Эндокринология

План:

 

Введение

1. Этиология и патогенез

2. Клиническая картина  ожирения

3. Классификация

4. Лечение

Список литературы

 

 

Введение

 

Ожирение (adipositas) – избыточное отложение жировой ткани в организме. Может быть самостоятельным заболеванием (первичное Ожирение.) или синдромом, развивающимся при различных поражениях ц.н.с. и желез внутренней секреции (вторичное Ожирение.). Различают также общее и местное Ожирение. Местное Ожирение характеризуется отложением жира в виде липом, главным образом в подкожной клетчатке (см. Липоматоз).

По данным ВОЗ, около 30% населения  в экономически развитых странах  имеет массу тела, превышающую  норму на 20% и более.

Отмечено, что Ожирение чаще наблюдается у женщин и в возрастных группах старше 50 лет. Имеются указания на большую распространенность Ожирение среди сельского населения. Ожирение является фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая  болезнь, диабет сахарный. Среди лиц, страдающих Ожирением, смертность выше и смерть наступает в более  молодом возрасте. Ожирение повышает риск смерти, особенно в комбинации с сердечно-сосудистыми заболеваниями  и сахарным диабетом. Установлено, что превышение массы тела по сравнению с нормой на 10% увеличивает смертность в среднем на 30%. В связи с этими данными Ожирение следует рассматривать как важную медико-социальную проблему.

Ожирение – это накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела. Ожирение характеризуется избыточным отложением жира в жировых депо организма.

 

 

1. Этиология и патогенез

 

Этиология Ожирение определяется многими  факторами. Первичное Ожирение развивается  при избытке поступающей в  организм с пищей энергии в  сравнении с фактическими расходами  энергии, т.е. ведущим в развитии Ожирение является алиментарный дисбаланс, обусловленный избыточной калорийностью  пищи, главным образом за счет жиров  животного происхождения и углеводов (в 60% случаев первичного Ожирение), особенно в сочетании с нарушением режима питания – употреблением  основной доли рациона в вечерние часы, редкими, но обильными приемами пищи (около 40% всех случаев первичного Ожирение). Связанное с научно-технической  революцией сокращение энергетических затрат служит важной причиной нарастания распространенности Ожирение, особенно при сохранении привычки употреблять  количество пищи, являвшееся ранее  необходимым для покрытия энерготрат.

Патогенез ожирения включает нарушение регуляции баланса энергии, расстройство межуточного обмена с повышением способности к образованию жира из экзогенно вводимых жиров и углеводов, отложение его в жировых депо и затруднение мобилизации жира из тканей. Все перечисленные механизмы тесно связаны друг с другом. При избыточном поступлении энергии липогенез превышает липолиз, что вызывает усиленное отложение триглицеридов в жировых клетках – липоцитах. Число липоцитов у взрослого человека постоянно, поэтому повышенное отложение триглицеридов приводит к увеличению размеров липоцитов. Гипертрофия липоцитов является главным фактором ОЖИРЕНИЯ. С помощью измерения числа и объема липоцитов удалось выделить два патогенетических типа Ожирения, отличающихся гормонально-метаболическими особенностями – гиперпластически-гипертрофический и гипертрофический. Установлено, что объем липоцитов тесно коррелирует с показателем массы тела. Однако последняя не может увеличиваться неограниченно и достигает максимума, который превышает норму в 3 раза. При крайней степени Ожирения масса жира в организме может увеличиваться в 10 раз. В этих случаях наблюдается как гипертрофия, так и гиперплазия жировых клеток.

Термогенез у больных ожирением не нарушен, но мышечная работа требует больших, чем в норме, затрат энергии. Первичное Ожирение приводит к значительным метаболическим и обменным нарушениям. Оно характеризуется гиперинсулинизмом и нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью, определяющейся нарушением инсулинорецепторных взаимоотношений; увеличением содержания свободных жирных кислот в крови, склонностью к кетогенезу при голодании, к гипертриглицеридемии. При Ожирении понижается активность липолитических ферментов в жировой ткани, в частности липазы триглицеридов, что приводит к их накоплению, и липопротеидлипазы, в связи с чем расщепление липопротеидов снижается. Гипертрофированные липоциты слабее, чем гиперплазированные, реагируют на адреналин, норадреналин и другие липолитические вещества. Особенности патогенеза вторичного Ожирения определяются заболеванием, при котором оно возникает.

2. Клиническая картина ожирения

 

Первичное ожирение в зависимости  от выраженности может быть 4 степеней. Определение величины избытка массы  тела осуществляется на основании индекса  Кетле, который определяют путем  деления массы тела в килограммах  на квадрат роста в метрах. Допустимый индекс для мужчин – 20,0–25,0, для женщин – 19,0–23,8. Индекс больше 25,0 для мужчин и 23,0 для женщин свидетельствует  об избыточной массе тела, степень  которой выражается в процентах: I степень – 15–29%, II степень – 30–49%, III степень – 50–100%, IV степень –  более 100%.

Ожирение развивается  постепенно. Избыточные отложения жировой ткани в ранних стадиях Ожирения наблюдаются в области плеч, на бедрах, на лице, при прогрессировании – в области предплечий и голеней. При резко выраженном Ожирении кожные складки в области живота, спины имеют вид свисающих участков кожи с подкожной клетчаткой большой толщины. В начале заболевания самочувствие больного не меняется; с развитием Ожирения появляются утомляемость, слабость, иногда апатия, одышка, сонливость, повышенный аппетит, полидипсия. Уже в раннем детском возрасте можно обнаружить различные нарушения биохимических показателей крови. Многие жалобы связаны с заболеваниями, которые, как правило, сочетаются с ожирением (атеросклероз, хронический холецистит, остеохондроз, остеоартроз и др.). Наблюдаются сухость или потливость кожи, иногда гиперкератоз (симптом Вера), грибковые и воспалительные заболевания кожи, опрелости.

Выраженные изменения  отмечаются со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее ранним и распространенным поражением сердца является миокардиодистрофия. Возникают поражения сосудов мозга и нижних конечностей. Часто они сочетаются с артериальной гипертензией. У больных Ожирением наблюдаются варикозное расширение вен, тромбофлебит.

Нарушение функции органов  дыхания проявляется дыхательной недостаточностью. Причиной ее может быть уменьшение дыхательной емкости легких в результате высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности из-за избыточного отложения жира. Больные Ожирением чаще страдают острыми респираторными заболеваниями из-за снижения механизмов иммунологической защиты. У них в большем числе случаев возникают пневмонии, бронхит, пневмосклероз.

У больных ожирением наблюдается гиперсекреция желудочного сока, которая сопровождается гиперхлоргидрией и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Сравнительно часто отмечается жировая инфильтрация печени, при которой иногда выявляют патологические печеночные пробы (см. Печень), хронические холециститы и холангиты, причиной которых являются нарушения не только холестеринового и пуринового обмена, но и функции желчного пузыря. При Ожирении чаще, чем у лиц с нормальной массой тела, встречаются панкреатиты.

Примерно у 2/3 больных  возникает никтурия, причем у половины из них она сопровождается изостенурией. Часто отмечается повышение относительной плотности мочи. С нарушениями жирового обмена и частым развитием воспалительных процессов в почках и мочевых путях при Ожирении связано развитие мочекаменной болезни. Изменения опорно-двигательного аппарата у больных Ожирением характеризуются артрозами, обусловленными увеличением нагрузки на суставы и обменными нарушениями. В большинстве случаев поражается несколько суставов, часто мелкие суставы кистей рук (остеоартроз), плюснефаланговые и межфаланговые суставы стоп. Наблюдаются поражения и крупных суставов, в которых рентгенологически выявляют поверхностные полукружные дефекты в эпифизах костей, деформацию суставов и отложение в них солей кальция. Часто у больных Ожирением возникают вывихи и подвывихи, что связано с неадекватностью нагрузок на связки суставов. Спондилоартроз (см. Остеоартрозы) – обычное явление у больных Ожирением Чем выше степень Ожирения, тем более выражены изменения в суставах. Нарушение водно-солевого обмена клинически проявляется пастозностью, отеками (см. Отеки).

 

3. Классификация

 

В зависимости от массы  тела различают ожирение:

I степени (увеличение  массы по сравнению с «идеальной»  более чем на 29%);

II степени (избыток массы  тела составляет 30–49%);

III степени (избыток массы  тела равен 50–99%);

IV степени (избыток массы  тела составляет 100% и более).

I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)

1 Конституционально-наследственное.

2. С нарушением пищевого  поведения (синдром ночной еды,  повышенное потребление пищи  на стресс).

3 Смешанное ожирение.

II. Вторичное ожирение

1. С установленными генетическими  дефектами.

2. Церебральное ожирение [опухоли головного мозга, травма  основания черепа и последствия  хирургических операций, синдром  пустого турецкого седла, травмы  черепа, воспалительные заболевания  (энцефалит и др.)].

3. Эндокринное ожирение:

• ипофизарное,

• гипотиреоидное,

• климактерическое,

• надпочечниковое,

• смешанное.

4. Ожирение на фоне  психических заболеваний и/или  приема нейролептиков

Для диагностики ожирения и определения его степени  применяют индекс массы тела (ИМТ, масса тела в кг/рост в м²), который является не только диагностическим критерием ожирения, но и показателем риска развития ассоциированных с ним заболеваний.

Важно также отношение  окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Если указанное соотношение  у мужчин превышает 0,9, а у женщин больше 0,8 – уже можно говорить о патологическом отложении жира в абдоминальной области.

Первым этапом осмотра  является оценка характера ожирения. Выделяют абдоминальное или «верхнего  типа», андроидное, ожирение, и ожирение ягодично-бедренного, «нижнего типа», гиноидное. С целью оценки характера  ожирения измеряется ОТ/ОБ. Абдоминальное  ожирение диагностируется у мужчин при ОТ/ОБ больше 0,9, у женщин –  больше 0,8. Важна и ОТ: если она  превышает 88 см у женщин и 102 см у  мужчин, можно говорить о патологическом отложении абдоминального жира –  наиболее неблагоприятной форме  ожирения.

 

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Тип массы тела	ИМТ, кг/м2	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела	Менее 18,5	Низкий
Нормальная масса тела	18,5–24,9	Обычный
Избыточная масса тела	25–29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30–34,9	Высокий
Ожирение II степени	35–39,9	Очень высокий
Ожирение III степени	Более 40	Чрезвычайно высокий

 

Осмотр человека с ожирением  направлен прежде всего на поиск  клинических симптомов, указывающих  на синдромальный генез ожирения. Но ожирение само по себе ведет к  ухудшению деятельности половых  желез, гипоталамуса, гипофиза, а также, по чисто механическим причинам (веностаз, лимфостаз, опрелости), к трофическим  расстройствам. Поэтому многие обнаруживаемые симптомы могут быть приписаны как  первично-эндокринным изменениям, так  и вторичным, связанным непосредственно  с ожирением.

У больных с андроидным ожирением и далеко зашедшим гиноидным  нередко повышена функция потовых  и сальных желез, кожа влажная, сальная, с гнойничками, экземами. Типичны  паховые и пупочные грыжи. Так  называемые гипоталамические стигмы ожирения – цианотичные стрии, пигментации в местах трения, акантоз тучных, нечистота кожи – указывают на наличие первично гипоталамических поражений. В таких случаях в нашей практике до последнего времени принято диагностировать так называемую нейроэндокринную форму гипоталамического синдрома. В то же время во многих странах под гипоталамическим синдромом понимают органические нарушения в гипоталамусе, а функциональные нарушения, сопровождающие ожирение, рассматривают как следствие собственно ожирения. «Гипоталамические стигмы» коррелируют с длительностью и степенью ожирения. Гирсутизм (избыточное оволосение) типичен для ожирения и может быть объяснен вторичным поликистозом яичников.

Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения  гипоталамических функций и в  связи с этим имеет ряд клинических  особенностей. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной  патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма. Однако при  всех формах ожирения имеются в той  или иной степени гипоталамические нарушения, возникающие либо первично, либо в процессе развития ожирения. При гипоталамическом ожирении часто  беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда. У женщин – различные  нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин – снижение потенции. Также присутствуют нечистота и  трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, мест трения, повышение  АД.

Подавляющее большинство людей  страдают формой ожирения, которую  мы называем алиментарно-конституциональной. Эту болезнь эндокринологи без  труда могут диагностировать  уже на этапе осмотра, хотя бы потому, что первично эндокринное ожирение никогда не бывает массивным. ИМТ 25–30 (по классификации ВОЗ) считается  пограничным для нормальной массы  и ожирения. Собственно эндокринное  ожирение, т.е. вызванное каким-либо первично эндокринным заболеванием, обычно протекает с ИМТ 27–35, крайне редко – 40 и более. Осмотрев больного, мы в соответствии с нашими классификациями говорим больному об отсутствии у него собственно эндокринной патологии и рекомендуем соблюдать диету.