Шизофрения

Вопрос: 

1. Шизофрения.

 
 
 
 

План: 

 

Введение 

      Выделение  шизофрении  как  самостоятельного  заболевания  под  названием «раннее  слабоумие»  обычно   связывают   с   именем   немецкого   психиатра Э.Крепелина,  описавшего  в  конце  прошлого  столетия  (1899  г.)  клинику, течение и исход этого заболевания. Однако клинические проявления  шизофрении были описаны под разными названиями российскими  и  зарубежными  психиатрами значительно раньше. Так, П.А. Буковский описал это заболевание в  1834  году под названием «суемудрие».  Патофизиологические  механизмы  шизофрении  были впервые обоснованы российским физиологом И.П. Павловым.

    Однако становление учения о детской шизофрении восходит  первоначально  к учению  и  психозах  и  шизофрении  в  общей  психиатрии.

Существует  множество  различных  теорий   и   гипотез   возникновения шизофрении. До  недавнего  времени  наиболее  распространенной  была  теория наследственного  происхождения.  Между  тем   многочисленные   исследователи показали, что наследственная отягощенность в семьях больных  шизофренией  не выше, чем в семьях здоровых людей. Не переоценивая роль  наследственности  в возникновении шизофрении, следует признать, что  она  создает  благоприятную почву для развития этого заболевания.  В  исследовании  больных  шизофренией обнаруживается немало патогенных факторов,  которые  опосредованно  понижают сопротивляемость тканей головного мозга у потомства.

       Неблагоприятные условия жизни,  перенапряжение  корковых  процессов  с последующим изменением ферментативного обмена в ткани мозга даже  у  будущих родителей могут наследоваться  потомками,  снижая  защитные  способности  их организма и тем самым создавая у  них  предрасположенность  к  возникновению болезни.

 

Теории  возникновения 

       Шизофрения — психическая болезнь с длительным хроническим прогредиентным течением, сопровождающаяся диссоциацией психических процессов, моторики и нарастающими изменениями личности.

      Некоторые исследователи шизофрении придерживаются инфекционной  теории возникновения заболевания, другие считают шизофрению вирусным заболеванием.

       Наибольшее    признание    получила    аутоинтоксикационная     теория возникновения шизофрении. Согласно ей,  данное  заболевание  развивается  на основе   типологических,   онтогенетических   особенностей   под    влиянием неблагоприятных условий окружающей среды. Ее  возникновение  обусловливается интоксикацией организма  вследствие  попадания  в  него  недоокисленных  или нерасщепленных продуктов белкового обмена (нитролов, фенолкризолов,  аммиака и  т.п.),  которые  угнетают   или   блокируют   окислительно-ферментативные процессы  в  ткани  мозга,  вследствие  чего  мозг  недостаточно   усваивает кислород. Возникающее при этом кислородное голодание – гипоксия  –  является причиной  нейродинамических  и  морфологических изменений   в   центральной нервной системе,  происходящих  при  шизофрении.

      Шизофрения  имеет тенденцию к хроническому течению и  нередко  ведет  к значительному   изменению   личности,   дефектам   мышления,   расстройствам эмоционально-волевой  сферы, к апатическому   слабоумию.   Диагностировать шизофренический  процесс  у  детей  дошкольного  возраста  труднее,  чем   у взрослых,  так  как,  во-первых,  у  некоторых  детей  характерные  симптомы заболевания сглажены, а во-вторых, процесс, начавшийся в первом  критическом периоде,  настолько  задерживает  развитие  ребенка,   что   иногда   трудно отграничить шизофренический дефект от олигофрении.

      Шизофренический процесс в детском и подростковом возрасте тесно связан с критическими периодами, каждый из  которых  отличается  своей  спецификой, накладывает свой  отпечаток  на  симптоматику  заболевания,  его  течение  и прогноз.  Организм  ребенка  в  момент  заболевания  находится  в   процессе формирования, поэтому в клинической картине преобладают  симптомы  нарушения психического и соматического развития. Мозг  ребенка  из-за  незавершенности онтогенеза часто отвечает  на  воздействие  вредных  факторов  более  общими реакциями, чем мозг взрослого, что обусловливает значительную  генерализацию шизофренического  процесса.   Этим   объясняется   более   тяжелое   течение шизофрении в раннем детском возрасте. 

 

     Проявление и формы шизофрении у детей 

     Все разнообразные  проявления  шизофрении  у  детей  и  подростков  можно сгруппировать в  четыре  наиболее  типичных  психопатологических  состояния, свойственных в определенной мере для всех форм шизофрении.

1.   Патологическое    (бредоподобное)    фантазирование    –    наблюдается

   преимущественно у детей дошкольного  возраста. Ребенок начинает    уживаться  с  персонажами  своего  фантастического мира, в котором ему разрешается все, что в обычной жизни ему недоступно. Он живет  стереотипной  жизнью  игры,   которая   диаметрально   противоположна

окружающей  действительности. В своих фантазиях ребенок пытается  реализовать свои неосуществимые в  реальной  жизни  стремления,  мечтает  о  могуществе, открытии неведомых стран, увлекается изобретениями,  вопросами  философского характера – что  такое  жизнь,  время,  кто  такие  люди  и  т.д.  Утверждая (фантазируя), что он заяц или лошадка, ребенок отказывается от обычной  пищи и может требовать траву, сено, зерно и т.п.

2.   Абулия у детей школьного возраста – наблюдается в выраженной форме.

   В этом случае ребенок становится  вялым и апатичным,  перестает  проявлять свойственную  ему  до  этого  активность,  замыкается  в  себе,   становится малодоступным  и  непонятным  для  окружающих.

3.  Эмоциональная  тупость  принадлежит  к  числу  постоянных   и   наиболее  характерных  проявлений  шизофрении.  Вследствие  нарастающего   угасания эмоций  больной  ребенок  теряет  контакт   с   окружающими,   становится безразличным к тому, что  в  прошлом  составляло  основу  его  интересов, проявляет равнодушие к родным  и  друзьям,  к  своей  жизни.

4.   Расщепление (разорванность) мышления  является  признаком,  типичным  для любой  формы  шизофрении.  Она  характеризуется   отрывом   мышления от реальности, склонностью к бесплодному  мудрствованию  и  символике. 

      Существует  несколько форм шизофрении у детей  и подростков. А.И.  Селецкий выделяет следующие:

1. Кататоническая форма: В отдельных случаях характеризуется нарастающей замкнутостью,  отрешенностью от окружающей действительности и депрессией,  но  чаще  при  ней  отмечаются кататоническое возбуждение, переходящее в ступор, сильное  напряжение  мышц, застывание в причудливых позах, неподвижность, негативизм и отказ от пищи  и речевого контакта.
2. Гебефреническая или юношеская форма шизофрении: Характеризуется  медленным  течением  шизофрении,  наблюдается   в   старшем школьном  и  юношеском  возрасте.  Заболевание   начинается   исподволь,   с появления жалоб на рассеянность, острую головную боль  и  бессонницу.  После начала таких жалоб могут пройти  месяцы  и  даже  годы,  поэтому  окружающие больного люди часто  не  могут  установить  время  начала  болезни.  Ведущим признаком заболевания является дурашливость с  немотивированным  весельем  и двигательным  возбуждением.
3. Простая форма шизофрении: Начинается в любом возрасте, но чаще встречается в детские годы и реже  – в юношеские.  Ведущими  признаками  болезни  являются  прогрессирующая  утрата интересов, нарастающая вялость,  эмоциональное  безразличие,  замкнутость  и снижение  показателей,  связанных  с  интеллектом.
4. Привитая форма шизофрении: Наблюдается у детей и подростков, которые  в  прошлом  перенесли  какое-либо органическое поражение головного мозга,  вызвавшее  задержку  в  психическом развитии, преимущественно олигофрению. До начала  заболевания  для  личности ребенка  характерны были  следующие   особенности:   капризное   упрямство, замкнутость,    взрывы    раздражительности,    перенесенные     заболевания необъяснимой этиологии,  диатез,  интоксикации,  черепно-мозговые  травмы  и т.д. Таким образом, шизофрения прививается уже  на  биологически  измененную почву,  что  значительно  усложняет  течение  патологического   процесса   и приводит, особенно при возникновении заболевания в раннем детском  возрасте, к остановке в умственном развитии.

      Течение   и   исход   этих   форм   шизофрении   могут   заканчиваться выздоровлением, длительной ремиссией, апатическим слабоумием.

     Выделяют  непрерывный, приступообразно-прогредиентный и рекуррентный типы течения шизофрении.    

 Непрерывная шизофрения характеризуется хроническим, прогрессирующим, без глубоких ремиссий развитием патологического процесса. Ослабление прогредиентной динамики сопровождается лишь относительной стабилизацией психопатологических проявлений с незначительной редукцией как позитивных, так и негативных расстройств. В зависимости от степени прогредиентности процесса различают злокачественную (ядерную), прогредиентную и вялотекущую шизофрению. По особенностям психопатологических проявлений в пределах каждой из них выделяют отдельные формы шизофрении.

     Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения характеризуется очерченными приступами (шубами), разделенными ремиссиями. Болезнь может ограничиться одним приступом, а при поступательном развитии проявляется повторными, более тяжелыми приступами с ухудшением (вследствие углубления дефекта личности и расширения круга резидуальных расстройств) качества ремиссий. Приступы разнообразны: в начальном периоде могут отмечаться неврозоподобные, паранойяльные, параноидные, галлюцинаторные, кататоно-гебефренные расстройства. Приступ характеризуется острой изменчивостью, полиморфизмом симптоматики, выраженностью аффективных нарушений. Выделяют острые аффективно-бредовые, аффективно-галлюцинаторные приступы, острую парафрению, приступы с преобладанием явлений психического автоматизма.   

  Рекуррентная шизофрения протекает в форме острых продолжительных или транзиторных приступов с преобладанием аффективных расстройств (шизоаффективные психозы). Приступы разделены стойкими и глубокими, без выраженных негативных расстройств ремиссиями, в клинической картине которых чаще отмечаются периодически повторяющиеся стертые гипоманиакальные и субдепрессивные состояния. Для рекуррентной шизофрении характерны следующие типы приступов. Онейроидно-кататонический приступ определяется помрачением сознания, фантастическим содержанием переживаний (планетарные полеты, мировые катастрофы и др.). В картине депрессивно-параноидного приступа преобладает чувственный, малосистематизированный бред с яркими представлениями, отражающими необычность, инсценированность всего происходящего вокруг, столкновение антагонистических, противоборствующих сил. Аффективные приступы определяются маниакальными, депрессивными и смешанными состояниями, прерываемыми бредовыми эпизодами и непродолжительными периодами сновидно-измененного сознания. Приступы протекают с нарушением восприятия окружающего: при приподнято-экстатическом аффекте действительность воспринимается ярко, красочно, при тревожно-подавленном — мрачно, как предвестник неблагополучия.

 

     Лечение шизофрении 

     Диагноз шизофрении устанавливают на основании анамнеза и клинической картины.

     Лечение осуществляется психотропными средствами; при необходимости используются также электросудорожная терапия и инсулин. Выбор метода и оптимальные сроки лечения определяются клинической картиной (в первую очередь структурой синдрома), возрастом, соматическим состоянием и индивидуальной чувствительностью больного к тем или иным лекарственным средствам.

     Лечение вялотекущей шизофрении осуществляют психотропными средствами (транквилизаторами) в сочетании с нейролептиками и антидепрессантами, взятыми в небольших дозах и с помощью психотерапии.   

 Значительное  число больных шизофренией может лечиться в амбулаторных условиях. Амбулаторная терапия предотвращает обострение процесса и повторные госпитализации, способствует снижению аффективной напряженности и уменьшению интенсивности болезненных проявлений, социальной реадаптации больных. Проведение лечения в амбулаторных условиях не должно сопровождаться заметным выраженными побочными явлениями.

     Терапия обсессивно-фобических и сенестоипохондрических состояний проводится транквилизаторами, при необходимости их сочетают с  нейролептиками мягкого действия (хлорпротиксен, сонапакс, терален, этаперазин, френолон) в небольших дозах и антидепрессантами (анафранил, амитриптилин, лудиомил).   

  Для лечения деперсонализационных нарушений, входящих в структуру резидуальных состояний и протекающих с чувством «неполноты», интеллектуальной и эмоциональной недостаточности, а также астеноипохондрических состояний (вялость, пассивность, снижение инициативы и умственной активности) используют наряду с нейролептиками и транквилизаторами в небольших дозах психоактиваторы (сиднокарб, ноотропил, пиридитол).   

  При терапии аффективных нарушений (чаще в форме стертых депрессивных либо гипоманиакальных фаз) назначают антидепрессанты (пиразидол, инказан, петилил), нейролептики и транквилизаторы. В качестве превентивных средств наиболее эффективны соли лития (карбонат лития) и финлепсин, тегретол (карбомазепин).   

  Больным шизофренией детям и подросткам, а также лицам пожилого и старческого возраста во избежание побочных явлений предусматриваются меньшие суточные дозы психотропных препаратов в среднем ¹/₂—²/₃ дозы, используемой у лиц среднего возраста.