинской (1965), Н. Д. Лакосиной (1970) и Г. К. Ушаковым (1978) — в отношении возникновения разного рода других пограничных состояний.

    Таким образом, на основании сказанного можно дать следующее определение акцентуациям характера.

     Акцентуации характера — это крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных: воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

     Следует еще раз подчеркнуть, что акцентуации характера представляют собой хотя и крайние, но варианты нормы. Поэтому «акцентуация характера» не может быть психиатрическим диагнозом. Констатация акцентуации и ее типа — эго определение преморбидного фона, на котором могут возникать различные расстройства — острые аффективные реакции, неврозы и иные реактивные состояния, непсихотические нарушения поведения, даже реактивные психозы — только они могут служить диагнозом. Однако в подавляющем большинстве случаев акцентуаций характера дело до развития подобных расстройств не доходит. По мнению К. Leonhard (1976, 1981), в развитых странах более половины популяции относится к акцентуированным личностям.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Типы конституциональных психопатий и акцентуаций характера в подростковом возрасте

 

I. Гипертимный: С детства отличаются большой подвижностью, общительные, болтливые, чрезмерно самостоятельные, склонны к озорству, недостаточное чувство дистанции в отношении ко взрослым.

Главная черта гипертимных подростков – почти всегда очень хорошее, приподнятое настроение. Лишь изредка и ненадолго эта солнечность омрачняется вспышками раздражимости, гнева, агрессией. Хорошее настроение у этого типа сопровождается хорошим самочувствием. Спят чаще немного, но по утрам встают бодрыми. Имеют хороший аппетит. При сильных нагрузках долго сохраняют силы. Однако душевное напряжение с вынужденным бездельем переносится плохо.