Острый пиелонефрит

Консервативное лечение  с острым пиелонефритом при наличии  окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на применение самых  мощных антибиотиков и химических антибактериальных  препаратов. И наоборот, своевременное  устранение препятствия оттоку мочи или самостоятельное отхождение мелкого камня в мочеточнике приводит к быстрому купированию атаки острого пиелонефрита. В связи с этим основной задачей лечения больных острым вторичным пиелонефритом является быстрое восстановление оттока мочи.

Прогноз. При вторичном остром пиелонефрите прогноз менее благоприятен, чем при первичном, так как у этих больных воспалительный процесс в почке гораздо чаще переходит в хроническую форму, либо осложняется гной но-деструктивным и изменениями в почке, требующими нефрэктомии. Успех лечения пиелонефрита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от своевременности восстановления оттока мочи из почки.

Острый  пиелонефрит беременных.

Ярким примером вторичного острого пиелонефрита является острый пиелонефрит беременных. Ввиду своей высокой частоты он выделен в особую форму заболевания. Острый пиелонефрит наблюдается, как правило, во второй половине беременности, в среднем в 2,5–5% случаев, когда давление в лоханке почки повышается в 2 раза. Факторами, предрасполагающими к возникновению пиелонефрита у беременных, являются следующие: 1) снижение тонуса верхних мочевых путей вследствие нейрогуморальных сдвигов, преимущественно гормонального характера (избыток эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов). Снижение тонуса верхних мочевых путей отмечается уже при сроке беременности в 8 нед; 2) механическое давление беременной матки на мочеточники, особенно правый; 3) наличие асимптоматической бактериурии у 5–10% беременных. Последнее обстоятельство имеет исключительно важное значение, так как острый пиелонефрит возникает в среднем у 30% беременных, имеющих асимптоматическую бактериурию. У беременных с асимптоматической бактериурией, даже несмотря на антибактериальное лечение, острый пиелонефрит возникает чаще, чем у беременных со стерильной мочой. Острый пиелонефрит беременных гораздо чаще отмечается справа, что можно связать с большим сдавлением правого мочеточника увеличенной маткой.

При поступлении больной  в клинику необходимо срочно произвести или хромоцистоскопию для выяснения характера оттока мочи из почек или ультразвуковое исследование почек. В тех случаях, когда у беременных с острым пиелонефритом пассаж мочи не нарушен, бывает достаточным уложить больную на здоровый бок с приподнятым ножным концом кровати и провести антибактериальное лечение для купирования атаки острого пиелонефрита. При отсутствии выделения индигокармина из устья мочеточника на стороне заболевания показано восстановление пассажа мочи с помощью установления мочеточникового катетера в лоханку почки до купирования атаки пиелонефрита (обычно на 2–3 сут). Антибактериальная терапия в сочетании с таким дренированием позволяет у большинства больных добиться значительного улучшения состояния и купирования атаки пиелонефрита. В тех редких случаях, когда консервативное лечение в эти сроки не приводит к ликвидации атаки острого пиелонефрита и поддер­живается его гнойно-деструктивная форма, следует предпринять оперативное вмешательство — дренирование почки путем нефро-или пиелостомии. Своевременная операция позволяет предупредить развитие тяжелого гнойного процесса в почке, и беременность заканчивается срочными нормальными родами при наличии нефропиелостомы. Нефропиелостомический дренаж следует сохранять после родов до восстановления тонуса мочевых путей (4–6 нед). В последние годы для дренирования почки у беременных с некупирующейся атакой пиелонефрита с успехом используют чрескожную пункционную нефростомию, выполняемую под ультразвуковым контролем. При частых атаках пиелонефрита для профилактики его гнойных форм вместо обычной катетеризации лоханки применяют самоудерживающийся катетер (стент), устанавливаемый в почку на длительное время (1 — –2 мес). Если при катетеризации мочеточника встречается непреодолимое препятствие, то необходимо выяснить его причину. Только в такой ситуации производится обзорная урография и по показаниям ретроградная уретеропиелография, выявляющие как правило, наличие камня в мочеточнике. При наличии камня, размеры которого позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение, а также при локализации его в нижней трети мочеточника и большом сроке беременности (III триместр) целесообразно восстановить отток мочи из почки чрескожной пункционной нефростомой. В остальных случаях показано экстренное оперативное лечение — уретеролитотомия.

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита беременных имеет свои особенности. В первом триместре беременности противопоказано назначение тетрациклинов в связи с их возможным тератогенным действием. Назначение аминогликозидов при беременности нежелательно в связи с их ототоксичностью. Для длительного лечения, кроме природных и полусинтетических пенициллинов применяют препараты нитрофуранового ряда (50— 100 мг в сут), а после 18–20 нед беременности — налидиксовую кислоту. Сульфаниламидные препараты могут вызывать у новорожденных желтуху. Поэтому за 10–14 сут до родов их нужно отменить.

Профилактикаострого пиелонефрита у беременных основывается на своевременном  выявлении и правильном лечении  предшествующего хронического пиелонефрита. Обязательному лечению подлежат беременные с асимптоматической бактериурией — первого субклинического признака пиелонефрита. Бактериологические исследования мочи у беременных рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц. При эчом в группу риска по возникновению острого пиелонефрита относят беременных с многоплодием, многоводием, беременных с крупным плодом и узким тазом. Профилактика пиелонефрита у них заключается в выявлении доклинических нарушений уродинамики с помощью ультразвукового исследования почек во II и III триместрах беременности, выявлении и лечении асимптоматической бактериурии.

Прогноз.При остром пиелонефрите беременных прогноз обычно благоприятный. Однако, если острый пиелонефрит во время беременности является результатом ранее перенесенного пиелонефрита, если не достигается полной ремиссии после родов или возникает острый пиелонефрит при повторной беременности, прогноз становится неблагоприятным вследствие развития хронического пиелонефрита и его последствий.

Апостематозный  пиелонефрит.

Заболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки.

В большинстве случаев  апостематозный пиелонефрит возникает  как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно  реже развивается при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит) вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с током крови из гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петлях клубочков и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы являются источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в коре почки, в том числе и непосредственно под капсулой (рис. 81), где видны множественные гнойнички желтоватого цвета размером 1–3 мм расположенные одиночно или группами.

Симптоматика и клиническое  течение.Для апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом зависит от степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая тактическая температура тела (до 39–40 °С) с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными и быстро развивающимися симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухость языка, адинамия). Озноб; обычно продолжается от 10–15 мин до 1 ч. У большинства больных он возникает несколько раз в сутки после приступа почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя некоторое время после озноба отмечается снижение температуры тела до нормальных и субнормальных цифр, обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области, с уменьшением количества мочи.

Такая последовательность симптомов  при апостематозном пиелонефрите обусловлена  периодическим проникновением гнойной мочи, содержащей большое количество микроорганизмов, их токсинов и продуктов воспалительного процесса, из лоханки в кровеносное русло путем лоханочно-почечных рефлюксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому ухудшению состояния больных. Апостематозный пиелонефрит при нарушенном оттоке мочи может возникнуть даже спусти 2–3 сут с мо­мента развития острого пиелонефрита.

При пальпации области пораженной почки всегда имеются болезненность  и защитное напряжение мышц спины  и передней брюшной стенки и очень часто отмечается «огненная» болезненность в костовертебральном углу. Нередко пальпируется увеличенная и резко болезненная почка. Количество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость лейкоцитов. Лейкоцитурия в начальном периоде заболевания может отсутствовать. Высокая степень бакте-риурии является наиболее ранним характерным симптомом. Позже появляется лейкоцитурия с активными лейкоцитами, однако чаще она незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов в 1 мл или до 15— 20 лейкоцитов в поле зрения при общем анализе мочи), так как при апостематозном пиелонефрите в основном поражается кора почки.

Диагноз. Главным образом диагноз основывается на перечисленных выше клинических и лабораторных признаках. Некоторые дополнительные сведения дают рентгенологические, радиологические и ультразвуковые методы исследования.

Обзорная рентгенография часто  выявляет отсутствие контура поясничной мышцы на стороне заболевания, увеличенные  размеры почки, сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах видны нечеткость контуров чашечек и лоханки, увеличенные размеры почки, ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании, снижение функциональной способности пораженной почки. При вторичном апостематозном пиелонефрите рентгенологическая картина отражает, кроме того, особенности первичного заболевания (например, уретерогидронефроз при камне в мочеточнике и т.п.).

Хромоцистоскопияпримерно у половины больных первичным апостематозным пиелонефритом позволяет установить замедление или отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника пораженной почки, что связано со снижением функции пораженной почки. У больных с вторичным апостематозным пиелонефритом выделение индигокармина всегда нарушено. При статической нефросцинтиграфии отмечается увеличение пораженной почки в размерах, диффузно-неравномерное накопление изотопа в ее коре. Ультразвуковое исследование, кроме увеличения размеров почки, выявляет расширение чашечно-лоханочной системы при вторичном (обструктивном) характере апостематозного пиелонефрита. Дифференциальная диагностика. При апостематозном пиелонефрите дифференциальная диагностика принципиально не отличается от таковой при первичном и вторичном остром пиелонефрите и проводится с теми же заболеваниями. Высокая температура тела (до 39–40 °С) с потрясающим ознобом и проливным потом, выраженные симптомы интоксикации, «огненная» болезненность в костовертебральном углу на стороне поражения, значительная лейкоцитурия с большим числом активных лейкоцитов, массивная бактериурия, протеинурия, снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскурсии отличают апостематозный пиелонефрит от других острых воспалительных заболеваний.

Лечение. При выявлении апостематозного пиелонефрита требуется срочное оперативное вмешательство.

Прогноз. При апостематозном пиелонефрите прогноз всегда серьезен из-за высокой летальности, связанной с уросепсисом, достигающей 5–10%, и последующего развития хронического пиелонефрита, нередко заканчивающегося ее сморщиванием и возникновением нефрогенной артериальной гипертензии.