Геморрагический инсульт

Лечение геморрагического инсульта

Общие принципы. Наряду с дифференцированной терапией геморрагического инсульта важную роль играет базисная терапия, направленная на поддержание жизненноважных функций организма. Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходима многосторонняя и комплексная базисная терапия, которая проводится индивидуально, под контролем лабораторных показателей и функций всех органов и систем.

В связи с современными патогенетическими  представлениями особую важность приобретает  ранняя диагностика мозгового инсульта, уточнение его характера и  организация срочной медицинской  помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности их начала и от преемственности терапии во всех периодах заболевания.

Преемственность лечебных мероприятий  определяется общей тактикой ведения  больного и сопряжена с решением организационных проблем: быстрой  транспортировкой больного, четкой организацией работы приемного отделения; ранним уточнением диагноза и решением вопроса  о направлении в соответствующее  отделение; отлаженной работой всех звеньев оказания помощи.

Иногда необходима операция, чтобы  спасти жизнь пациента или улучшить шансы на выздоровление. Вид операции зависит от конкретной причины кровотечения мозга. Например, кровоизлияние в  связи с аневризмой требует специального лечения.

Одной из распространенных проблем, связанных  с мозговым кровотечением является гидроцефалия, которая является накоплением  жидкости в головном мозге. Процедура  вентрикулостомии необходима для слива жидкости, которая создает отек мозга и повышает внутричерепное давления.

Нейрохирургическое вмешательство. Проблема геморрагического инсульта, по мнению большинства исследователей, в большей степени является нейрохирургической. Если ишемический инсульт — это процесс развития гемодинамических и метаболических изменений, заканчивающийся в основном через несколько дней после острого нарушения мозгового кровообращения, то геморрагический инсульт — это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез подразумевает вторичные явления уже излившейся крови.

Удаление гематомы после внутримозгового  кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или  височной доле), может спасти жизнь  больного. Операция показана как можно  раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения. Основная операция — клипирование шейки аневризмы, проводится и укутывание аневризмы мышцей или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии.

Пациенты, состояние которых соответствует 0 — III степени по шкале Hunt, не имеют противопоказаний по данной шкале для госпитализации в нейрохирургическое отделение (табл. 1).

Дифференцированная консервативная терапия. Консервативные терапевтические  воздействия при геморрагическом  инсульте дожны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.

Коррекция и контроль артериального  давления. Следует по возможности не допускать повышения артериального давления (АД). Стараются удержать гипотензивными препаратами (бета-блокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ) давление в пределах нормы. Для предотвращения эмоциональных реакций назначают седативную терапию (диазепам, элениум). Иногда с профилактической целью назначают фенобарбитал (по 30 мг внутрь три раза в сутки), так как он оказывает еще и противосудорожное действие.

Для исключения натуживания назначают слабительные препараты (регулакс, глаксена, сенаде и др.). Необходимо создать условия для “охранительного торможения”; оградить от света и шума.

Кровоостанавливающая терапия  и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки. Назначают дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно (250 мг четыре раза в сутки); антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс (100 тыс. ЕД. четыре раза в день внутривенно капельно) или контрикал (30 тыс. ЕД. сразу, а потом по 10 тыс. ЕД. два раза в день в/в).

Хорошо укрепляют сосудистую стенку препараты кальция (кальций пантотенат, беррокка, глюконат кальция — в/м, хлорид кальция — в/в), рутин, викасол, аскорбиновая кислота.

Большое значение имеет антифибринолитическая терапия в виде гамма-аминокапроновой кислоты до 30 г в сутки (100-150 мл 5% раствора в/в капельно, затем внутрь). Можно вводить с малыми дозами реополиглюкина, улучшающего микроциркуляцию.

Борьба с отеком мозга. При появлении заторможенности или признаков вклинения лучше назначить осмотические диуретики маннитол (0,5 - 1,5 г/кг массы тела больного, в/в) или глицерин (1 г/кг внутрь). Реже назначаются кортикостероиды — дексазон по схеме (8+4+4+4 мг в/в). Более эффективны лазикс (20 мг в/в два раза в день) и/или реоглюман (200 мл в/в капельно два раза в день).

Лечение спазма мозговых сосудов. Признаки спазма мозговых сосудов (сонливость, очаговая симптоматика) появляются после двух-трех суток и чаще всего на седьмые сутки после имевшего места геморрагического инсульта. Полагают, что он обусловлен высвобождением серотонина, катехоламинов, пептидов и других вазоактивных веществ. Назначают при спазме, а еще лучше с профилактической целью заранее. Антагонисты кальция — нимотон (10 мг в/в капельно) — 10-14 дней или нимодипин (по 30-60 мг каждые четыре часа внутрь). В этом случае необходима коррекция гипотензивной терапии, так как антогонисты кальция влияют на артериальное давление.

Восстановительное лечение. Восстановительная терапия проводится длительно и на всех этапах лечения, но особенно большое значение она имеет после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается при этом с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией.

Необходима трудотерапия — обучение навыкам самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и  трудовых тренажерах. Эффективна психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная; рекомендуются аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.

Больной нуждается в лечении  в общей сложности не менее  трех-четырех месяцев. Этот срок при  тяжелых инсультах в зависимости  от состояния больного может быть увеличен до полугода и более. Больные  состоят на диспансерном учете. При  затянувшемся периоде восстановления функций больных переводят на инвалидность.

В результате перенесенного  инсульта могут возникать осложнения:

• снижение социального взаимодействия;
• сниженная способность функционировать или заботиться о себе;
• снижение продолжительности жизни;
• трудности в общении;
• контрактуры суставов;
• мышечная слабость;
• постоянная потеря когнитивных и других функций головного мозга (деменции);
• одного или нескольких частях тела;
• пролежни из-за отсутствия движения;
• заболевания мочевых и дыхательных путей.

Пациенты, у которых был первый инсульт или ТИА имеют высокий  риск повторного инсульта. Дополнительные меры профилактики необходимы для снижения этого риска.

Бросить курить. Основным фактором риска развития инсульта является курение. Пациенты также должны избегать воздействия вторичного табачного дыма.

Здоровая пища. Пациенты должны сделать изменения в рационе и соблюдать диету, насыщенную фруктами и овощами, с высоким содержанием калия и низким содержанием насыщенных жиров. Суточная норма соли должна составлять менее 2300 мг/сут. Среднего возраста и пожилых пациентов с высоким кровяным давлением следует ограничить потребление соли не более 1500 мг / день. Диета может быть особенно эффективной для снижения риска инсульта.

Упражнение. Упражнение способны уменьшить риск развития атеросклероза и уменьшить риск инсульта. Врачи рекомендуют по крайней мере, 30 минут упражнений 2-3 раза в неделю, если не во все дни недели.

Поддерживание здорового веса. Пациенты, которые страдают избыточным весом должны стараться сбросить вес с помощью здорового питания и регулярных физических упражнений.

Ограничение в употреблении алкоголя. Злоупотребление алкоголем и пьянство увеличивает риск как ишемического, так и геморрагического инсульта. Если вы пьете, ограничить алкоголь не более чем на один напиток в день для женщин и двух напитков в день для мужчин.

Антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты для профилактики инсульта. Назначают прием аспирина или другого препарата, чтобы помочь предотвратить кровяные сгустки, образующиеся в артериях и сердце. Эти лекарства называются антитромбоцитарными препаратами. Эти препараты делают тромбоциты менее клейким и, следовательно, менее вероятно, образуется сгусток крови. Лекарства обязательно должен назначать врач.

Экспертиза трудоспособности

Группа инвалидности определяется соответственно выраженности нарушений  функции и профессии. Больные  с параличом конечностей, афазией  нуждаются в уходе посторонних  лиц и признаются инвалидами I группы. При глубоком парезе, когда сохраняется  возможность к самообслуживанию, но утрачена трудоспособность, назначается II группа инвалидности. Больные II группы приспосабливаются к работе на дому: печатают, собирают детали, занимаются диспетчерской деятельностью на телефоне и т. п.

Литература

1. Боголепов Н. К. Клинические лекции по неврологии, 1971. 
2. Внутренние болезни. Под ред. Харрисона Т. Р., т. 10, 1997. 
3. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Чекнева Н. С. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы), М., 1997. 
4. В.В. Михеев, П.В. Мельничук Нервные болезни. — «Медицина», 1981