Энурез у детей

Функции выделительной  системы. В процессе обмена веществ в организме образуются продукты распада. Накапливаясь, они нарушают постоянство внутренней среды организма и затрудняют его деятельность. Через легкие из организма удаляются углекислый газ, вода, некоторые летучие вещества (алкоголь и др.). Кишечник выделяет не переваренные остатки принятой пищи, соли кальция, желчные пигменты, частично воду и некоторые другие вещества. Потовые железы удаляют 5-10 % всех конечных продуктов обмена (вода, соль, некоторые аминокислоты, мочевина, мочевая кислота и др.). 
 
Основная роль в выделительных процессах принадлежит почкам, которые удаляют из организма около 75 % конечных продуктов обмена (аммиак, мочевина, мочевая кислота, чужеродные и ядовитые вещества, образующиеся в организме или принятые в виде лекарств, и др.). Почки, выводя из организма излишек воды и минеральных солей, участвуют в регуляции осмотического давления крови. 
 
Выделением называется процесс удаления из организма конечных продуктов жизнедеятельности, образующихся в результате распада органических веществ (углекислый газ, вода, мочевина, мочевая кислота, соли, и др.). При накоплении этих веществ в тканях возникает опасность отравления и гибели организма.  
 
^ Строение и возрастные особенности системы выделения. Почки представляют собой парные органы бобовидной формы, длиной около 10 см, расположенные по обеим сторонам позвоночника на уровне XII грудного, I и II поясничных позвонков на задней стенке брюшной полости. Правая почка лежит на 2-3 см ниже левой. На внутренней, вогнутой стороне почки расположена воронкообразная полость (почечная лоханка), от которой отходитмочеточник. Сюда же подходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, образуя так называемые ворота почки. В почке различают наружный (корковый) и внутренний (мозговой) слои. Корковый слой расположен по периферии почки и, входя в виде столбиков в мозговое вещество, делит его на 15-20 почечных пирамид. Каждая пирамида основанием обращена наружу, а верхушкой – к почечной лоханке. Корковое вещество имеет красно-бурую окраску, а мозговое более светлую. Структурной и функциональной единицей почки является нефрон. 
 
Нефрон начинается в корковом веществе почки небольшой капсулой, имеющей форму двустенной чаши, внутри которой находится клубочек кровеносных капилляров. Между стенками капсулы имеется полость, от которой начинается мочевой канадец. Он извивается и затем переходит в мозговой слой, получая название извитого канальца первого порядка. В мозговом слое канадец выпрямляется, образует петлю и возвращается в корковый слой. Здесь он вновь извивается, образуя извитой каналец второго порядка, который впадает в выводящий проток или в собирательную трубку. Последние, сливаясь, образуют общие выводящие протоки. Эти протоки проходят через мозговой слой почки к верхушкам пирамид и открываются в полость почечной лоханки.  
 
Почки, в связи с выполняемой функцией, имеют двойное кровообращение. Мелкая артерия, подходящая к капсуле, называется приносящим сосудом. Он распадается в капсуле на 50 капиллярных петель, образующих клубочек. Капилляры клубочка собираются в выносящий сосуд, по которому кровь оттекает от клубочка. Выносящий сосуд, выйдя из клубочка капилляров, вновь разветвляется на капилляры, которые густо оплетают извитые канальцы первого и второго порядка, а затем собираются в мелкие вены. Последние, укрупняясь, образуют почечную вену, впадающую в нижнюю полую вену. 
 
К моменту рождения почки во многих отношениях обнаруживают функциональную незрелость. Клубочковая фильтрация у новорожденного в 2,5 раза слабее, чем у взрослого. И достигает его уровня только к концу 1-ого года жизни. 
 
У новорожденного почки расположены несколько ниже, чем у детей старшего возраста. До 2-3 лет поверхность почки бугристая, неровная и имеет дольчатое строение. Клубочки у новорожденного расположены ближе друг к другу, чем у взрослого. С возрастом это расстояние увеличивается. Мacca почки новорожденного составляет 11-12 г. К году она утраивается, а к 15 годам увеличивается в 10 раз. У новорожденного величина коркового слоя равна 1/5, а у взрослого 1/2 мозгового слоя. Следовательно, с возрастом наиболее интенсивно растет величина коркового слоя, формирование его заканчивается к 5 годам. Рост же мозгового слоя происходит неравномерно: главным образом до трех лет, в 5-6 лет и в 9-12 лет. 
 

Особенности деятельности почек  в зрелом возрасте и в старости изучены меньше. Для периода старения характерны постепенный регресс  основных почечных функций. Эти явления  связаны в основном с нарастающими явлениями нарушений системы  кровообращения почки. Постепенно атрофируются отдельные нефроны, деятельность которых полностью не компенсируется оставшимися. Уровень клубочковой фильтрации между 50-60, годами начинает постепенно снижаться.  
 
Из почек моча выводится через мочеточники (трубки длиной до 30 см и шириной 3-6 мм), открывающиеся в мочевой пузырь.  
 
Стенка мочеточников и мочевого пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и соединительно-тканной. Моча из почек продвигается за счет сокращений мышечной оболочки и периодически (2-3 раза в минуту) она поступает в мочевой пузырь. Он представляет собой полый мышечный орган вместимостью до 750 мл., который находится в области малого таза. Позади него у мужчин расположена прямая кишка, у женщин – матка. При сильном наполнении мочевого пузыря его верхушка прилегает к передней брюшной стенке. Когда объём мочи достигает некоторого критического уровня, напряжение его мышечных стенок увеличивается, давление повышается и наступает рефлекторный акт мочеиспускания.  
 
Моча выводится из организма через мочеиспускательный канал. Он имеет внутренний и наружный сфинктеры. Внутренний (непроизвольный) охватывает его у места выхода из мочевого пузыря и открывается независимо от воли человека. Наружный сокращается произвольно. 
 
Мочевой пузырь у детей раннего возраста располагается выше, чем у взрослого: в области живота, а затем уже опускается в область малого таза вместительность его у новорожденного 50 мл, 2 год 200 мл, 10 лет - 900 мл. 
 
^ Образование мочи. Идет в три фазы: фильтрация, реабсорбция и секреция. Фильтрация происходит в почечных клубочках в том случае, если давление крови в капиллярах клубочка превышает по величине сумму онкотического давления белков плазмы крови и давление жидкости в капсуле клубочка. Фильтрация обусловлена разностью между гидростатическим давлением крови в капиллярном клубочке (70 мм рт. ст.), онкотическим давлением белков плазмы крови (30 мм рт. ст.) и гидростатическим давлением фильтрата плазмы крови в капсуле клубочка (20 мм рт. ст.). Фильтрационное давление определяющее скорость клубочковой фильтрации, составляет 20 мм рт. ст. В полости капсулы из плазмы крови, протекающей через капилляры клубочка, фильтруются вода и все растворимые в плазме крови вещества (неорганические вещества, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, аминокислоты), кроме белков. Жидкость, профильтровавшаяся в просвет капсулы, по составу близка к плазме крови и называется первичной мочой. В обычных условиях в первичной моче наблюдаются лишь следы белков плазмы, но частично крупномолекулярные белки все же проникают в первичную мочу здорового человека. 
 
Второй этап мочеобразования это – реабсорбция. В почках человека за сутки образуется 180 л мочи, а выделяется 1-1,65 л. остальная жидкость всасывается обратно в канальцах. В проксимальном отделе нефрона полностью реабсорбируются аминокислоты, глюкоза, витамины, белки, микроэлементы, натрий, хлор, бикарбонаты. В последующих отделах всасывается только вода и ионы. Все биологически важные для организма вещества имеют порог выведения. Так, выделение сахара с мочой наступает при её концентрации в плазме крови 160-180 мг%. Непороговые вещества полностью выделяются при любой их концентрации в плазме крови.  
 
Следующим этапом образования мочи является канальцевая секреция. Секреция происходит из крови в просвет канальца против концентрационного и электрохимического градиента. Секреция позволяет быстро выделять органические основания и ионы. Схема секреторного процесса при транспорте органических соединений состоит в том, что в мембране клетки проксимального канальца имеется переносчик, обладающий сродством в данному веществу. Образуется комплекс переносчика и вещества, который перемещается в мембране и на ее внутренней стороне распадается, освобождая вещество и вновь приобретая способность перемещаться к внешней стороне мембраны и соединяться с новой молекулой вещества. 
 
При обычном водном режиме за сутки выделяется 1-1,5 л мочи с плотностью 1,001% и до 1,033%. Количество мочи может уменьшаться в условиях высокой температуры, при обильном потоотделении и ночью во время сна. В составе мочи в сутки выделяется 25-35 г мочевины, до 1,2 т азота в составе аммиака, 0,7 г мочевой кислоты, 1,5 г креатинина, образующегося в мышцах, в небольших количествах поступают продукты гниения белков в кишечнике - индол, скатол, фенол.  
 
В условиях патологии в моче обнаруживается ацетон, желчные кислоты, белок, глюкоза и многие другие. Когда концентрация глюкозы в крови превышает 10 ммоль/л (160-180 мг/%), а также при патологии наблюдается глюкозурия - выделение глюкозы с мочой. 
 
Цвет мочи зависит от величины диуреза и экскреции пигментов, он изменяется от светло-желтого до оранжевого. Пигменты образуются из билирубина желчи в кишечнике, где билирубин превращается в уробилин и урохром. Часть пигментов - это окисленные продукты распада гемоглобина. 
 
С возрастом меняется количество и состав мочи изменяется. У детей ее отделяется больше, чем у взрослого человека, а мочеиспускание происходит чаще за счет большего количество воды и углеводов в рационе ребенка. У месячного ребенка мочи отделяется 350 мл, к 1 году - 750 мл, к 10 г годам - 1,5 л, а в период полового созревания до 2 л. Потом это количество уменьшается. 
 
У новорожденного реакция мочи резкокислая, а с возрастом она становится слабокислой. Кроме того, у новорожденного повышена проницаемость почечного эпителия, отчего в моче всегда обнаруживается белок. Чего у взрослых, здоровых людей быть на должно. 
 
^ Регуляция выделения. Осуществляется нервными и гуморальными механизмами. Почки обильно снабжены волокнами симпатической и парасимпатической нервной системы. При раздражении симпатических нервов кровеносные сосуды почек сужаются, количество притекающей крови уменьшается и давление в клубочках падает. Это снижает скорость образования первичной мочи, обратное всасывание воды, неорганических веществ из вторичной мочи. Парасимпатические нервы, наоборот, расширяют кровеносные сосуды. Кроме того, почки получают импульсы из высших нервных центров, находящихся в промежуточном мозге.  
 
Количество образующейся и отделяющейся мочи зависит от потребностей организма в воде. Всасывание воды из первичной мочи усиливается вазопрессином – антидиуретическим гормоном гипофиза (АДГ), а гормон надпочечников адреналин вызывает уменьшение образования мочи, так как сужает почечные сосуды. Гормон коры надпочечников альдостерон регулирует обратное всасывание солей натрия и калия в канальцах. 
 
При избыточном содержании воды в организме так же снижается концентрация веществ в крови и её осмотическое давление падает. Это уменьшает активность центральных осморецепторов, расположенных в гипоталамусе, а также периферических в печени, селезенке и других органах, что снижает выделение АДГ из нейрогипофиза в кровь и приводит к усилению выделения воды почкой. 
 
При обезвоживании организма увеличивается концентрация осмотически активных веществ в плазме крови, возбуждаются осморецепторы, расположенные в кровеносных сосудах, усиливается секреция АДГ, увеличивается реабсорбция воды, уменьшается мочеотделение и выделяется концентрированная моча.  
 
При раздражении механорецепторов мочевового пузыря импульсы по центростремительным нервам поступают в крестцовый отдел спинного мозга, в котором находится рефлекторный центр мочеиспускания. Первые позывы возникают, когда объём жидкости достигает 150 мл, а рефлекторное мочеиспускание наступает при объеме 200-300 мл. Спинальный центр мочеиспускания находится под контролем вышележащих отделов мозга. Тормозящие влияния поступают из коры головного мозга и среднего мозга, а возбуждающие из гипоталамуса и варолиева моста. 
 
^ Искусственная почка. После удаления одной почки в течение нескольких недель увеличивается масса оставшейся почки, клубочковая фильтрация увеличивается в 1,5 раза. Одна почка успешно обеспечивает устойчивость внутренней среды. 
 
После удаления двух почек в течение нескольких дней развивается уремия. В этом случае концентрация продуктов азотистого обмена в крови возрастает, содержание мочевины увеличивается в 20-30 раз, нарушается гомеостаз, развивается слабость, расстройства дыхания и наступает смерть. 
 
Для замещения некоторых функций почек используют аппарат под названием "искусственная почка". В основе работы прибора лежит принцип гемодиализа(отделение коллоидов от истинно растворенных веществ). Он представляет собой диализатор, в котором через поры полупроницаемой мембраны кровь очищается от шлаков, нормализует её состав. В этих аппаратах используют диализирующие пленки, через поры которых, как в почечных клубочках, проходят низкомолекулярные компоненты плазмы, но не проникают белки. По одну сторону пленки непрерывно протекает кровь пациента, поступающая из артерии и вливаемая потом в вену, по другую сторону находится диализирующий раствор. Этот раствор подобен плазме крови, но не содержат мочевины и других продуктов азотистого обмена. Вследствие этого эти вещества легко диффундируют в диализирующй раствор. Больной обычно подключается к такому аппарату 2-3 раза в неделю на несколько часов и жизнь может поддерживаться таким образом в течении нескольких лет. В клинике часто гемодиализ сочетается с гемосорбцией. В данном случае в качестве используют колонку, заполненную активированном углем, с помощью которого удается удалить из крови вредные вещества, которые в нормальных условиях расщепляются в почке. 
 
^ Гигиена органов выделения. Для обеспечения нормальной функции почек следует избегать употребления алкоголя, острой пищи, соблюдать осторожность при работе с ядовитыми веществами. Почки, стабилизируют концентрацию рН в плазме крови на уровне 7,36. Следует знать, что при избыточном употреблении мяcа образуется больше кислот, поэтому моча становится кислой, а при потреблении растительной пищи рН мочи сдвигается в щелочную сторону. 
 
Рефлекс задержки мочи образуется к концу 1-ого года жизни. Недержание мочи (энурез) встречается у 5-10% детей до 15 лет, чаще у мальчиков (70%). Причинами энуреза могут быть чрезмерное повышение возбудимости парасимпатической иннервации мочевого пузыря, нарушение режима и воспитания, психические травмы, плохие бытовые условия. Дети плохо переносят это заболевание, нервничают, долго не засыпают, а потом погружаются в глубокий сон, во время которого позывы к мочеиспусканию не воспринимаются. Профилактика энуреза состоит в правильном воспитании с самого раннего возраста, создании нормальных бытовых условий, физическом развитии, строгом соблюдении гигиены питания и сна.

Энурез

Нарушения контроля мочеиспускания во время ночного сна (неосознаваемое рефлекторное мочеиспускание во сне, ночное недержание мочи, ночной энурез) встречается в детском возрасте очень часто, временами серьезно отравляя жизнь родителей и детей. По сравнению с другими расстройствами сна, ночной энурез гораздо чаще и сильней приводит к нарушению качества жизни, не только ребенка, но и членов его семьи. По разным данным примерно у 12-15% детей после 5 лет обнаруживается ночной энурез. Но, время - главный доктор. По мере взросления число детей с энурезом значительно уменьшается: в возрасте 8-9 лет уже у 7-9% детей, и после 16-17 лет менее 1%. 
 
Более 90% всех случаев ночного недержания мочи относятся к первичному энурезу (особенно у мальчиков), когда контроль за мочеиспусканием во время сна не был сформирован изначально (ребенок мочится ночью всегда, с рождения). Практически у всех таких детей отсутствуют какие-либо нарушения со стороны мочевыделительной и других систем организма. При вторичном энурезе навык контроля мочеиспускания во время сна был устойчиво развит в течение 3-6 месяцев, но затем, по разным причинам, пропал. Для него типичны внешние стрессовые факторы и другие причины, а также большее? время и усилия для восстановления ночного самоконтроля. 
 
Общепринятым считается, что подавляющее большинство детей старше 5 лет (обычно раньше!) успешно контролируют удержание мочи во время ночного сна. Когда мочевой пузырь наполнен достаточно и «готов» к мочеиспусканию, он сигнализирует об этом в центры спинного и головного мозга, ребенок пробуждается и направляется в туалет. Родителям важно помнить, что ночной энурез по-настоящему «заслуживает» внимание специалистов только у ребенка старше 5 лет, при этом частота проявлений энуреза должна составлять более 2-4 раз в месяц, в течение 2-3х месяцев без перерывов. 
 
Первичный энурез имеет в основном наследственную природу, и обусловлен несколькими причинами. В норме специальный гормон (антидиуретический) дает почкам команду ночью уменьшить содержание воды в моче, тем самым уменьшая ночное производство мочи. Этот механизм обеспечивает возможность не ходить в туалет в течение продолжительного времени сна, до утра. Исключение составляют случаи, когда ребенок перед сном (например, в жару или после интенсивной физической нагрузки) выпивает избыточное количество жидкости. Тогда даже здоровый ребенок может описаться ночью. 
 
В отличие от обычных детей, у большей части детей с энурезом относительный недостаток антидиуретического гормона в ночное время приводит к заметному увеличению объема вырабатываемой ночной мочи. С другой стороны, при одинаковой вместимости мочевого пузыря, у большинства детей с энурезом, количество мочи, свободно удерживаемой без мочеиспускания, гораздо меньше, чем у обычных детей. Кстати сказать, в связи относительно меньшим функциональным объемом мочевого пузыря, и днем такие детки посещают туалет чаще обычного, иногда упуская мочу в бодрствовании. 
 
Кроме того, очевидно, одна из основных причин энуреза, - незрелость определенных корковых и спинальных нервных центров, осуществляющих контроль мочеиспускания. Так же, как снохождения и ночные страхи, ночной энурез, как правило, проявляется в период глубокого (медленного) сна в первую треть ночи. У детей с энурезом полисомнографическое исследование выявляет относительное увеличение длительности периода глубокого сна. Вероятно, именно в это время, контроль удержания мочи со стороны головного и спинного мозга может ослабевать до такой степени, что мочевой пузырь начинает самостоятельно «распоряжаться» имеющейся мочой и давать команду на ее выброс. Практически все родители субъективно считают, что у детей с ночным энурезом очень крепкий, глубокий сон, их крайне трудно разбудить, однако, большинство специалистов так не думают. Намного реже бывает мочеиспускание период поверхностного (быстрого) сна, при этом ребенок так или иначе вспоминает, что ему снился сон, как он писает.