Анатомия шейного отдела позвоночника

Физикальное обследование выявляет выраженную болезненность при пальпации по ходу второго шейного и большого затылочного нервов. Ее можно воспроизвести также поворотом головы в сторону проявления симптоматики с одновременным чрезмерным разгибанием. Может отмечаться снижение чувствительности. Диагностическим признаком является исчезновение симптоматики после местного введения анестетика в область второго шейного нерва. Считают, что при этом возможно незначительное психологическое наслаивание. Поэтому необходимы тщательный сбор анамнеза и обследование психического статуса больного.

Рентгенография. Снимки шейного отдела позвоночника чаще всего в норме. Возможны дегенеративные изменения в атлантоосевых суставах.

Неотложные мероприятия. Начинать следует с консервативного лечения, включающего использование шейного воротника, удерживающего шею в слегка согнутом положении, назначение нестероидных противовоспалительных средств и по показаниям лечебной гимнастики. Всех пациентов следует направлять к специалисту, так как продолжительное проявление симптомов может потребовать хирургического вмешательства в виде пересечения большого затылочного нерва или чувствительного корешка второго шейного нерва. Из-за значительной зоны иннервации тройничным нервом волосистой части головы возможна утрата тонкой чувствительности.

СИНДРОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ

Недостаточность позвоночно-базилярной артерии обычно встречается у пожилых людей и представляет собой эпизодические головокружения и потерю сознания в результате сдавления позвоночной артерии. Последствием частичной окклюзии позвоночной артерии в результате атеросклероза сосудов головного мозга, сочетающегося с серьезным дегенеративным заболеванием суставов позвоночника, является уменьшение мозгового кровотока. Более серьезное сдавление и относительная ишемия вызываются ротацией и чрезмерным разгибанием шеи.

Клинические проявления. Больные обычно пожилого возраста. Вначале симптомы относительно мало заметны и ограничиваются головокружением, особенно при крайнем запрокидывании пациентом головы, чтобы посмотреть вверх. При более значительном сдавлении появляется эпизодические приступы потери сознания. Обследование следует проводить осторожно. При ротации и чрезмерном запрокидывании головы у испытуемого может появиться головокружение и нистагм.

Неотложные мероприятия. Чтобы избежать чрезмерного разгибания шеи. рекомендуется мягкий воротник. Противопоказаны различные манипуляции. Консервативное лечение необходимо проводить до восстановления коллатерального кровообращения.

КРИВОШЕЯ

Кривошеей называется сокращение (часто спастическое) мышц шеи, особенно иннервируемых добавочными позвоночными нервами, и проявляющееся ротационной деформацией с подбородком, обращенным в противоположную сторону. Чем больше это нарушение сохраняется, тем резистентнее оно становится к лечению в результате костных изменений и развития контрактуры мягких тканей. Существует множество причин заболевания.

Травма обычно является результатом растяжения, вывиха или перелома в шейном отделе позвоночника. Наиболее часто наблюдается при одностороннем смещении или подвывихе позвонка. Пациент описывает ощущение болезненного щелчка при повороте головы: шея остается блокированной в этом положении, что сопровождается локальной болезненностью и спазмом мышц.

Распространенный вариант подвывиха наблюдается у детей, часто после инфекции дыхательных путей. Ребенок жалуется на «скрип в шее», при осмотре видна кривошея. Следует заметить, что грудино-ключично-сосцевидная мышца при этом не спазмирована.

Врожденная кривошея видна при рождении и характеризуется односторонним спазмом грудино-ключично-сосцевидной мышцы с развитием фиброзной опухоли.

Миозит. Точная причина неизвестна, однако ригидность шеи наблюдается после длительного пребывания на холоде.

Спастическая кривошея. Причина спастической кривошеи неизвестна. Она проявляется спонтанными болезненными и длительными сокращениями мышц шеи, включая грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную и ременную мышцы шеи.

Неврит добавочного позвоночного нерва. Этот процесс односторонний, временный и проявляется локальной болезненностью вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области шейного позвонка. Состояние преходяще.

Инфекции . Инфекционный процесс может быть обусловлен туберкулезом, поражающим позвоночник и диски. Полиомиелит, хотя и редко, может вызвать паралич грудино-ключично-сосцевидной мышцы и привести к кривошее.

Клинические проявления. Для выяснения причины кривошеи необходимы подробный сбор анамнеза и тщательное обследование. Механизм возникновения травмы, щелканье шеи или перенесенная недавно ребенком инфекция дыхательных путей наряду с обнаруженными при обследовании локальной болезненностью и спазмом мышц могут указывать на подвывих. У этих больных важно исключить серьезную травму шейного отдела позвоночника. Местные спазм и болезненность наблюдаются также при миозите и спастической кривошее. Болезненность над добавочным позвоночным нервом может свидетельствовать о неврите, а признаки острого или хронического заболевания указывают на инфекционную этиологию.

Неотложные мероприятия. Острый подвывих можно вправить с помощью тракции, выполненной под анестезией. Спонтанный вывих у детей вправляют постепенно в течение нескольких дней, чему способствует использование мягкого воротника. Миозит и неврит добавочного нерва лечат консервативно теплом, мягким воротником и покоем.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ПОЗВОНОЧНИКА.

Заболеваемость ревматоидным артритом среди взрослого населения составляет около 3% у женщин и 1% у мужчин . У этих больных в процесс часто вовлекается позвоночник, в основном его шейный отдел, который поражается у 80 % пациентов, особенно на уровне C1— C2 .

Патологическая физиология.

Ревматоидный артрит - это системное заболевание с первичным вовлечением в процесс синовиальной ткани. Особенностью данного процесса считается почти исключительное поражение верхних позвонков шейного отдела. Соединения между атлантом и затылком, атлантом и осевым позвонком, зубом последнего и атлантом выстланы синовиальной тканью. Поэтому выпот в синовиальные сочленения и пролиферация син овиальной ткани могут вести к прогрессирующей деструкции зубовидн ого отростка, латеральных масс первого шейного позвонка, затылочных мыщелков, крыловидных и поперечных связок. В противоположность остеоартриту ревматоидныйартрит вызывает нарушение остеогенеза позвонков, которое в дальнейшем способствует остеопорозу и тем самым может снизить стабильность позвоночника, а также затруднить интерпретацию рентгенограмм.

Клинические проявления.

Вовлечение в процесс шейного отдела позвоночника происходит преимущественно при следующих 4 повреждениях, перечисленных в соответствии с частотой встречаемости в убывающей последовательности.

1. Изолированный подвывих атланта (в атлантоосевом суставе).

2. Подвывих атланта (в  атлантоосевом суставе) с подвывихом  осевого позвонка.

3. Подвывих осевого позвонка.

4. Вертикальное смещение  зуба осевого позвонка в большое  затылочное отверстие в сочетании  с вышеуказанными комбинациями  или без них.

Атлантоосевое сочленение. Как было отмечено выше, вовлечение С1-С2 позвонков в патологический процесс при ревматоидном артрите встречается очень часто, приблизительно у 60% больных . При типичном течении и в ранней стадии заболевания отмечается болезненность в области шеи, часто сопровождающаяся головной болью в затылке. Боли могут также иррадиировать в область лба или глаза, усиливаться при движении, особенно при поворотах шеи.

По мере прогрессирования нестабильности и деструкции С1 и С2 боли усиливаются, а поражение С2 отчетливо обнаруживается при пальпации. Отмечается также болезненность в подзатылочной области. Атлантоосевой подвывих возникает в результате эрозии или разрыва поперечной связки в сочетании с деструкцией латеральных сочленений C1 и С2. Подвывих C1 и С2 может произойти в трех направлениях. Наиболее частым является передний подвывих атланта, редким—задний. Вертикальный подвывих случается относительно часто, однако, протекая бессимптомно, иногда остается незамеченным. Это происходит при разъедании апофизарных сочленений атланта, что позволяет черепу опуститься на С1. При этом зуб второго шейного позвонка вклинивается в большое затылочное отверстие.

Поражение шейного отдела позвоночника встречается чаще в сочетании с подвывихом атланта, чем изолированно.

Больные обычно жалуются на боли в шее, иррадиирующие в руки, плечи, верхнюю часть спины и грудь. Иррадиация болей не всегда означает поражение спинного мозга или нервных корешков. При обследовании шейного отдела позвоночника и остистых мышц часто выявляется болезненность.

Осложнения.

Подвывих атланта может явиться причиной множества неврологических симптомов. В случае переднего подвывиха спинной мозг сдавливается задней дугой С1 и зубовидным отростком. Сдавление усиливается при сгибании шеи. Объективными и субъективными признаками в данном случае являются слабость, спастичность, гиперрефлексия, положительный симптом Бабинского, парестезии, недержание мочи или задержка мочеиспускания. В довершение к этому, в случае повреждения спинно-бугорного проводящего пути снижается болевая чувствительность.

СПОНДИЛЁЗ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА.

При наличии симптомов заболевания основной жалобой пациента является боль в области шеи. Обычно она начинает проявляться постепенно, хотя возможно и относительно острое начало в результате незначительной травмы. Боль принимает хронический характер с периодически возникающими обострениями, которые часто обусловлены физическим перенапряжением или падением барометрического давления (реагирование на холод, влажность). Другой постоянной жалобой является тугоподвижность шеи, особенно значительно проявляющаяся по утрам. После приема аспирина или местного согревания больные отмечают существенное стихание боли и уменьшение ригидности. Пациенты могут страдать от головных болей в области затылка, ослабевающих в течение дня. Боль в плече или в груди также может быть довольно сильной, хотя встречается редко. Нижние участки шейного отдела позвоночника поражаются гораздо чаще, чем верхние, поэтому, если отмечаются корешковые симптомы, следует ожидать поражения в области C6-С7. При этом почти всегда наблюдается одностороннее поражение проводящих путей. Больные испытывают боль, реже—онемение большого и указательного пальцев (С6), так же как и среднего (С7). У незначительного числа пациентов случаются обмороки. Это происходит при сдавлении позвоночной артерии, которое вызывает сосудистую недостаточность при поворотах головы.Физикальное обследование выявляет ригидность позвоночника и мышц, особенно в нижних отделах шеи. Иногда болезненные точки локализуются на уровне воспаленного сустава. Движения шеей ограничены, хотя поворот головы обычно не вызывает затруднений. На верхних конечностях может обнаруживаться ослабление чувствительности и снижение рефлексов. Появляются также слабость и атрофия мышц, хотя иногда очень трудно отдифференцировать, являются ли они результатом сдавления спинного мозга или нервных корешков. В случае вовлечения в процесс пирамидного тракта при обследовании нижних конечностей выявляются судороги, усиление рефлексов, симптом Бабинского и слабость. У пациентов с вовлечением спинного мозга или нервных корешков при диагностировании точного места ущемления и определении показаний к хирургическому вмешательству может помочь миелография.В случае травмы тяжелые дегенеративные изменения шейного отдела могут затруднить исключение перелома. При высокой степени сомнений настоятельно рекомендуется томография или компьютерная томография.

 
 
Лечение.

Мягкий шейный воротник иногда может помочь пациентам с симптомами заболевания шеи, а в некоторых случаях может оказаться полезным вытяжение шейного отдела позвоночника. После стабилизации состояния больного физиотерапевт должен обучить больного целому ряду двигательных упражнений для шеи и спины. При этом какие-либо энергичные манипуляции противопоказаны.Все пациенты с жалобами или с неврологическими расстройствами должны направляться на дальнейшее тщательное лечение.