Шизотипическое расстройство
Вялотекущая (неврозоподобная
и психопатоподобная) шизофрения - психическое
расстройство, в картине которого
на всем протяжении преобладают невротические
и психопатические нарушения. 'Основные
симптомы, присущие прогредиентным формам шизофрении, остаются неотчетливыми:
не приходится видеть ни выраженного эмоционального
оскудения, ни заметного падения активности,
ни очевидных, бросающихся в глаза нарушений
мышления. Эти симптомы лишь иногда как
бы просвечивают через психопатические
нарушения поведения или невротические
расстройства. Данное заболевание отличается
незаметным медленным началом и манифестацией,
напоминающей декомпенсацию психопатии
или психогенно вызванный затяжной невроз
- дебют чаще всего падает на старший подростковый
или послеподростковый возраст.
Течение бывает различным.
Психопатоподобные и неврозо-подобные
нарушения с годами могут ослабевать
и не препятствовать удовлетворительной
социальной адаптации, но могут и
нарастать, обусловливая полную дезадаптацию.
Однако так называемое шизофреническое слабоумие
- дефектное состояние с выраженными шизофреническими
изменениями личности (теперь в западной
психиатрической литературе это конечное
состояние называют резидуальной шизофренией)
- не бывает исходом болезни.
Классификация
Следует отметить: данная форма проявляется
преимущественно негативными симптомами,
приведенными в "Диагностических указаниях"
к подразделу F21. Психическая дефицитарность
выражается на личностном уровне признаками
нарастающего аутизма, сужением диапазона
эмоциональных реакций, нюансировки межличностных
отношений, снижением продуктивности
деятельности, обеднением влечений и сопровождается
явлениями так называемого "астенического
дефекта" с вялостью, пассивностью,
безынициативностью. Возможности социальной
адаптации ограничиваются элементарным
самообслуживанием, выполнением несложных
профессиональных обязанностей, симбиотическим
сосуществованием с родителями или опекунами.
F21.8 Шизотипическое личностное расстройство
F21.9 Неуточненное шизотипическое расстройство
Клиническая картина. Неврозоподобная
форма.
Клиническая картина сходна с затяжными
неврозами - чаще всего с неврозом навязчивых
состояний, реже с неврастенией, еще реже
с истерическим неврозом.
Неврозоподобная форма
у подростков может иметь проявления те же, что наблюдаются
у взрослых (обсессивно-фоби-ческий, астеноипохондрический
и очень редко - деперсонализа-ционно-дереализационный
синдромы), так и присущие именно подростковому
возрасту (синдромы метафизической интоксикации,
дисморфоманический, аноректический).
Наиболее часто бывает обсессивно-фобический
синдром.
Суицидальная
опасность. Значительная частота суицидальных
тенденций - одна из важных черт, отличающих
неврозоподобную форму от психопатоподобной.
К счастью, суицидные мысли относительно
редко реализуются в действии. Наблюдается
"суицидальная амбивалентность":
подросток долго колеблется, предпринять
ли суицидную попытку, не раз останавливается
на полпути, зачастую так и оставляет мысли
нереализованными. Попытки обычно совершаются
наедине, рассказывать о них избегают
и лишь гораздо позже, когда суицидные
мысли исчезают, раскрывают пережитое
и признаются в свершенных действиях.
Причину суицидного поступка часто толком
объяснить не могут/при расспросах резонерствуют
о жизни и смерти, говорят о "непонимании".
Выбираемые способы поражают необычностью
и даже нелепостью: например, лечь в сугроб,
чтобы замерзнуть, или с помощью вязальных
спиц подключить себя к электросети, или
жевать растолченное стекло, или броситься
в воду, предварительно "выдохнув весь
воздух", и т. п. Однако серьезные покушения
и завершенные суициды не исключены, и
в этом отношении требуется бдительность.
Дисморфоманический
синдром. Этот синдром характеризуется триадой
признаков, к которым относятся: 1) страстная
убежденность в наличии у себя какого-то
воображаемого физического недостатка,
неприятного для окружающих, а вслед за
этим - 2) идеи отношения и 3) угнетенное
настроение.
Мысль о физическом недостатке
может созревать постепенно или
вспыхивать внезапно, как озарение, под действием случайных обстоятельств,
порою имеющих весьма отдаленное отношение
к воображаемому дефекту. Иногда в основе
могут лежать действительные, но незначительные
недостатки во внешности. Так, например,
у мальчика при едва заметном намеке на
гинекомастию однажды случайно подслушанный
им разговор о гермафродитах породил убежденность,
что у него "женские груди". Подобные
переживания часто касаются лица ("уродливое",
"кривое", "круглое, как луна")
или своей фигуры ("толстые ляжки",
"жирные ягодицы", "соломинки-ноги",
слишком большие "медвежьи лапы"
и т. п.). У мальчиков встречаются подобные
же мысли о недостатках в строении полового
члена - "слишком маленький", "кривой",
"загибается в сторону" и т. п.
Рожденная как сверхценная
идея, подобная мысль о физическом недостатке нередко постепенно
достигает бредовой убежденности.
К дисморфомании присоединяются
идеи отношения. Они нередко начинаются
с непереносимости чужого, взгляда
(симптом Бехтерева). Подростки не
выносят, когда на них смотрят
посторонние, полагая, что разглядывают их недостаток.
Они стараются остаться незамеченными,
держаться в стороне, избегают появления
перед глазеющей по сторонам публикой
- в фойе, в вагонах транспорта, на пляже.
Не ходят на уроки физкультуры, чтобы не
появляться в обтягивающей тело спортивной
форме, если воображаемый недостаток касается
фигуры. Всячески стараются "прикрыть"
свой недостаток: "слишком большой нос"
постоянно закрывают шарфом, надевают
чрезмерно просторную или наоборот очень
туго обтягивающую тело одежду, которая,
по их мнению, должна замаскировать или
исправить дефект фигуры. При дисморфомании,
касающейся гениталий, мальчики избегают
общественных туалетов и бань. Под влиянием
своих переживаний больные иногда требуют
косметических операций ("вырезать
лишний жир из ягодиц", "выпрямить
нос", "выровнять половой член"
и т. п.). Реже они сами совершают над собой
калечащие манипуляции. Убежденность
в отталкивающей полноте может послужить
основой для развития аноректического
синдрома. Реже дисморфомании отходят
на задний план, уступая другим обсессиям
и фобиям [Морозов П. В., 1977].
Дисморфоманические переживания
нередко диссимулируются. О них
стараются не говорить, при расспросах
даже отрицают. Заподозрить наличие
подобных переживаний можно по описанным
особенностям поведения и по двум специальным
симптомам. Один из них получил название
симптома "зеркала" Абели- Дельма
[Abely P., 1930]. Больные подолгу, иногда часами,
разглядывают в зеркале свое лицо или
фигуру - в разных позах и ракурсах, снова
проверяя и снова убеждаясь в наличии
дефекта. Часто стараются делать это тайком
от окружающих. Другой симптом описан
М. В. Коркиной (1959) -"симптом фотографии":
больные избегают фотографироваться даже
в случае крайней нужды, например для того,
чтобы получить паспорт, так как, по их
мнению, на фотографии их "уродство"
выступает особенно ярко. Следствием дисморфомании
может быть нарастающая замкнутость, необщительность,
а также негативное отношение "к близким,
на которых "срывают зло".
При вялотекущей шизофрении
дисморфомания может держаться на протяжении ряда
лет в качестве своеобразного "моносимптома",
но чаще отмечается "полиморфизм дисморфо-маний"
- подростки находят у себя несколько физических
недостатков сразу или то один, то другой.
При всем этом они могут продолжать учебу,
начинают работать, обнаруживают относительную
социальную приспособленность, но остаются
замкнутыми и необщительными. Эмоциональные
изменения невелики и сказываются иногда
лишь в раздраженно-холодном отношении
к близким да в снижении эмоционального
резонанса на волнения, беды и особенно
радости окружающих, что сами подростки
считают следствием сосредоточенности
на своих переживаниях.
Дифференциальный
диагноз проводится в нескольких направлениях.
Дисморфомания, переходящая в бред физического
недостатка, встречается также при прогредиентной
шизофрении в рамках острого полиморфного,
галлюцинаторно-параноидного, депрессивно-параноидного
синдромов - но в этих случаях дисморфомании
сочетаются с рядом других психотических
симптомов.
Транзиторные дисморфофобические явления у здоровых подростков
носят порою мимолетный характер, имеют
отчетливую ситуационную обусловленность
и определенные обоснования в действительных
недостатках внешности, которые, однако,
преувеличиваются. Эти дисморфофобии
никогда не поглощают подростка целиком,
не отражаются на всем его поведении. Например,
при покрытом юношескими угрями лице подросток
избегает общества девочек, но совершенно
свободно держится в мальчишеской компании.
И, главное, эти дисморфофобии поддаются
психотерапии.
Затяжные подростковые эндореактивные дисморфомании
поначалу бывают очень сходными с дисморфоманиями
при вялотекущей форме. Они чаще развиваются
на определенном преморбидном фоне - при
сенситивной или сенситивно-шизоид-ной
акцентуации после субъективно значимых
психических травм и нередко имеют под
собой действительный, хотя обычно и незначительный
недостаток внешности. Способы маскировки
дефекта никогда не бывают ни вычурными,
ни нелепыми - наоборот, в этом отношении
обнаруживается большая изобретательность.
Замкнутость, отгороженность, отрешенность
от семейных дел не достигают тяжелой
степени, обычно удается найти ситуации,
в которых подросток чувствует себя свободно
и раскованно.
Дисморфоманический синдром
- один из весьма частых при неврозоподобной
форме у подростков (около 30 % этой формы).
Синдром философической
(метафизической) интоксикации. Проявляется погружением подростка
в размышления и "разработку" философских
проблем - о смысле жизни и смерти, о материи
и душе, о предназначении человечества,
о самосовершенствовании личности, о переустройстве
общества, о пятом и шестом измерениях
и т. п. Развиваемые "философские",
"этические", "социологические"
теории отличаются не только доморощенной
примитивностью, но и явной внутренней
противоречивостью, вычурностью, порою
просто нелепостью, которых сами не замечают.
Например, один подросток считал, что главным
средством борьбы за мир должно быть распространение
вегетарианской диеты, так как от мясной
пищи человек становится хищником, в нем
пробуждается агрессивность. Все доводы
против, вроде того, что вегетарианцем
был Гитлер, голословно отвергались как
не имеющие значения.
Подросток бывает целиком
поглощен "своей проблемой" - ради
нее все забрасывается - учеба, работа,
развлечения, домашние обязанности. Много
читают, делают какие-то выписки, строчат
трактаты. В беседе же обнаруживается
поразительная неосведомленность в той
области знаний, которая их привлекает.
Прочитанное пересказывается сумбурно,
основного смысла в нем не улавливают,
выхватывают второстепенные детали. Творчество
всегда непродуктивно.
Наряду с этим бросаются
в глаза замкнутость, отрешенность
от окружающего, холодность к близким,
безразличие к сверстникам, контактов
с которыми практически не ищут,
создать компанию единомышленников
не стремятся. Желание воплотить свои "идеи" в жизнь
высказываются, но никаких активных действий
не предпринимается или выбираются явно
не способные достичь цели и даже нелепые
приемы. Например, письменные воззвания
следовать придуманной им новой философской
системе подросток расклеивает в кабинах
общественных туалетов.
Будучи госпитализированными,
держатся особняком от других подростков
или устанавливают избирательный
контакт с одним-двумя больными
шизофренией или шизоидными психопатами,
наделенными высоким интеллектом,
держатся около них, пытаются излагать
им свои теории. В мышлении выступают витиеватость,
склонность к заумным высказываниям, тенденция
к резонерству.
В преморбйде обычно выражены
шизоидная или психастеническая
акцентуация. Развитие синдрома постепенное,
чаще в старшем подростковом возрасте.
"Философические" идеи
нередко относят к сверхценным,
однако при них отсутствует
психогенный фактор, который бы
послужил толчком для их развития.
По содержанию они иногда приближаются
к паранойяльному бреду, но
отличаются от него отсутствием борьбы за претворение
их в жизнь, сочетанием с общей неактивностью,
вялостью.
Дифференциальный
диагноз проводится с транзи-торной "философической
интоксикацией", которая в подростковом
возрасте может возникать чаще при шизоидной
или психастенической акцентуации. Однако
в последних случаях обнаруживается продуктивность
занятий в области избранной любимой проблемы.
Приобретаются действительные, порою
глубокие, даже исчерпывающие знания.
Нередко предпринимается активный поиск
единомышленников. В их среде подростки
обнаруживают эмоциональную живость,
хороший контакт, лидерские тенденции,
умение четко формулировать мысль, интересно
и увлекательно говорить о любимом предмете.
В общении с единомышленниками как бы
на время утрачиваются шизоидные черты.
Развиваемые теории не выглядят нелепыми,
обычно содержат какое-то рациональное
зерно (например, подмеченные недостатки
в жизни общества, которое хотят переустроить,
или пробелы в какой-то распространенной
доктрине). Но рассуждения всегда отличаются
однобокостью, преувеличениями, негибкостью,
неспособностью критически оценить недочеты
своих суждений, отсутствием гостеприимства
к чужим мыслям.
Философическая интоксикация
как симптом в подростковом возрасте
может встречаться при разных
психотических и непсихотических синдромах. Лишь при
неврозоподобной шизофрении она становится
ведущим симптомом, определяющим синдром,
что встречается, однако, не так уж часто
(около 10 % при данной форме заболевания).
Аноректический
синдром. Ведущим симптомом является упорный
отказ от еды, сведение до крайнего минимума
количества употребляемой пищи или очень
строгая и вычурная диета, также приводящая
к нарастающему истощению вплоть до тяжелой
кахексии. Почти все признаки, имеющиеся
при эндореактивнои пубертатной анорексии
(см. гл. XXI), здесь бывают налицо. Однако
при неврозоподобной шизофрении обычно
нет ни четкой исходной мотивации, толкнувшей
на голодание, ни страстного желания избежать
полноты тела, похудеть, иметь грациозную
фигуру. Причины голодания или строгой
диеты формулируются расплывчато, витиевато,
логическая связь их с голоданием прослеживается
не всегда (например, "хочу иметь продолговатое
лицо, как у Христа" или "хочу исправить
форму таза"). В некоторых случаях подростки
не могут объяснить, почему они начали
голодать, или категорически отказываются
дать объяснения. Нередко не удается выявить
какого-либо провоцирующего психогенного
фактора. Никто не дразнил, не называл
толстым или это было много лет назад,
а сейчас почему-то всплыло в памяти.
Вычурные диеты, построенные на заумных доводах, иногда
выступают на первый план, заслоняя голодание.
Подросток может питаться исключительно
только одним каким-либо продуктом, например
яблоками, медом или морковью, пить настой
из трав и т. п. Чувство голода мучает заметно
меньше, чем при эндореактивнои пубертатной
анорексии, больших усилий для того, чтобы
подавить голод, не требуется. В некоторых
случаях рано начинают выявляться замкнутость
и отчужденность от близких, даже враждебное
отношение к ним, падение общей активности.
В отличие от эндореактивной пубер-татной
анорексии еще до наступления тяжелого
истощения заметно ухудшается успеваемость.
Появляются жалобы на трудность сосредоточения.
Блекнут интересы, нарастает бездеятельность,
выступают витиеватость мышления и склонность
к резонерству. Могут появиться также
другие, несвойственные эндореактивной
пубертатной анорексии, обсессии и фобии,
особенно дисморфофобии, ипохондричность,
склонность к философической интоксикации,
причем "философские принципы" подводятся
под вычурные диеты.
Однако в некоторых
случаях, когда заболевание протекает
как эндореактивная пубертатная
анорексия, без каких-либо признаков,
позволяющих заподозрить неврозопсдобную
форму, через 2-3 года подобные симптомы
начинают постепенно выявляться. Особенно часто это случается у мальчиков, у
которых аноректи-ческий синдром, как
правило, оказывается началом вялотекущей
формы [Коркина М. В. и др., 1979].
При неврозоподобной форме вялотекущей
шизофрении этот синдром встречается
примерно в 10 % случаев.
Обсессивно-фобический синдром. Этот синдром в подростковом возрасте
ничем существенно не отличается от известных
описаний у взрослых. Как известно, особенностью
навязчиво-стей при шизофрении, в отличие
от таковых при неврозах, считаются их
монотонность, инертность, большая сила
принуждения, быстрое обрастание нелепыми
ритуалами, которые больной может выполнять,
не стесняясь посторонних и крайне озлобляясь,
если ему в этом препятствуют. Например,
войдя в комнату, где находятся незнакомые
ему лица, подросток, не обращая на них
внимания, прежде всего дотрагивается
рукой до ножек стульев, столов, дивана
и лишь затем садится и вступает в беседу.
Фобии быстро лишаются эмоционального
компонента - навязчивые опасения становятся
чисто словесными, не волнуя по-настоящему.
Наконец, в отличие от неврозов,
нет попыток борьбы с навяз-чивостями.
В отношении к ним проскальзывает
амбивалентность. Желание от них
избавиться высказывается чисто
декларативно. Навязчивости могут дополняться
идеями отношения. К сказанному можно
добавить, что при этих навязчивостях,
в отличие от невротических, тщательный
психогенетический анализ по В. Н. Мясищеву
(1960), как правило, не позволяет выявить
психогенные факторы, лежащие в их основе.
Например, навязчивости могут проявляться
в виде нелепых абстрактных систем - числовых,
геометрических, буквенных. Возможно,
что психогенный фактор в генезе навязчивостей
при неврозоподобной форме мог присутствовать,
но его значимость давно утрачена, сам
он не только амнезирован, как может быть
при неврозах, но и заслонен последующими
заумными символическими построениями.
Наконец, навязчивости при неврозоподобной
форме практически не поддаются никакой
психотерапии.
У подростков можно отметить лишь
некоторые особенности навязчивостей
при неврозоподобной форме, присущие
именно этому возрасту.
Во-первых, имеется склонность к
навязчивым ярким представлениям. Например,
15-летнего подростка при виде
незнакомых женщин навязчиво преследовала
воображаемая картина, как он их насилует,
а при виде сверстников - как он
вкалывает им в тело кинжал. Другой подросток
живо представлял, как он всовывает свою
руку в станок и ее отрезает, и испытывал
при этом непередаваемое жутко-сладостное
ощущение.
Во-вторых, у подростков обнаруживается
склонность не только самим выполнять
сложные ритуалы, но заставлять их проделывать
близких и даже посторонних лиц, при отказе
проявляя агрессию или прибегая к самоуничижающим
мольбам. Например, 17-летний подросток
принуждал свою больную мать и престарелую
бабку "перепрыгивать через его след"
после того, как он прошел по квартире.
В-третьих, отмечается чрезвычайная интенсивность
навязчивостей, которые могут доводить
больного до отчаяния и даже толкать
на суицидные попытки. Среди таких
особо интенсивных навязчивостей
следует отметить опасение сойти
с ума, а также навязчивые хульные мысли.
Дифференциальный диагноз навязчивостей при неврозоподобной
шизофрении от навязчивостей при неврозах
представлен выше. Не менее трудной является
задача дифференциальной диагностики
между обсессивно-фобическим синдромом
при вялотекущей шизофрении и сходным
по картине дебютом при параноидной форме
прогредиентной шизофрении. Присоединения
идей отношения к навязчивостям еще недостаточно,
чтобы заподозрить последнюю. Только появление
других видов бреда - идей заражения, метаморфозы
и т. п., а также психических автоматизмов
дает основание для этого. Лишь около 20
% случаев обсессивно-фобического синдрома
оказывается дебютом прогредиентной формы
[Соколова Б. В., 1979]. Тогда прогноз становится
значительно хуже и требуется интенсивное
биологическое лечение.
В отличие от психастенической психопатии
при неврозоподобной форме мнительность
превращается в подозрительность, нерешительность
в амбивалентность, неуверенность
в бесплодное мудрствование [Гурьева
В. А. и др., 1980].
У подростков, особенно мужского пола,
около 40 % случаев неврозоподобной шизофрении
проявляется обсессивно-фобическим синдромом.
В преморбиде такие подростки ничем не
отличаются от своих сверстников или описываются
как пассивные шизоиды. Патохарактерологические
исследования..., 19811, которым присущи бедность
внутреннего мира, подчиняемость и равнодушие
к близким.
Астеноипохондрический синдром. Если при обсессивно-фобическом синдроме
имеется сходство с психастенией или неврозом
навязчивых состояний, то при астеноипохондрическом
синдроме возникают симптомы, сходные
с неврастенией. Бывают жалобы на упорные,
особенно распирающие головные боли, неприятные
ощущения в области сердца и в других внутренних
органах, плохой сон, быструю утомляемость,
невозможность сосредоточиться, плохую
память. В связи с этим подростки запускают
учебу, отказываются от работы и избегают
всякого напряжения, как физического,
так и особенно умственного. Временами
могут наступать вспышки острой тревоги
за свое здоровье со страхом смерти. Эти
состояния сопровождаются бурными вегетативными
реакциями: резкой бледностью или покраснением
лица, потом или ознобом, учащенным пульсом,
повышением артериального давления. Характерно
появление нарушений мышления при умственной
нагрузке, требующей сосредоточения,-
мысли начинают излагаться путанно, расплывчато,
витиевато.
В основе ипохондрических жалоб
лежат необычные и неприятные
ощущения в теле (сенестопатии). При
описании их больные прибегают не
только к образным, но к вычурным
и даже нелепым высказываниям ("сердце
скрипит, когда бьется", "чувствуется,
как кровь переливается из предсердий
в желудочки", "пища в кишечнике сбивается
в ком", "в голове трещат кости"),
У мальчиков сенестопатии могут сосредоточиваться
на половом члене ("одеревянел", "чувствуется,
как сморщился"). Именно сосредоточение
сенестопатии на сердце и гениталиях -
это, пожалуй, единственное, что отличает
их у подростков от таковых у взрослых.
Сознание болезни имеется, но болезни
не психической, а телесной. Больные
требуют обследования и лечения,
укладываются в постель,, но вместе с тем
с большим подозрением относятся к лечебным
и диагностическим процедурам.
Преморбидные особенности обычно
отличаются наличием симптомов невропатии
в детстве и астеноневротической
акцентуации в подростковом возрасте.
Такие подростки, как отметила Г. Е. Сухарева
(1974), нередко вырастают в семьях, где взрослые
без конца тревожатся за свое здоровье
и любят обсуждать болезни своих знакомых.
В части случаев со временем на
основе сенестопатии развивается ипохондрический
бред ("желудок сгнил", "сердце
высохло", "в голове трещина" и
т. п.), тогда астеноипохондрический синдром
оказывается дебютом прогредиентной шизофрении.
Но во многих случаях монотонная картина
ипохондрии сохраняется на много лет,
а свойственные шизофрении изменения
личности остаются минимальными. Малообщительность,
недостаточную активность, некоторое
охлаждение к близким больные сами объясняют
своей "тяжелой болезнью". Но в отношении
всего, что связано с ипохондрическими
переживаниями, сохраняются и эмоциональность,
и заинтересованность, и активность, и
контактность - больные требуют обследований,
лечения, подробно и достаточно эмоционально
описывают ощущения.
Дифференциальный
диагноз проводится с неврастенией, с неврозоподобным
синдромом при церебрастении и энцефалопатии,
обусловленными остаточными поражениями
после черепно-мозговых травм, мозговых
инфекций и нейроинтоксикаций. В последних
случаях сохраняется общая эмоциональная
живость, а не только аффективная заряженность
ипохондрических переживаний, теплая
привязанность к близким, хороший контакт,
характерна раздражительность, усиливающаяся
при утомлении. Появление ипохондрического
бреда указывает на то, что астеноипохондрический
синдром был лишь дебютом параноидной
формы прогредиентной шизофрении.
Деперсоналиэационно-дереализационный
синдром. Хотя преходящие явления деперсонализации
и дереализации считаются характерными
для подросткового возраста и подробно
описаны М. В. Коркиной [Modern perspective..., 1971],
при вялотекущей шизофрении этот синдром
наблюдается крайне редко. Лишь у 0,37 % всех
больных шизофренией эти явления были
стойкими и доминирующими [Воробьев В.
Ю., 1971]. Как транзитор-ные симптомы, деперсонализация
и дереализация у подростков встречаются
при астеноипохондрическом и обсессивно-фобическом
синдромах, и даже при психопатоподобной
форме.
Данный синдром обычно
развивается на фоне шизоидно-сенситивной
акцентуации в преморбиде. В высказываниях
больных, порою путаных и малопонятных,
сквозят жалобы на утрату яркости
восприятия окружающего, "потерю чувств", "неспособность
переживать, любить, ненавидеть". Они
чувствуют себя "поглупевшими" и
"отупевшими", "чужими среди людей",
свое поведение находят "неестественным",
"наигранным". Иногда же, наоборот,
появляется ощущение своей необычности,
избранности; таланта проникать глубоко
в чувства и переживания других. Дереализационные
переживания сводятся к ощущению непонятной
измененности окружающего: все краски
поблекли, все звуки потускнели, вокруг
словно "незримая стена" и т. п. Изо
дня в день, из месяца в месяц больные настойчиво,
даже назойливо повторяют подобные жалобы.
|
Психопатоподобная
форма
При этой форме обнаруживается сходство
с некоторыми типами психопатий - шизоидной,
неустойчивой, реже эпилептоидной, истероидной,
а главное, именно психопатоподобными
изменениями характера исчерпываются
все проявления болезни. Бред, галлюцинации,
симптомы психического автоматизма и
другие продуктивные симптомы либо встречаются
в качестве мимолетных явлений, не получающих
развития и легко забываемых, либо по существу
не отражаются на поведении. Негативные
симптомы - изменения личности в виде снижения
эмоциональности, падения активности,
нарастающей замкнутости, формальных
нарушений мышления - лишь неотчетливо
проступают сквозь психопатоподобное
поведение.
Психопатоподобная форма является
одной из самых частых в подростковом
возрасте, особенно у мальчиков. Подростковый
возраст, будучи периодом становления
характера, видимо, именно в области
характерологических сдвигов оказывается
наиболее уязвимым. Если вялотекущая шизофрения
развивается в предподростковом возрасте,
то она нередко начинается как неврозоподобная,
а затем трансформируется в психопатоподобную
[Головань Л. И., 1965].
Эта форма, особенно вначале, может
представлять большие трудности
в отношении дифференциального диагноза
с психопатиями. Диагностическая задача
должна решаться путем сопоставления
разных вариантов психопатоподобных картин
со -сходны и типами психопатий и акцентуаций
характера. Именно в связи с этой задачей
необходимо выделение отдельных синдромов
психопатоподобной формы, напоминающих
отдельные типы психопатий. Иногда же
все психопатоподобные картины при вялотекущей
шизофрении сводят в один "гебоидный
синдром", описываемый как "карикатурный
пубертатныи криз", что затрудняет дифференциальную
диагностику.
В первом издании данного руководства
были выделены следующие синдромы психопатоподобной
формы в зависимости от их сходства
с определенными типами психопатий:
синдром нарастающей шизоидизации,
синдром неустойчивого поведения,
эпилептоидный и истероидный синдромы.
Позднее сходное разделение психопатоподобных
синдромов у взрослых осуществил Ф. В.
Кондратьев. (1982): "состояния, имитирующие
шизоидную психопатию"; "истероподобный",
"психастеноподобный" и другие синдромы.
Синдром нарастающей шизоидизации. Этот синдром является одним из наиболее
частых при психопатоподобной шизофрении.
Соответствующие черты в преморбиде, позволяющие
говорить о шизоидной акцентуации, по
данным А. А. Александрова [Патохарактерологические
исследования..., 1981], встречаются более
чем в половине случаев. У остальных до
начала болезни не выявляется каких-либо
ярких черт характера и лишь в определенном
возрасте.- чаще всего в 16-17 лет - появляются
и все более усиливаются шизоидные черты,
достигающие иногда гротескных форм. Нарастает
замкнутость, теряются прежние приятели,
а новых не заводится, наступает некоторое
охлаждение к близким. Учеба постепенно
забрасывается. Иногда этому шествует
период усиленных, но малопродуктивных
занятий - на заданные уроки тратится помногу
часов, но они оказываются или невыполненными
или сделанными на низком уровне. Вскоре
руки опускаются и от учебы начинают вообще
уклоняться.
Однако выраженного "падения
энергетического потенциала" не
наступает. Вместо апатии и абулии нередко
приходится наблюдать довольно напряженную
деятельность в области необычных увлечений
или цепь энергичных, но поражающих своей
нелогичностью поступков, как это будет
видно в приведенной далее истории болезни.
Контакт с родными обычно нарушается.
Эмансипационные устремления нередко
проявляются в непонятных побегах или
блужданиях по городу, по окрестностям,
уходах в лес, в степь. Дальние побеги нехарактерны.
Толковых объяснений причины уходов из
дома обычно слышать не приходится: "гулял1"
- отвечает на расспросы подросток, пробродивший
без пищи несколько суток по лесам и болотам.
Потеряв прежних приятелей, новых знакомств
либо вообще не заводят, либо они поражают
своей необычностью - вступают в близкий
контакт со случайными, незнакомыми людьми,
явно не подходящими для компании. Попытка
примкнуть к подростковым группам- либо
не предпринимается вовсе, либо быстро
кончается неудачей.
Жизнь подростка может полностью
заполняться необычными увлечениями
(патологическими хобби). Например,
один подросток все дни был
занят вычерчиванием планов фантастических
городов, отмечая на них своими условными
знаками все транспортные коммуникации,
магазины, школы и даже общественные туалеты
- десятки примитивных схем, как близнецы,
были похожи друг на друга. Другой составлял
планы футбольных и хоккейных чемпионатов
для всех стран мира на много лет вперед.
Третий все дни разъезжал по городу, "изучая"
трамвайные маршруты. В качестве примеров
подобных патологических хобби можно
привести также ежедневное многочасовое
сидение в кино на всех фильмах без разбора,
конструирование примитивных самострелов,
квалифицируемое как "создание нового
оружия", собирание в местах прежних
боев неразорвавшихся мин, гранат, патронов
с целью "изучить их устройство".
Хобби могут носить телесно-мануальный
характер: многочасовое занятие гантелями,
чтобы "нарастить мышцы" и "укрепить
волю", подражание йогам, плавание в
холодной воде и т. п. Коллекционерство
может также становиться нелепым - например,
собирание образчиков испражнений разных
видов животных.
Три черты отличают подобные патологические
увлечения: 1) вычурность и необычность
для данного возраста и поколения; 2) напряженность,
крайнее озлобление, когда "мешают",
заполнение ими всей жизни в ущерб развлечениям,
прогулкам, сну, здоровью; 3) непродуктивность
- никакого реального результата, тем более
успеха, в излюбленной области не достигается,
наоборот, иногда обнаруживается поразительная
неосведомленность в азах, несмотря на
непрестанные многочасовые занятия (увлекающийся
химией не знает ее школьных основ, составитель
планов городов элементарно не ориентируется
в своем районе и т. п.).
Однако некоторые старые увлечения,
возникшие и упрочившиеся еще
до болезни, могут устойчиво сохраняться,
когда учеба и все другие занятия
уже заброшены. Подобное увлечение
шахматами, музыкой, рисованием и т. п.
может оставаться не тронутым болезнью
островком, где сохраняются и продуктивность,
и собранность и даже эмоциональная живость.
Алкоголизация нехарактерна
для данного синдрома. В редких
случаях небольшие дозы алкоголя
употребляются в одиночку в качестве своеобразного
допинга, снимающего напряженность и дающего
трудно описуемые приятные ощущения. Зато
курят нередко очень интенсивно. Правонарушения,
если и совершаются, то обычно в одиночку
и бывают связанными с патологическими
хобби (кража радиодеталей для "изобретательской
работы", попытка устроить взрыв с целью
испытать "новое оружие" и т. п.).
Сексуальная активность
обычно ограничена интенсивным онанизмом,
которым иногда занимаются, не очень
прячась от окружающих, но при укорах
или расспросах с озлоблением отрицают.
Синдром неустойчивого
поведения. Наибольшее сходство здесь обнаруживается
с описанным К. Kahlbaum (1890) гебоидным синдромом
(гебоидофренией). Однако существенное
отличие состоит в отсутствии грубых изменений
личности в виде эмоционального оскудения,
выраженных нарушений мышления и др. Данный
синдром занимает второе по частоте место
при психо-патоподобной вялотекущей шизофрении
у подростков. Так же, как при неустойчивом
типе психопатии и акцентуации характера,
обнаруживается тяготение к праздности,
безделью, легким развлечениям. Так же
стремятся уклониться от учебы и всякого
труда, примкнуть к асоциальным компаниям,
ищут примитивные удовольствия (алкоголь,
эйфоризирующие и дурманящие средства,
сексуальная распущенность). Склонны к
делинквентному поведению.
Выявляются то же равнодушие
к близким, пренебрежение благополучием
семьи. В преморбиде во многих случаях
не выступает каких-либо особенностей
характера. Это были в меру послушные,
покладистые, не доставляющие родителям
особых хлопот дети и подростки, однако не очень инициативные
и лишенные особых интересов и увлечений.
Вряд ли они заслуживают наименования
"образцовых личностей" [Пекунова
Л. Г., 1974], скорее правильнее говорить о
конформной акцентуации в преморбиде.
В какой-то момент в подростковом возрасте происходил крутой
перелом. Однако критерий крутого перелома
сам по себе недостаточно надежен в диагностическом
отношении. При акцентуациях по неустойчивому
типу при относительно благополучном
детстве, прошедшем под опекой старших,
именно в подростковом возрасте может
начаться довольно быстрое развертывание
свойственных этому типу черт характера.
Гораздо большее значение имеют качественные
особенности нарушений. При синдроме неустойчивого
поведения оно нередко сочетается с рассуждениями
и заявлениями протестного, нонконформистского
характера. В контроле старших над поведением,
в запрете "гулять", в их намерении
изолировать от асоциальных компаний
видится попытка "лишить собственной
воли", ведутся разговоры о "деспотическом
режиме", о "моральном угнетении",
подростки подымаются до примитивных
рассуждений о "пропасти между поколениями".
Подобное рассуждательство не встречается
при психопатиях и акцентуациях неустойчивого
типа. Могут наблюдаться черствость и
жестокость, избирательно направленные
на кого-либо из родителей или близких.
Подросток так же, как при психопатиях
и акцентуациях неустойчивого типа, может
оказаться в асоциальной компании. Первый
контакт с нею нередко бывает случаен.
Попав в такую группу и принимая участие
в ее похождениях, выпивках, мелких правонарушениях
(нередко предпочитая при этом роль пассивного
наблюдателя), подросток все же остается
в этой группе "белой вороной". Эмоционально
слиться с группой не удается. Либо члены
группы, либо он сам чувствует какую-то
отчужденность. Правонарушения могут
совершаться как вместе с группой, так
и в одиночку, но зачастую "во имя группы"
или в качестве подражания ее членам, чтобы
добиться их признания. Например, 15-летний
подросток угнал автомашину и сам на себя
заявил в милицию - все это он сделал для
того, чтобы "попасть в тюрьму" и тем
самым "сравняться в правах" с членом
группы, кичившимся споим асоциальным
прошлым.
Алкоголь обычно не дает
эйфории, но может, как и при шизоидных
психопатиях и акцентуациях, играть
роль коммуникативного допинга - облегчать контакты, снимать
внутреннее напряжение, скованность. Поэтому,
несмотря на слабость эйфории, психическая
зависимость может развиваться довольно
быстро. Однако ускоренного формирования
физической зависимости не наблюдается.
Наоборот, иногда поражает то, с какой
легкостью внезапно обрываются регулярные,
продолжительные выпивки.
Употребление алкоголя,
начатое в компании, нередко продолжается
в одиночку. В некоторых случаях
обнаруживается склонность к постоянному
пьянству с изначально высокой толерантностью к алкоголю, отсутствием
алкогольных изменений личности и полной
безэффективностью противоалкогольного
лечения [Беляев Б. С., 1977].
Хобби могут ограничиваться
информативно-коммуникативным типом
или поражать необычностью не менее,
чем при синдроме нарастающей шизоидизации.
Однако большой напряженности увлечений
не встречается. Выбираются хотя и странные
увлечения, но не требующие упорного труда.
Например, подросток обнаруживает избирательный
интерес к рептилиям и держит у себя в
постели ужа и черепаху. Другой подросток
часами наблюдал за "жизнью домашних
мух", но ничего о плодах своих наблюдений
толком рассказать не мог. Непродуктивность
увлечений бывает достаточно отчетливой.
Сохранения прежних, еще доболезненных,
увлечений с хорошей продуктивностью
при этом синдроме видеть не приходится.
Сексуальное поведение
нередко становится областью, где
отклонения особенно бросаются в
глаза. Они не ограничиваются свойственными
неустойчивым подросткам ранней половой
жизнью, промискуитетом, групповой сексуальной активностью, транзиторным
подростковым гомосексуализмом. Приходится
сталкиваться с поступками и влечениями,
далеко выходящими за пределы обычаев
асоциальных подростковых групп. К ним
относятся внезапные, не вытекающие из
ситуации попытки вступить в сексуальную
связь с первым встречным или членами
своей семьи, в том числе малолетними и
престарелыми, попытки подростков-мальчиков
принудить к сожительству мать, особо
извращенные способы удовлетворения влечения.
Эпилептоидный
синдром. При этом синдроме обнаруживается сходство
с некоторыми чертами эпилептоидной психопатии.
На первый план выступает жестокость -
порою изуверская, ужасающая и, что отличает
от эпилептоидной психопатии, холодная,
часто нелепая.
Отсутствует присущее эпилептоидной
психопатии постепенное накипание аффекта
с последующим внезапным взрывом. Возникающие
аффективные вспышки способны внезапно
и без причины обрываться [Гурьева В. А.
и др., 1980]. Мотивы зверских истязаний либо
совсем не объясняются, либо приводятся
невразумительные, непонятные и запутанные
доводы.
Нарушения влечений, в
отличие от эпилептоидной психопатии,
не ограничиваются сферой сексуального
и агрессивного инстинктов и часто
распространяются на пищевой (вычурные
диеты, употребление в пищу несъедобных
вещей). Можно наблюдать также исчезновение элементарной
брезгливости. Сексуальные перверзии
отличаются полиморфизмом, касающимся
как объекта влечений, так и способа его
удовлетворения [Жданов Ю. П., 1980]. Среди
"странностей" замечены склонность
собирать тушки убитых животных и разглядывать
мертвецов [Харитонова Н. К., 1977]. Разные
нарушения влечений иногда сложно переплетаются
и бывает трудно отнести их к какому-то
определенному 'виду перверзии. Например,
13-летний подросток зверским способом
убивал кошек, а затем их вскрывал и подолгу
копался во внутренностях, испытывая при
этом сексуальное возбуждение.
Другой подросток, накопав
дождевых червей, сам жевал их на
глазах у малышей, силком заставлял
тех глядеть и добиваясь, что
у кого-нибудь из них возникла рвота.
Если начинается алкоголизация, то сразу
обнаруживается склонность к тяжелому
пьянству. В опьянении отличаются жестокой
агрессией, обнаженно-циничным поведением
[Беляев Б. С., 1977]. Например, 16-летний подросток,
напиваясь пьяным, разгуливал по дому
нагим с эрекцией полового члена перед
матерью, бабушкой и младшими сестрами.
Несмотря на долгое пьянство, изначально
высокую толерантность к алкоголю, отсутствие
рвотного рефлекса на передозировку, способны
внезапно прервать выпивки без каких-либо
признаков абсти-ненции.
Из прочих эпилептоидных
черт бывают выражены особое внимание
к своему здоровью и тенденция
к ипохондрии. Однако они сочетаются
с недоверчивостью и подозрительностью
при обследовании и лечении.
Подростки, у которых
наблюдается эпилептоидный синдром, особенно часто подвергаются судебно-психиатрической
экспертизе {Шумаков В. М. и др., 1980]. Социально
опасные действия не ограничиваются агрессией,
не менее часто бывает присвоение чужого
имущества [Харитонова Н. К., 1977]. В американской
психиатрической литературе особенно
подчеркивается, что таких больных no-началу
нередко принимают за "антисоциальных
психопатов" [Travin S., Protter В., 1982].
Истероидный синдром. Встречается, в основном, у девочек при
наличии истероидной акцентуации в преморбиде.
При заболевании такие истероидные черты,
как стремление обратить на себя внимание,
претенциозность, театральность, лживость,
склонность к украшающим себя фантазиям,
приобретает грубый, гротескный, вычурный,
даже нелепый характер. Если при психопатиях
истероидного типа обычно наблюдается
тонкий артистизм, то поведение при истероидном
синдроме напоминает игру плохого актера,
даже злую карикатуру на истероида. Манерой
вести себя и одеваться такие подростки
вызвают у сверстников не интерес и любопытство,
а презрение и насмешки. Например, ультрамодная
юбка может сочетаться с грязной рваной
блузкой, а современные джинсы со старомодным
бабушкиным капором.
Вместо эмоциональной
выразительности видно грубое кривля-ние;
позы, жесты, интонации голоса отличаются
фальшивой наигранностью. В холодности к близким
больше бездушия, чем эгоизма.
Отсутствует лабильность
истерических симптомов, изменчивость
поведения с тонким учетом ситуации.
Наоборот, истероидные феномены приобретают
характер стереотипного штампа. Иногда
постоянно разыгрывают какую-то роль - поэта, музыканта,
актера, родственника какого-либо известного
лица - всюду ведут себя соответствующим
образом, не замечая неуместности такого
поведения и насмешек окружающих.
На фоне истероидных
черт могут проявляться элементы неустойчивого поведения.,-Девочки, например,
могут легко вступать в сексуальные контакты
с незнакомцами. Однако в асоциальных
группах эти подростки не удерживаются.
Лечение
Неврозоподобная форма справедливо считается
плохо поддающейся биологической терапии.
При аноректическом синдроме, помимо специальных
мер по борьбе с истощением наиболее показан
трифтазин (стелазин), при дисморфоманическом
и обсессивно-фобическом синдроме - пимозид
(орап), небольшие дозы галоперидола, элениум
или феназепам, при синдроме метафизической
интоксикации - трифтазин или мажептил,
при астеноипохондрическом синдроме -
френолон, меллерил (сона-пакс), сочетание
амитриптилина или мелипрамина с небольшими
дозами аминазина.
В редких случаях особенно
тяжелого обсессивного синдрома с крайне тягостным переживанием навязчивостей,
появлением стойких суицидных мыслей
можно в старшем подростковом возрасте
испробовать лечение электрошоками, а
в среднем и старшем - атропиновыми комами.
Инсулиношоковая терапия показана лишь
в тех случаях неврозоподобных картин,
когда есть основания полагать, что они
могут быть дебютом прогре-диентной параноидной
шизофрении.
Психопатоподобная форма
требует осторожного., применения сильнодействующих
психотропных средств. Аминазин, тизерцин,
галоперидол полезны лишь для снятия аффективного напряжения.
В больших дозах их вряд ли целесообразно
применять дольше, чем в течение нескольких
дней. При синдромах неустойчивого поведения,
эпилептоидном и истероидном наиболее
показан неулептил. Для длительного применения
пригодны также небольшие дозы трифтазина
или галоперидола. При синдроме нарастающей
шизоидизации наиболее показано лечение
френолоном или небольшими дозами трифтазина.
При удовлетворительном состоянии и относительной
социальной адаптации всегда следует
попытаться постепенно полностью освободить
больного от лекарств.
Шоковую терапию при
психопатоподобной форме проводить
нецелесообразно, так как она
способствует усилению психопатизации.
Показана также психотерапия:
индивидуальная, групповая, семейная,
поведенческая. |
[F 22] Хронические бредовые расстройства
Классификация
F22.0 Бредовое расстройство
F22.01 Паранойя
F22.02 Поздняя парафрения
F22.03 Паранойяльная шизофрения с сенситивным
бредом отношений
F22.08 Другие бредовые расстройства
Включаются:
параноидное состояние
параноидный психоз
F22.8 Другие хронические бредовые расстройства
F22.81 Инволюционный параноид
F22.82 Паранойяльная шизофрения
Включаются:
паранойяльная шизофрения с кверуляторным
бредом
паранойяльная шизофрения с сутяжным
бредом
паранойяльная шизофрения с бредом изобретательства
паранойяльная шизофрения с бредом реформаторства
паранойяльная шизофрения с любовным
(эротическим) бредом
паранойяльная шизофрения с бредовой
формой дисморфофобии
F22.88 Другие хронические бредовые расстройства
Включается:
кверулянтная форма паранойи
бредовая дисморфофобия
бред, фиксированный на функционировании
или внешнем виде собственного тела
F22.9 Хроническое бредовое расстройство
неуточненное |
[F 25] Шизоаффективное расстройство
Классификация
F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный
тип
F25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный
вариант, маниакальный тип
F25.08 Другое шизоаффективное расстройство,
маниакальный тип
F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный
тип
F25.11 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный
вариант, депрессивный ти
F25.18 Другое шизоаффективное расстройство,
депрессивный тип
F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный
тип
F25.21 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный
вариант, смешанный (биполярный) аффективный
тип
F25.22 Смешанный психоз как циркулярный
вариант приступообразной шизофрении
F25.28 Другое шизоаффективное состояние
со смешанными биполярными аффективными
расстройствами
F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное
Включается:
- шизофреноформный психоз БДУ;
- шизоаффективный психоз БДУ.
Эпидемиология
Эпидемиология шизоаффективных расстройств,
как было показано за последнее время,
не очень хорошо изучена, поскольку диагноз
этого заболевания сильно варьирует, причем
обоснование диагноза базируется на более
ранних исследованиях, которые трудно
интерпретировать. Имеющиеся данные, однако,
показывают, что это заболевание встречается
менее чем в 1 %, в диапазоне от 0,5 до 0,8%.
В клинической практике этот диагноз часто
ставится как предварительный, когда врач
не совсем уверен в правильности диагноза.
Разницы в частоте заболевания шизоаффективными
расстройствами между мужчинами и женщинами
не выявляется.
Этиология
Хотя этиология шизоаффективных расстройств
неизвестна, имеется 5 возможных концептуальных
моделей: шизоаффективное расстройство
может быть подтипом шизофрении; шизоаффективными
расстройствами и больными с расстройствами
настроения указывает более высокая частота
встречаемости расстройств настроения
у родственников больных шизоаффективными
расстройствами пробандов, чем у родственников
больных шизофренией пробандов. Имеются
также данные о том, что у больных шизоаффективными
расстройствами, как группы в целом, отмечается
хорошая реакция на лечение литием и тенденция
к динамике, которая не приводит к разрушению
личности. Точку зрения о том, что шизоаффективные
расстройства представляют собой полностью
независимое заболевание, не подтверждает
тот факт, что только у очень небольшого
числа родственников больных шизоаффективными
расстройствами пробандов отмечаются
такие же шизоаффективные расстройства.
И, наконец, гипотеза о том, что больные
шизоаффективными расстройствами страдают
обоими заболеваниями - и шизофренией,
и расстройствами настроения, представляется
несостоятельной, так как подсчитано,
что сосуществование этих двух заболеваний
встречается гораздо реже, чем шизоаффективные
расстройства сами по себе.
Клиническая картина
Маниакальные состояния
Эти фазы чаще всего протекают в виде параноидной
мании (см. гл. IV). Повышенное настроение
проявляется не столько в чрезмерной веселости,
сколько в своеобразной взвинченности,
взбудораженности. Вместо живости общения
выступает назойливость. Говорливость
оборачивается резонерством. Нередко
ощущается субъективно тягостный наплыв
мыслей в голове.
Бред величия, психологически
понятный при маникальном состоянии,
склонен приобретать гротескный и даже нелепый характер.
Подросток "открывает" у себя невиданные
способности: предсказывать будущее, погоду,
"всех видеть насквозь", усилием своей
воли заставлять действовать других, внушать
им свои мысли, открывает "формулу счастья"
и т. п., сам может ощущать себя гипнотизером.
Повышенное самочувствие также может
преломиться в нелепых бредовых идеях
величия - подросток заявляет, что за считанные
дни он вырос на несколько сантиметров,
его мышцы налились силой, у него увеличился
половой член.
Однако еще более поражает бред, не соответствующий
повышенному настроению. Высказываются
идеи преследования (заговоры, шайки, бандиты,
шпионы собираются избить, убить, расправиться
с родными), идеи отношения ("на улице
все на меня смотрят"), воздействия гипнозом,
током, лучами, идеи жестокого обращения
(собираются кастрировать, обезобразить
лицо, выколоть глаза).
Бред нередко сочетается
со слуховыми, а иногда и с обонятельными
галлюцинациями. Голоса "грозят",
"обзывают". Пищу начинают тщательно
обнюхивать. Могут иметь место псевдогаллюцинации
и явления психического автоматизма -
спонтанные высказывания на эту тему нечасты,
но при расспросах нередко эти переживания
подтверждаются. Окружающая обстановка
может восприниматься как какая-то странная,
необычная, как будто специально для больного
все переоделись и разыгрывают какой-то
спектакль (бред инсценировки).
При гневной мании
выступает безмотивная, ничем со
стороны не спровоцированная злобность,
могут быть вспышки жестокой агрессии
в отношении окружающих.
В отличие от типичных маний аппетит не
всегда повышен, могут встречаться даже
отказы от пищи. Сон всегда плохой. Сексуальное
влечение не только усилено, но поведение
отличается утратой чувства стыда - обнажаются
при посторонних, открыто онанируют, не
стесняясь обнаруживают гомосексуальные
склонности.
Депрессивные
состояния
Чаще всего встречаются тревожные депрессии,
реже астеноапатический, ипохондрический
и даже делинквентный эквиваленты.
Тревога и страх обычно
доминируют более всего. Боятся смерти,
расправы. Иногда тревога и страх носят непонятный
для самого больного характер. Подростки
не могут объяснить, почему тревожатся
и чего страшатся ("витальная тревога",
"витальный страх"). Настроение угнетено,
но острой тоски обычно не бывает. Иногда,
особенно на высоте тревоги, может наблюдаться
некоторое недоосмысление окружающего:
с трудом вникают в происходящее вокруг,
плохо понимают шутки, переносный смысл
сказанного и склонны воспринимать все
буквально.
Двигательная активность
весьма различна - от суетливого беспокойства и непрестанного топтания
на месте, невозможности усидеть до почти
полной обездвиженности, граничащей с
оцепенением.
Мышление не столько
замедлено, сколько затруднено: по нескольку
раз повторяют одно л то же, переспрашивают
вопросы. Часто жалуются на "пустоту в голове" (в противоположность
наплыву мыслей при маниакальном состоянии).
Сам по себе психологически
понятный при тревожном и угнетенном
настроении бред преследования, самообвинения,
отношения, жестокого обращения
обычно приобретает довольно вычурный, а то и совершенно нелепый
характер. Исходными переживаниями для
бреда служат яркие впечатления последних
дней. Увиденный детективный фильм становится
сюжетом для бреда преследования, встреченный
на улице слепой человек указывает на
то, что больного ослепят, чей-то случайно
услышанный разговор о распространенности
подслушивающих устройств в Америке -
толчком для идей отношения и т. п.
Нередко можно слышать
бредовые высказывания со сложными переплетениями
идей самообвинения и самоуничижения, с одной стороны, и бреда преследования,
отношения, заражения с другой. Подросток
заявляет, что "из-за его поведения убьют
его мать", что от него заражаются угрями
и чирьями, что все над ним смеются, потому
что у него на самом деле "глупость видна
на лице", все отворачиваются, так как
понимают, что он занимался онанизмом.
Считает себя больным сифилисом, который
заражает всех вокруг. Полагает, что его
должны расстрелять за то, что он однажды
попробовал какой-то наркотик, или посадить
в тюрьму как вора, потому что как-то в
школьной столовой не заплатил несколько
копеек за хлеб, и т. п.
Бред инсценировки может
иметь место и при депрессивных
состояниях и также отражать сложные
сочетания идей преследования и
самообвинения. Например, окружающих больных
подросток считает переодетыми агентами милиции,
которые следят за ним и должны "подвести
под арест" за его прежние нарушения
дисциплины. Можно слышать высказывания,
свидетельствующие о бреде воздействия
(гипноз, телепатия, лучи, колдовство) или
о явлениях психического автоматизма.
Слуховые галлюцинации
чаще всего связаны с бредом самообвинения
и преследования - слышатся и укоры,
и угрозы. Обонятельные галлюцинации
в отличие от прогредиентной шизофрении
обычно сопровождаются четкой характеристикой
ощущаемого запаха: пахнет гнилью, газом, спермой и т. п.- подростки
не затрудняются в обозначении того, чем
пахнет. Наряду с галлюцинациями могут
возникать симптомы, отражающие нарушения
сложного сенсорного синтеза - деперсонализационно-дереализа-ционные
переживания ("вокруг все как неживое",
"как на экране", "я - не я, а какой-то
другой человек, смотрящий на меня со стороны"
и т. п.).
При ипохондрическом
эквиваленте быстро формируется
нелепый ипохондрический бред- гниют
внутренности, заболел раком, останавливается
сердце, испортилась кровь.
Сон при депрессивных
состояниях бывает плохим и тревожным.
Нередки отказы от пищи - больные
очень быстро худеют. Суточные колебания
настроения неотчетливы: у одних
к вечеру тревога нарастает, другие,
наоборот, становятся спокойнее.
Во время депрессии нередко возникают суицидные
мысли и могут совершаться суицидные попытки,
которые бывают неожиданными для окружающих,
нелепыми и жестокими по способу. Например,
подросток хотел покончить с собой, пытаясь
поставить себе на горло ножку тяжелого
буфета, другой проглотил кусок ржавого
гвоздя, чтобы "отравиться железом".
Смешанные состояния
В подростковом возрасте эти состояния
чаще проявляются тем, что в одни и те же
дни утром может быть тревожная депрессия,
а к вечеру она может смениться на маниакальное
состояние, и так повторяется изо дня в
день. Реже в одно и то же время бывают
представлены и депрессивные, и маниакальные
компоненты.
Развитие онейроидных
состояний
Подобные состояния встречаются на высоте
как маниакальных, так и депрессивных
фаз. Онейроид становится как бы непосредственным
продолжением явлений дереализации и
деперсонализации и бреда инсценировки.
В эти периоды подросток оказывается полностью
во власти фантастических сноподобных
переживаний, все происходящее вокруг
либо не замечается, либо причудливо включается
в болезненные фантазии. Например, когда
подростка везли на "скорой помощи"
в больницу, ему казалось, что он летит
на космическом корабле, а больничная
палата воспринималась как "концлагерь
для разведчиков". В онейроидных переживаниях
обычно господствует тематика, которая
служит пищей для фантазий у здоровых
подростков и черпается из фантастически-детективной
литературы - космические полеты и встречи
с инопланетянами, "шпионские центры"
и "школы разведчиков", выслеживание
и вылавливание преступников и т. п. У девочек
онейроидные переживания более склонны
принимать эротическую окраску.
Типы течения
Преморбид у подростков, заболевших шизоаффективным
психозом, существенно отличается от преморбидных
особенностей больных маниакально-депрессивным
психозом. По нашим данным, около половины
подростков никаких особенностей в преморбиде
не обнаруживают, около имели признаки
шизоидной или сен-ситивной акцентуации
и менее чем 10 % - гипертимные черты. Встречались
также эпилептоидная и астеноневротическая
акцентуации.
Первые фазы у подростков
бывают различными. В половине случаев
[Личко А. Е., Озерецковский С. Д., 1980]
с первых же фаз устанавливается
биполярный тип течения - развиваются
описанные атипичные то депрессивные,
то маниакальные состояния. В третьей части 2-3 первых
приступа протекают с депрессивно-параноидным
синдромом. Лишь в 17 % случаев несколько
первых фаз могут быть типичными депрессиями
(реже маниями) - их картина бывает неотличимой
от таковых при маниакально-депрессивном
психозе [Озерецковский С. Д., 1979].
Заболевание каждый раз
начинается остро - развертывается на
протяжении нескольких дней, иногда (при
маниакальных фазах) даже в течение
нескольких часов. Собирая анамнез,
иногда удается получить указания на
то, что в последние дни, недели, месяцы перед заболеванием
отмечались колебания настроения, которых
раньше не было.
Продолжительность фаз
при шизоаффективном психозе
у подростков более разнообразна,
чем при маниакально-депоессивном
психозе в этом возрасте. Фазы длятся от нескольких дней до нескольких недель
и даже месяцев. Закономерность, свойственная
маниакально-депрессивному психозу: чем
моложе возраст, тем короче фазы,- при шизоаффективном
психозе не прослеживается. Повторные
приступы бывают двухфазными и даже многофазными.
Интермиссии весьма разнятся по длительности
- от нескольких дней до многих месяцев
и даже лет.
Можно выделить два типа
течения шизоаффективного психоза
в подростковом возрасте: тот же,
что у взрослых, и присущий именно
подросткам.
"Взрослый"
тип течения
Первые 2-3 приступа обычно заканчиваются
практическим выздровлением - никаких
следов перенесенный психоз не оставляет.
Все болезненные переживания и сама болезнь
оцениваются весьма критически. В дальнейшем,
по мере повторения приступов, по окончании
их начинают все более отчетливо выявляться
определенные изменения личности, сходные
с таковыми при прогредиентной шизофрении.
На первый план среди них выступает снижение
активности, утрата прежних интересов,
склонность к безделью или к простым, обыденным,
не требующим энергии и собранности занятиям.
Наряду с этим ограничиваются прежние
контакты, теряются былые приятели, а новых
не заводится - нарастают необщительность
и замкнутость. Становится заметной и
утрата прежней эмоциональной живости.
Нарушение мышления в виде склонности
к резонерству, витиеватости в построении
фраз обычно бывают менее выражены. Таким
образом, с течением времени чаще всего
развивается умеренный, апатоабуличсский
дефект. Реже вместо него возникает психопатоподобное
поведение: тогда подросток, до заболевания
хорошо учившийся и не склонный к нарушениям
поведения, устремляется в асоциальные
компании, уклоняется от учебы и работы,
начинает выпивать, проявляет интерес
к дурманящим веществам, т. е. поведение
напоминает психопатию неустойчивого
типа. Вскоре в этих случаях выявляются
признаки эмоционального снижения.
"Пубертатный"
тип течения
В подростковом возрасте один за другим
следуют несколько приступов шизоаффективного
психоза. Интермиссии бывают хорошими,
но непродолжительными. Иногда одна фаза
сразу же сменяет другую. Однако по завершении
полового созревания серия приступов
внезапно обрывается. Наступившая ремиссия,
поначалу иногда с отдельными апатоабуличе-скими
или психопатоподобными чертами, со временем
становится все более полной - как говорят,
ремиссия "дозревает". Длительные
катамнезы (до 10-15 лет и более) свидетельствуют
об отсутствии рецидивов.
Диагностические критерии
А. Расстройство, при котором иногда либо
тяжелый депрессивный, либо маниакальный
синдром наблюдается одновременно с симптомами,
отвечающими критерию А для шизофрении.
Б. Во время приступа наблюдаются
бред или галлюцинации в течение
по меньшей мере 2 нед, но без выраженных
симптомов расстройства настроения.
В. Шизофрения исключается
(например, продолжительность приступа расстройств настроения
более велика, чем продолжительность психотических
нарушений).
Г. Нельзя установить органический
фактор, который мог бы обусловить
возникновение и развитие расстройства.
Определите: биполярный тип (наличие
в настоящем или в прошлом маниакального синдрома);
или депрессивный тип (отсутствие в настоящем
или в прошлом маниакального синдрома).
Дифференциальный диагноз
При дифференциальной диагностике шизоаффективных
расстройств необходимо исключить наличие
органических нарушений, в отношении которых
производится дифференциальная диагностика
шизофрении и расстройств настроения.
Лечение стероидами, амфетаминами и злоупотребление
фенциклидинами, а в некоторых случаях
и эпилепсия лобной доли наблюдаются особенно
часто вместе с шизофреническими и аффективными
проявлениями.
В психиатрический дифференциальный
диагноз должны быть также включены
возможности, которые обычно рассматриваются
при постановке диагноза шизофрении
и расстройств настроения. В клинической
практике случается, что психоз, имеющийся в настоящее время,
маскирует аффективные нарушения в настоящем
или прошлом. Поэтому следует пожелать
не спешить с окончательным психиатрическим
диагнозом до тех пор, пока есть возможность
купировать психотические симптомы. Нарушение
ней роэндокринной функции, определяемое
с помощью тестов на стимуляцию DST и TRH,
может существенно усиливать аффективные
расстройства при данном заболевании.
Однако эти предположения еще не получили
должного подтверждения соответствующими
исследованиями.
Лечение
Основной подход к лечению шизоаффективных
расстройств включает госпитализацию,
лечение медикаментозными средствами
и психосоциальную помощь. Основной принцип,
лежащий в основе фармакотерапии шизоаффективных
расстройств, заключается в том, что антидепрессанты
и способы купирования маниакального
состояния, если возможно, следует продолжать,
и что антипсихотические средства следует
назначать только при остром психотическом
состоянии. Если лечение тимолептиками
неэффективно, для купирования наблюдающихся
симптомов можно рекомендовать нейролептики.
Больные с шизоаффективными расстройствами,
биполярный тип, должны получать лечение
литием, карбамазепином или сочетанием
обоих препаратов. Больные с шизоаффективными
расстройствами, депрессивный тип, должны
получать трициклические антидепрессанты,
ингибиторы мо-ноаминоксидазы и ЭСТ, прежде
чем будет вынесено решение о том, что
больной резистентен к терапии антидепрессантами.
[F 28] Другие неорганические психотические
расстройства
Сюда входят психотические
расстройства, не отвечающие критериям шизофрении
(F20.-) или психотических типов расстройств
настроения (F30.- - F39), и психотические расстройства,
которые не отвечают критериям хронического
бредового расстройства (F22.-).
Включается:
- хронический галлюцинаторный психоз
БДУ
[F 29] Неорганический психоз неуточненный
Включается:
- психоз БДУ |
|
Список используемой литературы
1. Ремшмидт Х.
Детская и подростковая
психиатрия
- М.: ЭКСМО. - 1999. – 624 с.
2. Сэдок Б.
Клиническая психиатрия
- М.: Медицина. - Т. 1, 1998.
– 672 с.
3. Сэдок Б.
Клиническая психиатрия
- М.: Медицина.
4. Шейдер Р.
Психиатрия
- М.: Медицина. - 485 с.
5. Ковалев В. В.
Психиатрия
детского возраста
- М.: Медицина.
6.Личко А. Е.
Подростковая
психиатрия
- М.: Медицина.
7. Робсон К.
Руководство по
клинической детской и подростковой
психиатрии
- М.: Медицина. - 488 с.
На главную страницу>>
|
|