Патология пищеварения

Цирроз печени – заболевание неспецифическое; оно является конечной стадией заболеваний, приводящих к хроническому повреждению клеток печени. Цирроз печени – состояние нереверсивное, при нем наблюдается нарушение архитектуры печени в виде фиброза и узловой регенерации. Количество соединительной ткани резко возрастает и клетки печени не формируют ацинусы и дольки, а регенерируют в виде узелков, не имеющих правильной структуры дольки.

Классификация. Цирроз печени классифицируется по морфологическому и этилогическому принципу. По морфологическим признакам цирроз классифицируется на:

— мелкоузловой – узлы до 3 мм в диаметре;

— крупноузловой – узлы более 3 мм в диаметре.

Наиболее часто причиной мелкоузлового цирроза является алкоголизм. При крупноузловом циррозе, независимо от причины, наблюдается повышение риска развития рака печени.

По этиологическому принципу циррозы делятся на:

— вирусный (вирусный гепатит В и С);

— алкогольный;

— при гемохроматозе;

— аутоиммунный (“люпоидный” гепатит и первичный билиарный цирроз);

— в результате обструкции желчевыводящих путей;

— при болезни Вильсона.

Если выяснить причину невозможно, говорят о “криптогенном” циррозе, однако по мере развития науки все меньше случаев попадают в данную группу.

Морфологические признаки цирроза:

— нарушение долькового строения печени;

— дистрофия гепатоцитов (гидропическая, баллонная, жировая);

— некроз гепатоцитов;

— наличие узлов регенератов – ложных долек (усиление регенерации, наличие митозов и амитозов гепатоцитов);

— диффузный фиброз (разрастание соединительной ткани).

Различают три морфогенетических типа цирроза:

— постнекротический;

— портальный;

— смешанный.

Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. Участки некроза замещены плотной рубцовой тканью. Патогномоничным морфологическим признаком для этого цирроза является сближение портальных триад и центральных вен. Ложные дольки состоят из новообразованной печеночной ткани и содержат множество многоядерных печеночных клеток. Для гепатоцитов характерны белковые дистрофии, липиды в них обычно не выявляются. Отмечается холестаз, пролиферация холангиол. Макроскопически печень уменьшена в размерах, плотная, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздами. Это крупноузловой цирроз. Для него характерны ранняя гепатаргия (печеночная недостаточность) и поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз характеризуется однородностью микроскопической картины – тонкопетлистой соединительнотканной сетью и малой величиной ложных долек. При этом циррозе микроскопически чаще всего выявляются признаки хронического воспаления и жировая дистрофия гепатоцитов. Макроскопически печень маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая. Это мелкоузловой цирроз. Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет), чаще всего при хроническом алкоголизме. Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз. Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотная, на разрезе серо-зеленая, поверхность ее гладкая либо мелкозернистая. При вторичном билиарном циррозе, обусловленном обструкцией желчных путей камнем, опухолью, или инфекцией желчных путей и развитием халангита (холангитический цирроз), печень увеличена, плотная, зеленого цвета, на разрезе с расширенными, переполненными желчью протоками.

Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза.

Внепеченочные признаки цирроза печени:

— желтуха;

— геморрагический синдром;

— склероз воротной вены (как результат портальной гипертензии расширение и истончение порто-кавальных анастомозов);

— асцит;

— спленомегалия.

При развитии гепаторенального синдрома выявляется иммунокомплексный гломерулонефрит и известковые метастазы. В головном мозге дистрофические изменения нейронов.

Осложнения. Наиболее важными являются печеночная недостаточность, портальная гипертензия и печеночноклеточный рак.

В результате печеночной недостаточности наблюдается снижение синтеза альбуминов, факторов свертывания крови и других белков крови. Нарушается разрушение эндогенных продуктов, таких как гормоны, азотсодержащих веществ и т.д. Развивается энцефалопатия в результате нарушения детоксикации азотсодержащих веществ, синтезируемых бактериями в просвете кишечника; которые действуют как медиаторы (“ложные нейротрансмиттеры”) в ЦНС. Часто развивается почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).

В результате нарушения разрушения стероидных гормонов развивается вторичный альдостеронизм, который проявляется задержкой жидкости и ионов натрия, а у мужчин исчезают вторичные половые признаки, развивается гинекомастия в результате гиперэстрогенемии. Также в результате гиперэстрогенемии развиваются “сосудистые звездочки” на коже.

Цирроз печени является наиболее распространенной причиной портальной гипертензии. При циррозе портальная гипертензия (>7 мм рт.ст.) возникает в результате комбинации следующих факторов: повышенного кровотока в портальной вене, повышенного сопротивления в сосудах печени, артерио-венозного внутрипеченочного шунтирования. В результате портальной гипертензии развивается варикозное расширение вен пищевода и геморроидальных вен, а также развивается асцит. Варикозное расширение вен пищевода является наиболее опасным осложнением, т.к. тонкие вены пищевода легко разрываются, в результате чего развивается порой фатальное кровотечение. Также характерно расширение вен на передней брюшной стенке в виде “головы медузы Горгоны”. Еще одним грозным осложнением портальной гипертензии является тромбоз портальной вены.

Цирроз печени является предопухолевым состоянием; при нем повышается риск развития печеночноклеточного рака. Опухоль часто является мультифокальной.

Для проверки степени усвоения Вами материала по теме "Болезни органов пищеварения" просьба ответить на поставленные вопросы в нижеприведенных тестовых заданиях.

Эталоны ответов на вопросы этих заданий можно найти в конце книги.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 316

Выберите один правильный ответ. Мужчина 38 лет страдает язвенной болезнью желудка. Внезапно почувствовал себя плохо: резкая боль в животе, падение АД, пульс нитевидный, холодный липкий пот, рвота "кофейной гущей", через некоторое время мелена. Какое осложнение язвенной болезни развилось в данном случае:

1. перфорация язвы;

2. абсцесс печени;

3. кровотечение из язвы;

4. малигнизация язвы;

5. рубцовая деформация стенки желудка.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 317

Выберите один правильный ответ. Мужчина 38 лет страдает язвенной болезнью желудка. Внезапно почувствовал себя плохо: резкая боль в животе, холодный липкий пот, вынужденное положение (на боку с поджатыми к животу коленями), резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Какое осложнение язвенной болезни развилось в данном случае:

1. перфорация язвы;

2. пенетрация язвы;

3. кровотечение из язвы;

4. малигнизация язвы;

5. рубцовая деформация стенки желудка.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 318

Выберите один правильный ответ. Мужчина 38 лет страдал язвенной болезнью желудка. Оперирован ургентно. Через 7 дней после операции умер при нарастающих явлениях интоксикации. На аутопсии: листки брюшины полнокровные, тусклые, покрыты массивными желтовато-зеленоватыми пленчатыми наложениями, местами спаяны между, в брюшной полости около 500 мл густой желтовато-зеленоватой жидкости. Какой патологический процесс обнаружен:

1. спаечная болезнь;

2. межпетельный абсцесс;

3. механическая кишечная непроходимость;

4. фибринозно-гнойный перитонит;

5. фибринозно-геморрагический перитонит.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 319

Выберите один правильный ответ. Мужчина 38 лет страдает язвенной болезнью желудка. Почувствовал себя плохо: резкая боль в животе, падение АД, пульс нитевидный, холодный липкий пот, рвота "кофейной гущей", через некоторое время мелена. Какое осложнение язвенной болезни развилось у больного ?:

1. общее хроническое малокровие;

2. общее острое малокровие;

3. болевой (нейрогенный) шок;

4. интоксикация;

5. отек головного мозга.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 320

Выберите один правильный ответ. Мужчина 38 лет страдал язвенной болезнью желудка. Оперирован ургентно. Через 7 дней после операции умер. На аутопсии: листки брюшины полнокровные, тусклые, покрыты массивными желтовато-зеленоватыми пленчатыми наложениями, местами спаяны между собой, в брюшной полости около 500 мл густой желтовато-зеленоватой жидкости. Наиболее вероятная причина смерти при таком осложнении язвенной болезни:

1. общее хроническое малокровие;

2. общее острое малокровие;

3. болевой (нейрогенный) шок;

4. интоксикация;

5. легочно-сердечная недостаточность.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 321

Выберите один правильный ответ. Женщина 37 лет. Беспокоит боль в правой подвздошной области, тошнота, рвота. Во время операции удален червеобразный отросток, который резко утолщен, грязно-бурого цвета, покрыт массивными пленчатыми желтовато-зеленоватыми наложениями. Ваш диагноз:

1. острый простой аппендицит;

2. острый поверхностный аппендицит;

3. острый флегмонозный аппендицит;

4. острый флегмонозно-язвенный аппендицит;

5. острый апостематозный аппендицит.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 322

Выберите один правильный ответ. Женщина 37 лет. Беспокоила боль в правой подвздошной области, тошнота, рвота. Оперирована по поводу острого флегмонозно-язвеннго аппендицита. Через 3 суток появилась гектическая температура, боль в области правого подреберья, выраженная иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек, в крови обнаружено повышение уровней прямого и непрямого билирубина. Какое осложнение острого деструктивного аппендицита развилось в данном случае:

1. абсцессы малого таза;

2. абсцессы поддиафрагмального пространства;

3. пилефлебитические абсцессы;

4. разлитой фибринозно-гнойный перитонит;

5. вирусный гепатит.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 323

Выберите один правильный ответ. Мужчина 70 лет почувствовал умеренную боль в правой подвздошной области. Беспкоит тошнота, рвота, жидкий стул. К врачу обратился на 7-е сутки. Симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области положительные. Оперирован. Червеобразный отросток утолщен, стенка его грязно-серого цвета, бесструктурная, со зловонным запахом, из просвета выделяется гной. Микроскопически обширные очаги некроза с колониями микробов, кровоизлияния, тромбы в сосудах, слизистая оболочка практически на всем протяжении десквамирована. Ваш диагноз:

1. острый простой аппендицит;

2. острый поверхностный аппендицит;

3. острый флегмонозный аппендицит;

4. острый флегмонозно-язвенный аппендицит;

5. острый гангренозный аппендицит.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 324

Выберите один правильный ответ. Мужчина 40 лет длительное время страдает язвенной болезнью желудка. При эндоскопическом исследовании диагностирован Helicobacter-ассоциированный хронический гастрит. К какому из нижеперечисленных типов относится такой гастрит:

1. типа А;

2. типа В;

3. типа С;

4. эозинофильный;

5. гранулематозный.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 325

Выберите один правильный ответ. Мужчина 40 лет длительное время страдает язвенной болезнью желудка. При эндоскопическом исследовании диагностирован Helicobacter-ассоциированный хронический гастрит. Helicobacter pylory в тканях характеризуется:

1. спиралевидной формой;

2. выработкой муциназы, способствующей повреждению слизистой оболочки желудочным соком;

3. неспособностью индуцировать иммунный ответ организма;

4. внутриклеточным паразитированием;

5. устойчивостью к действию оксидорадикалов, вырабатываемых лейкоцитами.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 326

Выберите один правильный ответ. Мужчина 40 лет длительное время страдает язвенной болезнью желудка. При эндоскопическом исследовании со взятием биопсии диагностирован хронический гастрит типа С. Такой гастрит представляет собой:

1. аутоиммунный;

2. бактериальный;

3. химический;

4. эозинофильный;

5. гранулематозный.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 327

Выберите один правильный ответ. Мужчина 40 лет длительное время страдает язвенной болезнью желудка. При эндоскопическом исследовании со взятием биопсии диагностирован хронический гастрит типа С. Причиной развития такого гастрита является повреждение слизистой оболочки желудка в результате воздействия:

1. алкоголя;

2. лекарственных препаратов;

3. желчных кислот;

4. панкреатического сока;

5. острой пищи.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 328

Выберите один правильный ответ. Мужчина 40 лет длительное время страдает язвенной болезнью желудка. При эндоскопическом исследовании со взятием биопсии диагностирован хронический гастрит типа А. Такой гастрит представляет собой:

1. аутоиммунный;

2. бактериальный;

3. химический;

4. эозинофильный;

5. гранулематозный.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 329

Выберите один правильный ответ. Мужчина 60 лет умер в результате внутреннего кровотечения. На аутопсии: нижняя треть пищевода резко синюшная, вены варикозно извиты, расширены. Печень маленькая, плотная, мелкобугристая; микроскопически дольковое строение печени нарушено; гидропическая, баллонная, жировая дистрофия и некроз гепатоцитов; наличие мелких однородных узлов регенератов ("ложных долек"); диффузный мелкопетлистый фиброз (разрастание соединительной ткани). Ваш диагноз:

1. мелкоузловой (портальный) цирроз печени;

2. крупноузловой (постнекротический) цирроз печени;

3. билиарный цирроз печени;

4. смешанный цирроз печени;

5. хронический активный гепатит.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 330

Выберите один правильный ответ. Мужчина 60 лет умер в результате общего острого малокровия. При жизни страдал мелкоузловым (портальным) циррозом печени. Какое наиболее вероятное осложнение цирроза печенипослужило причиной смерти:

1. кровотечение из острых язв желудка;

2. кровотечение из острых язв пищевода;

3. кровотечение из варикозно расширенных вен нижней трети пищевода;

4. синдром Маллори-Вейса;

5. носовое кровотечение.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №331

Выберите один правильный ответ. У мужчины 60 лет развилось кровотечение из пищеварительного тракта, которое послужило причиной смерти. На аутопсии: нижняя треть пищевода резко синюшная, вены варикозно извиты, расширены. Печень маленькая, плотная, мелкобугристая. Причиной кровотечения явилась: