Язвенная болезнь

 Язвенная  болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы желудка  и/или двенадцатиперстной кишки. Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 Распространенность  – 5 – 10% взрослого населения, преимущественно  мужчины в возрасте до 50 лет.

ФАКТОРЫ РИСКА

• наличие Helicobacter pylori;
• прием НПВП;
• нервно-психический (стрессовый) фактор;
• повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой оболочки (мукопротеинов, бикарбонатов);
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
• наличие язвенной болезни у близких родственников (следует дифференцировать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с симптоматическими язвами, возникающими в рамках гасторопатии, индуцированной приемом НПВП).

Факторы риска  формирования язвы на фоне приема НПВП:

• возраст старше 65 лет;
• наличие в анамнезе язвенной болезни и ее осложнений, в первую очередь кровотечения;
• необходимость применения высоких доз НПВП;
• наличие в анамнезе ИБС;
• необходимость одновременного применения глюкокортикоидов;
• одновременный прием антикоагулянтов.

СКРИНИНГ

 Скрининг  язвенной болезни не проводят. Проведение ФЭГДС у бессимптомных пациентов  не выступает потенциальной профилактической мерой, снижающей вероятность развития язвенной болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

 По локализации:

• язвы желудка;
• язвы двенадцатиперстной кишки;
• сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

 По стадии заболевания:

• обострение;
• ремиссия;

 

 По наличию  осложнений:

• кровотечение;
• пенетрация;
• перфорация;
• стенозирование;
• малигнизация.

ДИАГНОСТИКА

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 Язвенную  болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей в эпигастральной, пилородуоденальной областях, правом или левом подреберье, связанных с приемом пищи, в сочетании с тошнотой и рвотой. Клиническая картина зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Всегда следует иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ  ОБСЛЕДОВАНИЕ

 Боль – наиболее типичный признак. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приемом пищи.

• Ранние боли возникают через 0,5 – 1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5 – 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.
• Поздние боли возникают через 1,5 – 2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
• «Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5 – 4 ч после еды, исчезают после очередного приема пищи; характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
• Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.

Интенсивность боли может зависеть от возраста (более  интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений.

Наиболее типичная проекция болей в зависимости от локализации язвенного процесса:

• при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка – область мечевидного отростка;
• при язвах тела желудка – эпигастральная область слева от срединной линии;
• при язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки – эпигастральная область справа от срединной линии; пальпация эпигастральной области может оказаться болезненной.

Отсутствие  типичного характера болей не противоречит наличию язвенной болезни. Возможны тошнота и рвота. Обязательно необходимо уточнить у больного наличие эпизодов рвоты кровью или черного стула (мелены).

Дополнительно при физикальном обследовании следует  обратить внимание на признаки возможного злокачественного характера изъязвления  или наличия осложнений язвенной болезни. При физикальном обследовании характерны симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при наружной пальпации, регионарный спазм.

ЛАБОРАТОРНОЕ  ОБСЛЕДОВАНИЕ

 Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет.

 Следует проводить  исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного  кровотечения.

• Анализ кала на скрытую кровь.
• Общий анализ крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные  методы обследования

• ФЭГДС: позволяет визуализировать язвенный дефект. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4 – 6 биоптатов из дна и краев язвы и их гистологическое исследование для исключения опухоли.
• Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.
• Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохраненную кислотообразующую функцию желудка.
• УЗИ органов брюшной полости: для исключения сопутствующей патологии.

Дополнительные  методы обследования

• Эндоскопическая ультрасонография: при подозрении на эндофитный рост опухоли.
• КТ: при необходимости уточнения диагноза (например, при эндофитном росте опухоли).

ВЫЯВЛЕНИЕ HELICOBACTER PYLORI

Инвазивные тесты

Для этих исследований необходимо проведение ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка.

• Морфологические методы:

1. Гистологический метод. Срезы окрашивают по Романовскому – Гимзе, Уортину – Стари и др.

2. Цитологический метод – мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка окрашивают по Романовскому – Гимзе и Грамму.

• Биохимический метод (быстрый уреазный тест): биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора. При наличии в биоптате H. pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора.

• Бактериологический метод: не используют в рутинной клинической практике.
• Иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ: обладает большей чувствительностью, так как используемые АТ избирательно окрашивают только H. pylori. Не используют в рутинной клинической практике.

Неинвазивные  тесты

• Серологические методики: обнаружение АТ к H.pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных АТ в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4 – 6 нед методом ИФА.
• Дыхательный тест – определение в выдыхаемом больным воздухе СО2, меченного изотопами 14С или 13С, который образуется под действием уреазы H.pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Дыхательный тест позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.
• ПЦР: можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят между язвами различной локализации, между язвенной болезнью и симптоматическими язвами (табл. 4-3, 4-4), а также между доброкачественными язвами и язвенной формой рака желудка.

При обнаружении  язвенного дефекта в желудке  обязательно проведение дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют его большие размеры (особенно у пациентов молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышение СОЭ. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка обнаруживают язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями; слизистая оболочка желудка вокруг язвы инфильтрирована, стенка желудка в месте изъязвления ригидна. Окончательное заключение о характере изъявления выносят после гистологического исследования биоптатов. Во избежание ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно вплоть до полного заживления язвы.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

• Эрадикация H. pylori.
• Заживление язвенного дефекта и быстрая ликвидация симптоматики заболевания.
• Достижение стойкой ремиссии.
• Предупреждение  развития осложнений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Режим

Больным необходимо обеспечить охранительный режим  с ограничением физических и эмоциональных  нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний.

Диета

Питание должно быть частым, дробным, механически и  химически щадящим с исключением  блюд, вызывающих или усиливающих  клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копченых продуктов).

Прочие  рекомендации

Необходимо  убедиться в том, что пациент  не принимает НПВП (в том числе  анальгетики в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с целью профилактики). При необходимости их длительного применения следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата или замены на другое ЛС, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Нужно помнить, что прием НПВП вместе с пищей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, также неэффективна замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием.

ЛЕКАРСТВЕНННАЯ  ТЕРАПИЯ

Показанием  для проведения эрадикационной терапии (при наличии H. pylori) выступает язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь.

• Терапия первой линии: стандартная комбинация трех ЛС – наиболее эффективная схема эрадикации.
• любой из ингибиторов протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) или ранитидин;
• висмута трикалия дицитрат в стандартной дозе 2 раза в день;
• кларитромицин 500 мг 2 раза в день;
• амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.