Соматизированная депрессия

Эти препараты оказывают быстрое  лечебное воздействие как при  депрессиях, сопровождающихся беспокойством  и нарушениями сна, так и при  депрессиях с преобладанием двигательного торможения, явлениями ангедонии и психической анестезии.

При выборе препаратов для лечения  легких депрессий, протекающих на субсиндромальном гипотимическом уровне (стертые, маскированные, соматизированные, вегетативные депрессии), учитывается не интенсивность тимоаналептического действия (как при тяжелых депрессиях) и не избирательность по отношению к отдельным структурам патологического аффекта (как при депрессиях средней тяжести), а индивидуальная чувствительность к тому или иному антидепрессанту. Большое значение придается также минимальной выраженности поведенческой токсичности и побочных эффектов. Для терапии субсиндромальных, психопатологически недифференцированных депрессий можно считать адекватными антидепрессанты различной структуры, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью (тианептин, пиразидол, сертралин, флувоксамин, пароксетин, миансерин и др.).

Миансерин (леривон) по спектру психотропной активности относится к "малым" антидепрессантам. Благодаря мягкому  тимоаналептическому эффекту и удобству дозирования (назначается 1 раз в сутки, чаще перед сном, в дозах 15-60 мг) может применяться в амбулаторной практике (маскированные, соматизированные депрессии). Препарат не влияет на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, в период терапии не отмечается значимых нежелательных взаимодействий с широким кругом соматотропных средств.

Маски соматизированной депрессии.

Проблема соматизированных депрессий в современной медицине.

Врачи общей практики, к которым  в первую очередь попадают больные со стертыми аффективными расстройствами, нередко считают, что депрессия должна быть "нормальной", т. е. типичной. В связи с этим не учитывается множество "масок", которые принимают аффективные расстройства. То, что большинство депрессивных состояний не распознается, не удивительно, поскольку пациенты обращаются к терапевту с жалобами на соматические симптомы. Как подчеркивалось выше, при соматизированных депрессиях обнаруживается разрыв между полиморфизмом соматоформных проявлений и потребностью в медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания - с другой.

Причины поздней диагностики  депрессий.

Международный комитет по профилактике и лечению депрессий в образовательной  программе по депрессивным расстройствам указывает на следующие причины, вызывающие трудности их распознавания.

Стигма.

Это значит, что диагностика депрессии  у пациента означает навешивание  ярлыка психически больного. Таким  образом, создается угроза социальной стигматизации этих людей, приводящая к отказу этих лиц от психиатрической помощи. Определенную роль играет и личность пациента. Больные соматизированной депрессией акцентируют внимание на соматических жалобах и, не осознавая психической болезни, не придают адекватного значения изменениям в аффективной сфере. В этом плане в качестве факторов риска гипонозогнозии выступают пожилой возраст, мужской пол, низкий культурный уровень.

Маскированная депрессия.

В общетерапевтической практике более  чем у половины больных депрессия выражается через соматические симптомы. В качестве одной из причин гиподиагностики нельзя игнорировать особенности клинической картины депрессий: преобладание соматизированной симптоматики, вегетативных проявлений, расстройств сна и аппетита. Аффективные расстройства сами по себе (подавленное, тоскливое настроение) могут полностью "маскироваться" выступающими на первый план соматическими нарушениями. Концепция маскированной депрессии и в настоящее время сохраняет свою актуальность и развивается в многочисленных исследованиях.

Коморбидные соматические заболевания.

Может быть сочетание с тяжелым  соматическим заболеванием, например с системной красной волчанкой  или прогрессирующим ревматоидным артритом. И врач, и больной считают  имеющуюся депрессию естественной реакцией на серьезную соматическую болезнь. Однако это не исключает ни наличия коморбидного депрессивного расстройства, ни возможности его целенаправленного лечения.

Молчаливое соглашение.

Последнее существует между врачом и пациентом, обоюдно не желающими затрагивать "неудобные" душевные и социальные проблемы. Психические нарушения недооцениваются зачастую и в тех случаях, когда депрессивная симптоматика может быть истолкована как "психологически понятная" (например, при депрессиях, расцениваемых как "житейская" реакция, при обследовании лиц пожилого возраста, у которых депрессивные расстройства могут интерпретироваться как признак "естественной" усталости от жизни). Гораздо проще говорить о соматических симптомах.

Временные ограничения.

Боязнь врачей слишком большой траты времени на проблемы, казалось бы, выходящие из сферы их узко профессиональной деятельности.

Неадекватное медицинское  образование.

До настоящего времени у нас, к сожалению, имеется крен в сторону  биологизации, а не психологизации обучения. Как следствие гиподиагностики, обусловленной одной из перечисленных причин или их сочетанием, только 1 из 10 пациентов получает необходимую специализированную помощь. Большинство подвергается ряду недостаточно обоснованных обследований, а лечение становится неадекватным и неэффективным. По этим причинам социальные затраты на больных депрессией возрастают. Несвоевременное распознавание соматизированной депрессии не только приводит к возникновению тягостных психологических проблем, но и существенно влияет на важные социальные и экономические аспекты жизни пациента и его семьи.

Создавшееся положение во многом обусловлено  недостаточностью знаний об основах  диагностической квалификации, клиники и терапии депрессивных состояний.

Наряду с дефицитом знаний существует ряд факторов, усложняющих выявление  и клиническую дифференциацию депрессивных состояний, а также выбор лечения, адекватного наблюдаемому расстройству. Достаточно выделить общие связи аффективных расстройств как с психической, так и с соматической патологией, устойчивость части этих расстройств к терапии.

Маскированные депрессии обозначаются также как "скрытые", "соматизированные", "ларвированные" или "алекситимические депрессии". Как вытекает из последнего определения, в ряде случаев пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства.

Клиническая картина.

Алекситимия - нарушение в аффективной  и когнитивной сферах, проявляющееся  трудностью в обозначении и описании эмоций, общим ограничением собственной аффективной жизни и фантазий.

В числе клинических признаков  алекситимии отмечается бесконечное  описание физических симптомов, временами  не связанных с сопутствующими заболеваниями. Имеют место жалобы на напряжение, раздражительность, фрустрацию, боль, скуку, пустоту, непоседливость, ажитацию, нервозность. Отмечается выраженное отсутствие фантазий и сложное описание тривиальных действий окружающих. Характерны выраженные трудности в подборе соответствующих слов для описания чувств; бывают слезы, временами обильные, но кажущиеся не связанными с соответствующими чувствами (печаль, злость). Сновидения бывают редко; аффект обычно несоответствующий, неадекватный.

Тенденция к действию импульсивна; действие кажется доминирующим способом в жизни. Интерперсональные связи обычно бедны, с тенденцией к выраженной зависимости или предпочтением одиночества, избеганием людей. Личностный склад нарциссический, ретирующийся, пассивно-агрессивный или пассивно-зависимый, психопатический. Моторика ригидна; интервьюер или терапевт обычно находят пациента скучным и ужасно "тупым". Связи с социальным, образовательным, экономическим и культурным фоном отсутствуют. Причина алекситимии до настоящего времени неизвестна.

Вегетосоматические  нарушения при депрессиях.

Вегетативные нарушения в клинике  скрытых депрессий могут проявляться  в виде вегетососудистой дистонии и  кризов. При дистонии вегетативные расстройства бывают в виде резкой симпатикотонии (учащение пульса, повышение  артериального давления, сухость во рту, зябкость конечностей, белый дермографизм и др.) либо ваготонии (замедление пульса, понижение артериального давления, повышенная саливация, усиление перистальтики кишечника, покраснение кожи, красный дермографизм). Иногда явления симпатикотонии и ваготонии сочетаются. На фоне дистонии могут наблюдаться вегетативные кризы, обычно связанные с эмоциональным состоянием: симпатико-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные.

Первые выражаются в учащении пульса, болях и неприятных ощущениях  в области сердца, повышении артериального давления, бледности кожных покровов, онемении и похолодании конечностей, нередко ознобе. Вторые - в ощущении замирания или перебоев в области сердца, чувстве нехватки воздуха, удушье, неприятных ощущениях в эпигастральной области, усилении перистальтики. При этом отмечается гиперемия кожных покровов, ощущение жара, потливость, полиурия. Кризы обычно сопровождаются состоянием тревоги или страха. Длительность кризов - от нескольких минут до нескольких часов.

Псевдокардиологические  симптомы

К кардиологу такие больные попадают чаще всего в связи с жалобами на боли и неприятные ощущения в  грудной клетке (тяжесть и сдавление  в груди), нередко ошибочно принимаемые  за признак стенокардии, на своеобразные (с чувством тяжести, сжимания или  жжения), не снимаемые органическими нитратами (нитроглицерин и др.) боли в области сердца, иногда сопровождающиеся сердцебиением. В некоторых случаях появляются острые, похожие на ревматические приступы боли в суставах.

Диспептические симптомы

Нередко в клинической картине ярко проявляются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Больные обращаются с жалобами на боли в области живота, ощущение тяжести под ложечкой, на снижение вкусовых ощущений, потерю аппетита, а в некоторых случаях - на полное отвращение к пище. Они чаще обследуются у гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни, гастрита, болезни печени.

Кожные симптомы

При экземе наблюдаются функциональные нарушения в деятельности нервной  и эндокринной систем. Возможно понижение  болевой и температурной чувствительности по истерическому типу. Экзема может начаться и рецидивировать как следствие тяжелых нервно-психических травм, длительных волнений. Возникают невротические состояния, выражающиеся в нарушении сна вплоть до полной бессонницы, повышенной раздражительности и угнетенного состояния. Отмечается подверженность кожных изменений гипнотическому воздействию. При лечении экзем показано применение электросна, гипносуггестии и невысоких доз кортикостероидных препаратов. В случаях упорного зуда в ночное время показано применение антигистаминных и транквилизирующих препаратов. Проведение бальнеотерапии также способствует закреплению полученных результатов.

Нарушения аппетита

Иногда наиболее выражены явления  нервной анорексии, сопровождающиеся снижением массы тела, в некоторых случаях значительным (на 10-15 кг за один-два месяца). Реже встречается булимия, иногда связанная с утратой чувства сытости (акория). Отмечаются также ощущения, напоминающие тошноту ("мутит", "душу тянет" - чаще по утрам), но бывают и рвота, горечь, металлический привкус во рту. Часто отмечаются запоры, реже - поносы. Возможны дискинезии желчевыводящих путей, не сопровождающиеся развитием механической желтухи или лейкоцитоза, повышенная жажда.

Предменструальный синдром

Соматизированные депрессии нередко проявляются в форме синдрома предменструального напряжения. В этих случаях пациентки в первую очередь попадают на прием к гинекологу с жалобами на периодические, обычно перед месячными, боли в области живота, парестезии, сердцебиения, общее недомогание, раздражительность, слезливость. Однако наряду с вегетативными и астеническими расстройствами в этих случаях выявляются тесно связанные с менструальным циклом тревога, ощущение внутренней напряженности, отчетливое снижение настроения, угнетенность. Нередки дисменорея и аменорея.

Однако особенно характерны для  соматизированной депрессии ее соматические эквиваленты в виде периодических  нарушений обмена веществ, полового влечения, головной боли, нарушений  сна, ночного энуреза, экземы, астматических приступов и т. п. и различные патологические сенсации со стороны тела. Некоторые из них, например психалгии (боли, обязанные своим возникновением психическому фактору, а не реальным повреждениям), встречаются практически у всех таких больных. Возможны и другие болезненные ощущения - скручивание, сжатие, разбухание, переливание и т. п.

В качестве "масок" соматизированной депрессии выступают иногда поведенческие  расстройства (нецеленаправленная суетливость, периоды беспрерывного курения, алкогольные или сексуальные эксцессы), патохарактерологические проявления с доминированием расстройств влечений (дипсомания, токсикомания, склонность к азартным играм и др.).

Иногда неожиданно для самих  себя больные начинают чуть ли не беспрерывно  рисовать, при этом в их творчестве преобладают мотивы печали, грусти, безысходности.

Для эффективной терапии подобных состояний необходимо знать их патогенетические механизмы. У значительной части  больных, чья клиническая картина  соответствует критериям "маскированной  депрессии", дексаметазоновый тест оказывается нормальным или субнормальным, а диазепамовый (седуксеновый) тест бывает тревожного типа. Они хорошо реагируют на анксиолитики (феназепам и др.). Это указывает на то, что в основе нарушений лежат патогенетические механизмы тревоги. Описываемое в этих случаях действие антидепрессантов объясняется присущими им анксиолитическим и анальгетическим эффектам. Соматическая симптоматика подобных состояний обусловлена свойственной тревоге симпатотонией и гормональными сдвигами.

То, что сходные вегето-соматические нарушения наблюдаются и при  депрессии, объясняется тем, что  депрессии всегда присущи элементы тревоги. У значительной части больных  гипертонией в период развернутой  депрессии артериальное давление снижается. Включение механизмов депрессии направлено на снижение тревоги, в том числе и на соматовегетативном уровне. Именно этим объясняется то, что у некоторых больных описываемой группы может возникнуть настоящая депрессивная фаза.