Анатомия мозга.Сосудистые заболевания

 

 

Исследования 
 

 

  
Ишемический инсульт

 

  
Геморрагический инсульт

 

КТ 

 

в первые часы: во всех  случаях позволяет установить  геморрагический характер инсульта, в 60% - ишемический; в конце первых  суток - практически 100% диагностика.

 

Рентгенография черепа 

 

способствует диф. диагнозу  с опухолью 

 

способствует диф. диагнозу  с травмой 

 

ЭКГ 

 

 

• ишемические, постинфарктные изменения миокарда 
• нарушения ритма
• гипертрофия отделов сердца

 

гипертрофия отделов сердца 

 

Пульс 

 

 

• снижение пульсации периферических и магистральных артерий 
• наличие синдрома обкрадывания

 

напряженный, нередко замедленный 

 

Аускультация МАГ 

 

 

• выявляет снижение пульсации сонных артерий 
• патологические шумы

 

 

 

АД 

 

 

• возможны различные варианты (нормо-, гипо-, гипертензия)
• асимметрия АД на конечностях

 

выраженная артериальная  гипертензия 

Обследование больного, направленного  с диагнозом: 
“ОНМК.....” в приемном отделении

 

Анализ периферической  крови 

 

при тяжелых процессах - небольшой лейкоцитоз и лимфопения  при индексе Крэбса 3-5

 

 

• лейкоцитоз 
• нейтрофилез со сдвигом влево и индекс Крэбса выше 6 -7
• анэозинофилия
• повышение гемоглобина и числа эритроцитов

 

ЭхоЭГ 

 

возможна асимметрия срединного  сигнала с незначительным смещением  в сторону непораженного полушария 

 

 

• смещение М-ЭХО в сторону непораженного полушария 
• признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии
• могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы

 

СМЖ

 

 

• без выраженных изменений 
• может наблюдаться незначительное повышение белка и давления

 

 

• кровянистая или ксантохромная 
• после центрифугирования ксантохромия сохраняется
• вытекает под повышенным давлением
• в осадке эритроциты и макрофаги
• содержание белка повышено

Принципы диагностики 

 

• Подтверждение диагноза: Церебральный инсульт 
• Клиническое уточнение характера инсульта
• Обследование больного
• Дифференциальная диагностика
• Схемы клинико-инструментального обследования больного
• Шкалы оценки тяжести состояния больного

Дифференциальная диагностика  различных видов ОНМК

 

Дифференциальные критерии 

 

Геморрагический инсульт 

 

Ишемический инсульт 

 

Кровоизлияние в мозг

 

Субарахноидальное кровоизлияние

 

Тромбоз сосудов мозга

 

Эмболия сосудов мозга

 

Возраст

 

Чаще 45-60 лет

 

Чаще 20-40 лет

 

Чаще после 50

 

Любой при наличии источника  эмболии

 

Продромальные явления 

 

Может быть выраженная  головная боль

 

Могут быть преходящие  сосудистые головные боли

 

Часто преходящие очаговые  неврологические симптомы 

 

Нет 

 

Вид больного 

 

Гиперемия лица, инъекция  склер 

 

Гиперемия лица, блефароспазм 

 

Бледность 

 

Бледность 

 

Начало болезни 

 

Внезапное, чаще днем после  физического или психоэмоционального  напряжения 

 

Внезапное, часто с ощущением  “удара” в голову

 

Постепенное, чаще ночью, под утро 

 

Внезапное 

 

Нарушение сознания

 

Часто, быстро развивается  до глубокой комы

 

Часто, кратковременное

 

Постепенное развитие, коррелирует  с нарастанием очаговой симптоматики 

 

Часто в дебюте заболевания  или может быстро развиться  впоследствии, коррелирует с тяжестью  очаговой симптоматики 

 

Головная боль

 

Часто

 

Часто

 

Редко

 

Редко 

Дифференциальная диагностика  различных видов ОНМК

 

Дифференциальные критерии

 

Геморрагический инсульт

 

Ишемический инсульт

 

Кровоизлияние в мозг

 

Субарахноидальное кровоизлияние

 

Тромбоз сосудов мозга

 

Эмболия сосудов мозга

 

Двигательное возбуждение

 

Часто 

 

Часто 

 

Редко 

 

Редко 

 

Рвота

 

70-80% 

 

более 50%

 

Редко (2-5%)

 

Часто (25-30%)

 

Дыхание

 

Аритмичное, клокочущее 

 

Часто ритм Чейна-Стокса, может быть бронхорея 

 

Редко нарушено при  полушарных очагах 

 

Редко нарушено при  полушарных очагах 

 

Пульс

 

Напряженный, бради-, реже  тахикардия

 

Учащен до 80-100 в мин

 

Может быть учащен, мягкий

 

Зависит от заболевания  сердца

 

Сердце

 

Границы расширены, акцент II тона на аорте 

 

Патологические изменения  редки 

 

Нередко постинфарктный  кардиосклероз, признаки “гипертонического”  сердца 

 

Пороки сердца, эндокардиты, сердечная аритмия

 

АД

 

Артериальная гипертензия 

 

Чаще повышено (может быть  не изменено)

 

Может быть любым 

 

Может быть любым 

 

Параличи, парезы конечностей

 

Гемиплегия с гиперрефлексией, горметонии 

 

Могут отсутствовать, часто  угнетены коленные рефлексы 

 

Неравномерный гемипарез, может нарастать до гемиплегии 

 

Неравномерный гемипарез, чаще гемиплегия 

 

Патологические симптомы

 

Часто двусторонние, более  выраженные контралатерально очагу 

 

Нередко двусторонние

 

Односторонние

 

Чаще односторонние 

Дифференциальная диагностика  различных видов ОНМК

 

Дифференциальные критерии

 

Геморрагический инсульт

 

Ишемический инсульт

 

Кровоизлияние в мозг

 

Субарахноидальное кровоизлияние

 

Тромбоз сосудов мозга

 

Эмболия сосудов мозга

 

Темп развития

 

Быстрый 

 

Быстрый 

 

Постепенный 

 

Быстрый 

 

Судороги

 

Нечасто 

 

У 30%

 

Редко 

 

Часто как дебют заболевания 

 

Менингеальные симптомы

 

Часто 

 

Практически всегда 

 

Редко 

 

Легкие 

 

Плавающий взор

 

Часто 

 

Часто 

 

Редко 

 

Редко 

 

Ликвор

 

Кровянистый или ксантохромный, давление повышено, в осадке эритроциты  и макрофаги 

 

Кровянистый или ксантохромный, давление повышено, в осадке эритроциты  и макрофаги 

 

Бесцветный, прозрачный, без  выраженных изменений 

 

Бесцветный, прозрачный, без  выраженных изменений 

 

Глазное дно

 

Редко кровоизлияния, измененные  сосуды 

 

Часто кровоизлияния 

 

Склеротические изменения  сосудов 

 

Различные изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты)

 

ЭхоЭС

 

М-эхо смещено в сторону  непораженного полушария, признаки  отека мозга и внутричерепной  гипертензии, могут наблюдаться  сигналы от ограниченной гематомы

 

М-эхо не смещено, признаки  отека мозга и внутричерепной  гипертензии

 

М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия  до 2 мм - в первые дни инсульта

 

М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия  до 2 мм - в первые дни инсульта

КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГА  И РЕШЕНИЕ ВОПРОСА О НЕОБХОДИМОСТИ  ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

• Субарахноидальное кровоизлияние 
• Кровоизлияние в мозжечок
• Лобарные, латеральные или смешанные полушарные гематомы при нарастании нарушений сознания
• Медиальные полушарные гематомы, осложненные гидроцефалией
• Инфаркты мозжечка, осложненные отеком мозга, блоком ликворных путей, окклюзионной гидроцефалией, компрессией ствола мозга
• Длительная стабилизация среднетяжелого и тяжелого состояния без какого-либо регресса неврологических симптомов, а также стоойкий гипертензионный синдром, особенно с психическими нарушениями

 

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО  ИНСУЛЬТА

 

Дифференцированная терапия  ишемического инсульта

 

Базисная терапия

 

Дифференцированная терапия  геморрагического инсульта

 

 

• Регуляция функции внешнего дыхания  
• Регуляция функции сердечно-сосудистой системы 
• Регуляция водно-солевого и кислотно-основного состояния (инфузионная терапия) 
• Борьба с отеком мозга и профилактика повышения внутричерепного давления 
• Уход за больным, профилактика осложнений

Дифференцированная терапия  геморрагического инсульта