Анатомия поджелудочной железы

 

6.      При псевдоопухолевой форме хронического панкреатита в зоне поджелудочной железы можно прощупать плотное, болезненное образование.

 

7.      Иногда  имеются увеличение печени, спленомегалия (при тромбозе селезеночной вены).

 

Диагностика.

 

1.       Жалобы (см. выше).

 

2.       Объективное  исследование (см. выше)

 

3.       Клинические  тесты.

 

Клинические тесты.

 

1.       Тесты   со стимуляцией. Секретин или  его комбинация с холецистокинином используется для оценки функциональных резервов поджелудочной железы. Под рентгенологическим контролем через зонд из двенадцатиперстной кишки аспирируют жидкое содержимое. Затем внутривенно вводят секретин и/или холецистокинин. Бикарбонаты поджелудочной железы оценивают по их содержанию в аспирате из двенадцатиперстной кишки после стимуляции секретином. Секрецию ферментов - после введения холецистокинина. Для того чтобы избежать смешивания желудочного сока с секретом поджелудочной железы, одни зонд вводят в двенадцатиперстную кишку, а другой - в желудок для аспирации желудочного содержимого. Зонд, вводимый в двенадцатиперстную кишку, должен быть двухканальным. Первый канал открывается в проксимальной части кишки, а второй - в дистальной, вблизи связки Трейтца. Через проксимальный канал зонда в двенадцатиперстную кишку вводят не абсорбируемое вещество - полиэтиленгликоль, а из дистальной части кишки аспируруют ее содержимое в смеси с полиэтиленгликолем после стимуляции секретином. Этот тест редко используется в клинической практике по причине высокой трудоемкости и стоимости. У больных с заболеваниями слизистой оболочки тонкой кишки, например при целиакии и после резекции желудка по Бильрот 2, могут наблюдаться ложноположительные результаты теста.

 

2.       Бентрамидный тест. Больной принимает внутрь раствор N-бензоил-L-тирозил-р-парааминобензойной кислоты (N-БТ-ПАБК) и затем измеряют экскрецию парааминобензойной кислоты (ПАБК) с мочой. Тест позволяет оценить секрецию химотрипсина, который необходим для расщепления связей в N-БТ-ПАБК. Образовавшаяся ПАБК абсорбируется, конъюгируется в печени и выводится с мочой. При тяжелом хроническом панкреатите чувствительность теста составляет около 80%, но надежность его значительно снижается при отсутствии прогрессирования заболевания с присоединением стеатореи. Ложные результаты наблюдаются при заболеваниях тонкой кишки, при которых возникает дефицит секреции холецистокинина и секретина энтероцитами, при нарушении всасывания ПАБК в случае заболевания почек с нарушением клиренса ПАБК, а также при заболеваниях печени (нарушение конъюгации) и диабете.

 

3.       Двойной  тест Шиллинга. Больной принимает  внутрь смесь, состоящую из (57Со)витамина В12-внутренний фактор Касла и комплекса (58Со) витамина В12- R-белок. В моче, собранной за сутки, оценивают содержание 57Со и 58Со. При патологии поджелудочной железы в основном абсорбируется 57Со,  так как имеет место недостаток содержания протеаз, необходимых для разрыва связи витамин В12-R-белок. Поэтому отношение 58Со: 57Со очень мало. Этот тест более чувствительнее, чем бентрамидный. На его результаты не  влияют  заболевания печени и почек, они лучше коррелируют с результатами панкреатографии и дают наиболее достоверную оценку функции (секреции) поджелудочной железы.

 

4.       Определение  содержания жира в стуле. Этот  тест проводится по той же  схеме, что при мальабсорбции. При хроническом панкреатите содержание жира в стуле, как правило, увеличено, но объем стула меньше, чем при заболеваниях слизистой оболочки кишечника. Но высокое содержание жира в стуле не помогает при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и заболеваний кишечника. Для этого необходимо проведение иных тестов.

 

5.       Дуоденальное  содержимое. Уменьшение активности  ферментов в дуоденальном содержимом  до и после стимуляции поджелудочной  железы соляной кислотой, секретином  и панкреатозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.

 

6.       Морфин-прозериновая проба (морфин 1% - 1.0, прозерин 0.05% - 1.0). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче будет снижена.

 

7.       Исследование  внутренней секреции проводят  с помощью сахарной нагрузки  по Штаубу-Трауготу (натощак 50 г глюкозы и еще 50 г через час) выявляет увеличение концентрации глюкозы в крови (графически двугорбая кривая с пологим спуском) вследствие недостаточности инсулярного аппарата у больных с поражением поджелудочной железы (киста, рак, панкреатит).

 

8.       Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография. Для хронического панкреатита характерен гипо - и акинетический вид сокращения двенадцатиперстной кишки

 

 

 

Рентгенологическое исследование:

 

-      обзорная  рентгенография позволяет обнаружить  камни в желчных путях, обызвествление  стенок кисты, конкременты в  поджелудочной железе;

 

-      с помощью  КТ можно определить размер  и контуры поджелудочной железы, выявить опухоль или кисту.

 

-      Рентгенография  желудка позволяет выявить его  смещение, сужение просвета и  развертывание контура петли  двенадцатиперстной кишки при  кистах поджелудочной железы.

 

-      Рентгенография  двенадцатиперстной кишки в состоянии  гипотонии (атропин 0.1% - 1.0 мл, глюконат  кальция 10% - 10.0 внутривенно) помогает  обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фростберга).

 

-      На обзорной рентгенограмме брюшной  полости можно выявить кальцификаты в поджелудочной железе примерно у 30% больны хроническим панкреатитом. Использование компьютерной томографии, проведение УЗИ позволяют выявить псевдокисты, кальцификаты, расширение протоков поджелудочной железы. Радиологические методы исследования очень важны при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и объемных изменений поджелудочной железы.