Инфекционные заболевания

Бешенство

Вирусная болезнь с тяжелым  поражением центральной нервной  системы.

Передается главным образом  при укусе больных животных (собака, кошка, волк, крыса), слюна которых, содержащая вирус, попадает в рану. Распространяясь затем по лимфатическим путям и частично через кровеносную систему, вирус достигает слюнных желез и нервных клеток коры головного мозга, аммонового рога, бульбарных центров, поражая их, вызывает тяжелые необратимые нарушения.

Симптомы и течение

Инкубационный период продолжается от 15 до 55 дней, но может иногда затянуться до полугода и больше. Болезнь имеет  три периода.

1. Продромальный (период предвестников) -- длится 1-3 дня. Сопровождается повышением температуры до 37,2-37,3 С, угнетенным состоянием, плохим сном, бессонницей, беспокойством больного. Боль в месте укуса ощущается, даже если рана зарубцевалась.

2. Стадия возбуждения -- длится от 4 до 7 дней. Выражается в резко повышенной чувствительности к малейшим раздражениям органов чувств: яркий свет, различные звуки, шум вызывают судороги мышц конечностей. Больные становятся агрессивными, буйными, появляются галлюцинации, бред, чувство страха,

3. Стадия параличей: глазных мышц, нижних конечностей; тяжелые паралитические расстройства дыхания вызывают смерть. Общая продолжительность болезни 5-8 дней, изредка 10-12 дней.

Распознавание. Большое значение имеет  наличие укуса или попадание  слюны бешеных животных на поврежденную кожу. Один из важнейших признаков  заболевания человека -- водобоязнь с явлениями спазма глоточной мускулатуры только при виде воды и пищи, что делает невозможным выпить даже стакан воды. Не менее показателен симптом аэрофобии -- мышечные судороги, возникающие при малейшем движении воздуха. Характерно и усиленное слюноотделение, у некоторых больных топкая струйка слюны постоянно вытекает из угла рта.

Лабороторного подтверждения диагноза обычно не требуется, но оно возможно, в том числе с помощью разработанного в последнее время метода обнаружения антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхностной оболочки глаза.

Лечение

Эффективных методов нет, что делает в большинстве случаев проблематичным спасение жизни больного. Приходится ограничиваться чисто симптоматическими  средствами для облегчения мучительного состояния. Двигательное возбуждение  снимают успокаивающими (седативными) средствами, судороги устраняют курареподобными  препаратами. Дыхательные расстройства компенсируют посредством трахеотомии  и подключения больного к аппарату искусственного дыхания.

Профилактика

Борьба с бешенством среди собак, уничтожение бродячих. Люди, укушенные  заведомо больными или подозрительными  на бешенство животными, должны немедленно промыть рану теплой кипяченой водой (с мылом или без него), обработать затем ее 70 % спиртом или спиртовой  настойкой йода и по возможности  быстрее обратиться в медучреждение, чтобы произвести вакцинацию. Она  состоит в введении антирабической сыворотки или антирабического иммуноглобулина в глубь раны и в мягкие ткани вокруг нее. Надо знать, что прививки эффективны только в том случае, если они сделаны не позднее 14 дней от момента укуса или ослюнения бешеным животным и проводились по строго установленным правилам высокоиммунной вакциной.

 
Ботулизм

Заболевание, вызываемое, продуктами, зараженными палочкамиботулизма.

Возбудитель - анаэроб широко распространен в природе, длительное время может находиться в почве  в виде спор. Попадает из почвы, из кишечника  сельскохозяйственных животных, а также  некоторых пресноводных рыб на различные  пищевые продукты - овощи, плоды, зерно, мясо и тд. Без доступа кислорода, например, при консервировании продуктов, бактерии ботулизма начинают размножаться и выделять токсин, который является сильнейшим бактериальным ядом. Он не разрушается кишечным соком, а некоторые его типы (токсин типа Е) даже усиливает свое действие. Обычно токсин накапливается в таких продуктах, как консервы, соленая рыба, колбаса, ветчина грибы, приготовленные с нарушением технологии, особенно в домашних условиях.

Раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран, в которых в дальнейшем создаются условия, близкие к анаэробным. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины. При их резорбции развиваются типичные для ботулизма неврологические расстройства.  
 
Своеобразной формой раневого ботулизма является ботулизм у наркоманов. Заражение осуществляется в результате инъекций или даже накожных скарификаций «черного героина» («черной смолы») исходный материал для приготовления которого загрязнен почвой и таким образом контаминирован спорами. В случае абсцедирования мест инъекций создаются предпосылки развития заболевания как и при раневом ботулизме.  
 
Ботулизм младенцев наблюдается преимущественно у детей первых шести месяцев жизни. Большинство заболевших находились на частичном или полном искусственном вскармливании. При расследовании подобных случаев заболевания споры выделяли из меда, используемого для приготовления питательных смесей. Так же споры находили в окружающей ребенка среде почве, бытовой пыли помещений и даже на коже кормящих матерей. Обращает внимание тот факт, что ботулизм младенцев регистрируется исключительно в социально неблагополучных семьях, проживающих в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях. Вследствие особенностей микрофлоры кишечника младенцев полагают, что попавшие в желудочно кишечный тракт ребенка споры находят благоприятные условия для прорастания в вегетативные формы и продуцирования токсинов.  
 
Экспериментальные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности заболевания в результате аэрогенного заражения ботулотоксинам и В таких случаях всасывание их в кровь происходит через слизистую оболочку дыхательных путей. В естественных условиях подобные заболевания невозможны. Таким образом, эпидемиология ботулизма весьма сложная. Болезнь может развиться вследствие попадания в организм только ботулотоксинов, токсинов и возбудителей или только спор. Следует отметить бурное размножение возбудителей в трупах погибших от ботулизма людей, тушках павших животных, которые становятся своеобразным резервуаром инфекции.

Симптомы и течение

Инкубационный период длится от 2-3 часов до 1-2 дней.

Ключевыми клиническими признаками ботулизма являются различные неврологические симптомы, совокупность которых может варьировать в широком диапазоне и различно й степе ни выраженности. Однако примерно у каждого второго больного первыми проявлениями бот у лизма могут быть кратковременные симптомы острого гастроэнтерита и общей инфекционной интоксикации. В таких случаях больные обычно жалуются на острые боли в животе, преиму щественно в эпигастральной области, после чего наступают повторная рвота и жидкий, без патологических примесей стул, не больше 10 раз в сутки, чаще 3 -5 раз. Иногда на этом фоне по являются головная боль, недомогание, отмечается повышение температуры тела от субфеб рильной до 39-40°С. К концу суток гипермоторика желудочно -кишечного тракта сменяется стойкой атонией, температура тела становится нормальной.  
 
Начинают появляться основные неврологические признаки болезни. В редких случаях между гастроинтестин альным и невроло гическим синдромами самочувствие больного может кратковременно оставаться вполне удо в летворительным и лишь при целенаправленном осмотре можно выявить признаки поражения нервной системы. Наиболее типичными ранними признаками ботулизма являют ся нарушения остроты зрения, сухость во рту и мышечная слабость. Больные жалуются на «туман в глазах», «сетку перед глазами», плохо различают близлежащие предметы, не могут читать сначала обычный шрифт, а затем - крупный. Появляется двоение в глазах. Развивается птоз различной степени выраже н ности. Изменяются высота и тембр голоса, иногда отмечается гнусавость. При прогрессиров а нии болезни голос становится сиплым, охриплость может перейти в афонию. Довольно типи ч ным признаком ботулизма является нарушение глотания. Появляются ощущение инородного тела в глотке («непроглоченная таблетка»), поперхивание затруднение глотания вначале твердой, а затем и жидкой пищи, воды. В тяжелых случаях наступает полная афагия. При попытке проглотить воду, последняя выливается через нос. В этом периоде возможна аспирация пищи, воды, слюны с развитием аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита.  
Все вышеуказанные неврологические симптомы появляются в различных сочетаниях, последовательности и степени выраженности. Некоторые из них могут отсутствовать. Однако обязательным фоном для них являются нарушение саливации (сухость во рту), прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор.  
 
Птоз, мышечная слабость могут в легких случаях болезни протекать в недостаточно выраженной форме. Их можно выявить путем физической нагрузки (несколько раз плотно открыть и закрыть глаза, повторно измерять мышечную силу с помощью динамометра).  
 
Мышечная слабость нарастает соответственно тяжести болезни. В начале она наиболее выражена в затылочных мышцах вследствие чего у таких пациентов голова может свисать и они вынуждены поддерживать ее руками. В связи со слабостью межреберных мышц дыхание становится п о верхностным, едва заметным. При полном параличе межреберных мышц больные ощущают сжатие грудной клетки «как будто обручем». При осмотре в разгаре заболевания больные вялые, адинамичные. Лицо маскообразное. Одно, чаще двусторонний птоз. Зрачки расширены, вяло или совсем не реагируют на свет возможны нистагм, косоглазие, нарушаются конвергенция и аккомодация. Высовывание языка происх о дит с трудом, иногда толчками.  
 
Ухудшается артикуляция. Слизистая оболочка ротоглотки сухая глотки - ярко-красная. В надгортанном пространстве возможно скопление густой вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутн оватой. Отмечается парез мягкого неба, мышц глотки и надгортанника, голосовых связок, голосовая щель расширена. Вследствие пареза или паралича мышц диафрагмы нарушается отхаркивание мокроты, которая скапливается в подсвязочном пространстве. Густая, вязкая слизистая пленка в над- и подгортанном пространстве может при вести к асфиксии. Из-за слабости скелетной мускулатуры больные малоподвижны. Маскоо б разное застывшее лицо, поверхностное дыхание, афония могут наводить на мысль об утрате сознания. При обследовании органов дыхания обращает внимание поверхностное дыхание.  
 
Кашель отсутствует, дыхательные шумы ослаблены аускультативные феномены пневмонии могут не прослушиваться. Соответственно степени тяжести вентиляционной дыхательной н е достаточности нарастает гиперкапния, респираторный ацидоз. Изменения сердечно-сосудистой  
173 системы обнаруживаются преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни: тахикардия, артериальная гипотензия, а иногда гипертензия, метаболические изменения ЭКГ. Для развернутой клинической картины ботулизма характерны выраженный парез желудочно кишечного тракта, проявляющийся умеренным вздутием живота, резким ослаблением пер и стальтических шумов, упорными и продолжительными запорами. Со стороны других органов и систем каких-либо типичных для ботулизма изменений не определяется. Иногда может быть задержка мочевыделения. Исследования периферической крови не выявляют особых отклонений от нормы, за исключ е нием моноцитоза, который встречается тоже не всегда.  
 
Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренна я СОЭ должны настораживать в отношении возможного гнойного осложнения ботулизма. Легкие случаиботулизма характеризуются стертостью или моносимптомностью неврологич е ских проявлений. Чаще наблюдаются расстройства аккомодации, небольшой птоз, иногда и з менения тембра голоса на фоне умеренной мышечной слабости, гипосаливации. Продолж и тельность от нескольких часов до нескольких суток. При среднетяжеломботулизме имеются все клинические неврологические симптомы, степень выраженности которых неодинакова, а поражение мышц глотки, гортани не достигает степени афагии и афонии. Опасных для жизни дыхательных расстройств нет. Продолжительность болезни составляет 2 -3 нед. Тяжелые формы заболевания характеризуются стремительным нарастанием поражений глазодвигательной, глоточной и гортанной мускулатуры резким угнетением функции основных дыхательных мышц. При отсутствии адекватной терапии смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности на 2-3-й день болезни. Выздоровление наступает медленно. Одним из ранних признаков улучшения является восста новление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Позже всех происходит полное восстановление остроты зрения и мышечной силы.  
 
Перемежающиеся расстройства зрения могут наблюдаться в течение нескольких месяцев . Несмотря на тяжелейшие, иногда несовместимые с жизнью неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остается последствий и каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или вну т ренних органов. В отношении исходов деление болезни по ст епени тяжести довольно условно, ибо даже при легком и тем более среднетяжелом течении заболевания наблюдаются случаи внезапной остановки дыхания. Некоторыми особенностями отличаются раневой ботулизм и ботулизм младенцев. В обоих случаях отсутствуют гастроинтестинальный синдром и общая инфекционная интоксикация. При раневом ботулизме более продолжительные сроки инкубационного периода (4 -14 дней). Для ботулизма характерна неврологическая симптоматика. Следует отметить, что у этих пациентов нет факта употребления продуктов, которые могли бы содержать ботулинический токсин.  
 
Ботулизм у грудных детей (ботулизм младенцев) наблюдается чаще при искусственном вскармливании. Инкубационный период неизвестен и установить его не представляется возможным. Первыми проявлениями болезни могут быть вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач поперхивание должны навести на мысль о возможности ботулизма с неотложным проведением соответс т вующих диагностических и лечебных мероприятий. При раннем развитии поражений дыхательных мышц эта болезнь может быть причиной так называемой внезапной смерти детей годовалого возраста. 

Распознавание

Проводится на основании  анамнеза -связи заболевания с употреблением определенного пищевого продукта и развития аналогичных явлений у лиц, употреблявших тот же продукт. На ранних стадиях заболевания необходимо различать ботулизм и отравление ядовитыми грибами, метиловым спиртом, атропином. Следует провести дифференциальный диагноз с бульбарной формой полиомиелита -- по глазным симптомам и температурным данным (полиомиелит дает значительноеповышение температуры). Диагноз подтверждает обнаружение экзотоксинов в крови и моче.

Лечение

 
Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим про филактику осложнений и готовность к немедле н ной дыхательной реанимации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на дого с питальном этапе показано промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2-5% раствором натрия гидрокар боната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый, а если глотание нарушено - тонкий желудочный или назогастральный зонды. Процедуру продолжают до получения чистых промывных вод. Если глотание не нарушено и сохранены механизмы рвотного рефлекса, то эвакуации содержимого желудка достигают вызыванием рвоты механическим способом.  
 
Следует учитывать, что при парезах или поражениях мышц глотки и гортани промывание жел удка небезопасно из-за возможного попадания его содержи мого в дыхательные пути. С целью выведения из кишечника еще не всосавшегося токсина п о казаны высокие очистительные клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната после отбора проб для лабораторных исследований. При отсутствии пареза кишечника целесообразно назначение солевых слабительных. После промывания желудка больным следует дать внутрь или ввести через зонд энтеросорбенты. Одновременно с попытками механического удаления или нейтрализации ботулотоксина в желудочно-кишечном тракте щелочными водными растворами больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку. Введение антитоксических сывороток является обязательным и главным компонентом неотложной терапии больных ботулизмом. Оно должно осуществляться в каждом случае клинического диагноза этого опасного для жизни заболевания, не ожидая его лабораторного подтверждения. Для специфической антитоксической терапии обы ч но используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс. ME антитоксинов типов А, С и Е, 5 тыс. ME - типа В и 3 тыс. ME - типа F. Сыворотки типов С, F и G в комплекты обычно не включаются из -за ограниченной потребности в них.  
 
Критерием эффективности антитоксических сывороток является обратное развитие клинических проявлений болезни. Обычно вначале исчезает сухость во рту, т.е. восстанавливается саливация. При положительном терапевтическом эффекте (обратное развитие неврологических расстройств) можно ограничиться однократным введением сыворотки. Перед введением сывороток, одновременно с промыванием желудка, обязательно ставят внутрикожную пробу к гетерогенному (лошадиному) белку.  
 
Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителейботулизма в желудочно-кишечном тракте и возможного образования токсина назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо левомицетина можно применять ампициллин по 0,75 -1,0 г/сут, тетрациклины в среднетерапевтических дозах.  
 
В случае гнойных осложнений проводят соответствующую антибактериальную терапию. В случаях раневого ботулизма проводят соответствующую хирургическую обработку раны, применяют повышенные дозы (до 12 -16 млн. ЕД в сутки) пенициллина или других антибиотиков. Противопоказаны стрептомицин аминогликозиды, тетрациклины, способствующие на рушениям проведения нервных возбуждений в холинергических синапсах.  
 
Больные выпис ы ваются после клинического выздоровления. Учитывая возможность в течение длительного периода небольших нарушений остроты зрения склонности к мышечной слабости, проявляющихся при нагрузках, необходим индивидуальный подход к экспертным выводам о степени восстановления работоспособности, особенно лицам операторского профиля или выполня ю щим сложную, требующую большой физической нагрузки работу.  
 
Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т.п.  
 
Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить в течение 10 -15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинических токсинов. При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица - медицинскому наблюде нию в течение 10-12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов.  
Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботулотоксинами.  
 
Прививки проводят полианатоксином трехкратно с интервалами 45 сут между 1 -й и 2-й и 60 сут между 2-й и 3-й прививками. В профилактикеботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами.