Теоретические модели ПТСР

Выделены следующие стрессогенные ситуации, связанные с социальным окружением: человек с опытом войны не нужен обществу; война и ее участники непопулярны; между теми, кто был на войне, и теми, кто не был, отсутствует взаимопонимание; общество формирует комплекс вины у ветеранов. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводило к ухудшению состояния ветеранов войн (например, вьетнамской или в Афганистане). Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае, когда поддержка и понимание окружающих отсутствуют.

До недавнего времени  в качестве основной теоретической  концепции, объясняющей механизм возникновения  ПТСР, выступала "двухфакторная теория". В ее основу в качестве первого  фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности  ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в  формировании синдрома при этом отводится  собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего  у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы "пробуждают" первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу. Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной  теории было трудно понять природу  ряда присущих только ПТСР симптомов, таких, как "постоянное возвращение  к переживаниям, связанным с травмирующим событием". Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, флэшбэк-эффект. В этом случае практически невозможно установить, какие именно "условные" стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько слабой оказывается их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Для объяснения подобных проявлений ПТСР была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей. Специфическая информационная структура  в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, – "сеть" – включает три компонента:

– информацию о внешних  событиях, а также об условиях их появления;

– информацию о реакции  на эти события, включая речевые  компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;

– информацию о смысловой  оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при  определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный  эффект. В основе же посттравматического  синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных  структур. Было установлено, что включение  в схему элемента воспроизведения  травмирующей ситуации в воображении  ведет к значимым различиям между  здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У  последних наблюдалась интенсивная  эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов  своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.

Таким образом, с помощью  теории ассоциативных сетей был  описан механизм развития флэшбэк-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах соответствующего уровня.

Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, в которой делается попытка объяснить, почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие нет. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:

1. Факторы, связанные с  травматическим событием: тяжесть  травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

2. Защитные факторы: способность  к осмыслению происшедшего, наличие  социальной поддержки, механизмы  совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);

3. Факторы риска: возраст  к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.

§3. Психосоциальный подход к исследованию ПТСР

Огромное значение социальных условий, в частности, фактора социальной поддержки окружающих, для успешного  преодоления ПТСР отражено в моделях, получивших название "психосоциальных".

Согласно психосоциальному подходу, модель реагирования на травму является многофакторной, и необходимо учесть вес каждого фактора в  развитии реакции на стресс. В основе психосоциальной модели ПТСР лежит  информационная модель Горовица. Наряду с этим, разработчики и сторонники психосоциального подхода подчёркивают так же исключительную необходимость учёта факторов окружающей среды (Creen, 1990; Wilson, 1993). Авторы имеют ввиду такие факторы как: факторы социальной поддержки, религиозные верования, демографические факторы, культурные особенности, наличие или отсутствие дополнительных стрессов и пр.

Можно выделить ещё ряд  условий, влияющих на интенсификацию ПТСР:

1) насколько ситуация  субъективно воспринималась как  угрожающая;

2) насколько объективно  реальна была угроза для жизни;

3) насколько близко к  месту трагических событий находился  субъект (он мог физически не  пострадать, но видеть последствия  катастрофы, трупы жертв и пр.);

4) насколько в трагическое  событие были вовлечены близкие  человеку люди, пострадали ли  они, какова была их реакция.

Это особенно значимо для  детей. Когда родители очень болезненно воспринимают происшедшие не являющиеся необратимыми события и реагируют  панически, то ребёнок вдвойне не будет чувствовать себя психологически безопасно.

Психосоциальная модель ПТСР обладает недостатками информационной модели, но введение факторов окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия. Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации  жертв психической травмы. Это такие факторы как: отсутствие/наличие физических последствий травмы, прочное/непрочное финансовое положение, сохранение/не сохранение прежнего социального статуса, наличие/отсутствие социальной поддержки со стороны общества (окружающих людей) и, особенно, группы близких людей.

При этом, фактор социальной поддержки является самым значимым. Относительно воевавших людей, – выделены следующие стрессогенные ситуации, связанные с социальным окружением: человек с военным опытом не нужен обществу; война и её участники непопулярны; между теми, кто был на войне и теми, кто не был, отсутствует взаимопонимание; общество формирует комплекс вины у ветеранов и т.д.

Столкновение с такими, уже вторичными по отношению к  экстремальному опыту, например, полученному  на войне, стрессорами (так называемая вторичная дезадаптация), – достаточно часто приводило к ухудшению состояния ветеранов войн (например, вьетнамской войны, или войны в Афганистане).

Это всё свидетельствует  об объективно очень значимой роли социальных факторов как в ходе помощи по переживанию травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в тех случаях, когда поддержка  и понимание со стороны общества и окружающих людей отсутствуют.

Необходимо подчеркнуть, что довольно часто субъекты с  ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций родственников, окружающих людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму.

Негативные реакции людей  на психически травмированного человека проявляются в отрицании самого факта травмы, в отрицании связи  между травмой и страданиями  человека, в негативном отношении  к жертве и её обвинении ("сам  виноват"), в отказе оказать помощь.

В других случаях, вторичная  травматизация может возникать в результате гиперопеки (чрезмерной заботы) пострадавших, вокруг которых окружающие создают "инвалидную обстановку", которая отгораживает их от внешнего мира и препятствует реабилитации и реадаптации.

Итак, исключительно важное значение для развития и течения ПТСР имеют т.н. вторичные факторы, среди которых комплекс социальных (социально-психологических) факторов занимает, конечно, ведущее место, так как нередко то, что происходит с человеком после травмы, воздействует на него даже сильнее, чем сама травма. Можно выделить факторы (условия), которые способствуют профилактике развития ПТСР и смягчают его течение. К таковым относятся: немедленно начатая с пострадавшим психосоциальная терапия, дающая ему возможность активно делится своими переживаниями; ранняя и долгосрочная социальная поддержка; социально-профессиональное восстановление принадлежности пострадавшего к обществу (реабилитация и реадаптация) и реанимирование чувства (ощущения) психологической безопасности; участие пострадавшего в психотерапевтической работе совместно с подобно ему психологически травмированными людьми; отсутствие повторной травматизации и т.д.

Заключение

Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провести границу между  релевантными и иррелевантными стимулами; они не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее релевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.

Преследуемые навязчивыми  воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы  избежать эмоций, которые провоцируются  этими вторжениями. Избегание может  принимать разные формы, например, дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие - к снижению адаптивных возможностей.

При оказании психологической  помощи людям, побывавшим в экстремальных  ситуациях, следует принять во внимание одно очень важное положение –  настоящее бедствие наступает тогда, когда кончается действие стихии и начинается оказание помощи пострадавшим. Ведь, с одной стороны, не только сами чрезвычайные ситуации, но и масштабы их разрушительных действий, их внезапность, распространенность вызываемых ими  стрессов и т.п. во многом предопределяются особенностями предкатастрофного развития. А с другой, только в посткатастрофный период можно реально определить степень деструктивного влияния катастрофы на динамику социальной структуры, на производственное, социокультурное, психологическое взаимодействие людей, на демографические процессы в зонах бедствия. Именно поэтому в современных условиях все более актуальными становятся вопросы психологической и психосоциальной работы с различными категориями людей, побывавших в экстремальных ситуациях. Тем не менее, несмотря на всю важность и актуальность оказания психологической помощи населению во время и после экстремальных ситуаций, проблемы эти остаются относительно новыми и для практической психологии, и для психологической практики.

Литература

1. Бенджамин Колодзин. Как жить после психической травмы. «Шанс» 1997.
2. Василюк Ф.Е. Пережить горе.
3. И. Г. Малкина-Пых Экстремальные ситуации, Эксмо, 2006г.
4. Посттравматическое стрессовое расстройство. Конспект врача.
5. Профессор Игорь БРЯЗГУНОВ, Научный центр здоровья детей РАМН. Наука № 58. 99
6. Словарь психолога-практика/Сост. С. Ю. Головин. 2-е изд. – Мн.: Харвест, 2003 г.
7. Стресс жизни: Сборник.  / Составители: Л.М.Попова, И.В.Соколов.
8. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса, СПб: Питер, 2001